袁俊華，王志超，高 潔，趙玉敏

顱腦損傷致顳骨骨折在臨床中常見(jiàn)，其中縱型骨折在顳骨骨折中發(fā)病率最高，而顳骨縱型骨折容易導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈損傷。在臨床上早期多偏重于顱腦損傷并發(fā)癥或危及生命的合并傷，而對(duì)于聽(tīng)骨鏈面神經(jīng)管及內(nèi)耳迷路損傷重視不夠或遺漏，甚至貽誤最佳治療時(shí)期。因此，在患者進(jìn)行顱腦CT檢查時(shí)如何有效地為臨床提供有關(guān)聽(tīng)小骨、面神經(jīng)管及內(nèi)耳迷路損傷的信息至關(guān)重要?；仡櫺苑治鲴v馬店市第一人民醫(yī)院17例顳骨骨折伴聽(tīng)小骨脫位影像學(xué)資料，探討多層螺旋CT三維及多平面重建診斷顳骨骨折伴聽(tīng)小骨脫位的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該組17例。其中男12例，女5例；年齡15～58歲；均有明確腦外傷史。11例臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)聽(tīng)力下降，聽(tīng)力測(cè)驗(yàn)提示為傳導(dǎo)性耳聾，3例聽(tīng)力正常，3例外傷后昏迷。所有患者既往均無(wú)中耳疾病史。

1．2 CT掃描方法 采用飛利浦128層螺旋CT機(jī)行顳骨HRCT掃描，所有掃描層厚0.75 mm，重建間隔0.75 mm，重建矩陣為1024×1024，F(xiàn)OV 50窗寬2000～4000 hu，窗位 700～800 hu，濾波參數(shù)為 ERI。

1．3 圖像后處理技術(shù) 患者均采用VR MPR軸位等多種重建技術(shù)，從不同角度觀察骨折類型 損傷結(jié)構(gòu)，分析錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)形態(tài)，對(duì)于聽(tīng)小骨移位者評(píng)價(jià)其移位方向。

2 結(jié)果

2.1 CT顯示顳骨骨折伴聽(tīng)小骨脫位 17例顳骨骨折伴聽(tīng)小骨脫位中縱型骨折13例，橫型骨折3例，混合型骨折1例。17例聽(tīng)小骨脫位患者中，單純錘砧關(guān)節(jié)脫位9例，表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬；單純砧鐙關(guān)節(jié)脫位4例，表現(xiàn)為砧鐙關(guān)節(jié)間隙增寬及砧骨長(zhǎng)腳移位 旋轉(zhuǎn)；錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙父節(jié)均脫位（包括1例砧骨骨折）4例，除表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)間隙增寬外，還有不同程度的砧骨移位。具體分布情況見(jiàn)表1。

表1 患者顳骨骨折伴聽(tīng)小骨脫位部位分布

2.2 治療及回訪情況 1例顳骨混合型骨折合并錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙父節(jié)均脫位在治療過(guò)程中死亡；3例縱型骨折合并單純性錘砧關(guān)節(jié)分離且聽(tīng)力正常者未特殊處理；其余13例患者均實(shí)施了聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。6個(gè)月及12個(gè)月回訪，12例聽(tīng)骨鏈重建術(shù)后聽(tīng)力完全或部分恢復(fù)，1例無(wú)效；3例單純性錘砧關(guān)節(jié)分離且聽(tīng)力正常者恢復(fù)良好。

3 討論

顳骨位于顱中窩與顱后窩交界處，其體積小、形狀極不規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在所有顱骨中解剖結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜，由于其特殊的解剖特點(diǎn)，以往是檢查的盲區(qū)，目前顳骨的影像學(xué)檢查以CT為首選［1-3］；顳骨骨折在頭部外傷中比較常見(jiàn)，往往與腦外傷并存。

Mchagh提出的根據(jù)骨折線與顳骨長(zhǎng)軸的關(guān)系，分為三種類型：（1）縱形骨折，約占顳骨骨折的80%；（2）橫行骨折，約占顳骨骨折的 20%；（3）混合型骨折［4］。縱行骨折是骨折線起自顳骨鱗部后方向前內(nèi)走行，止于中顱窩或半月神經(jīng)節(jié)，大致走行平行于顳骨長(zhǎng)軸，因其損傷鼓膜及外耳道，骨折線多累及鼓室壁，會(huì)有聽(tīng)骨鏈損傷。橫型是骨折線垂直于顳骨長(zhǎng)軸，或穿過(guò)鼓室，累及迷路、前庭、半規(guī)管等，聽(tīng)骨鏈損傷少見(jiàn)。HRCT橫斷面對(duì)判定顳骨橫行及縱形骨折至關(guān)重要，冠狀位觀察解剖細(xì)節(jié)及鼓室蓋?；旌闲凸钦弁瑫r(shí)具有縱行及橫行骨折的相關(guān)臨床特點(diǎn)，一般臨床癥狀特別重，伴有嚴(yán)重顱腦損傷。該研究組發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道一致，縱形骨折約占顳骨骨折的76.47%，橫形骨折約占顳骨骨折的17.65%，混合型骨折約占顳骨骨折的5.88%。

正常聽(tīng)小骨HRCT可清晰顯示，上鼓室呈近似直角三角形的含氣影，錘骨頭和砧骨體位于其中央部呈“冰淇淋筒樣”，前方圓形骨性密度為錘骨頭，后方倒三角形骨結(jié)構(gòu)為砧骨體及短突，中間低密度影為錘砧關(guān)節(jié)；判斷錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)脫位通常采用目測(cè)或兩側(cè)對(duì)照的方法，正常錘砧關(guān)節(jié)隱約可見(jiàn)，若清晰可見(jiàn)即為錘砧關(guān)節(jié)分離［5］，表現(xiàn)在軸位顯示最佳，見(jiàn)圖1。由于掃描時(shí)難以做到兩側(cè)完全對(duì)稱及掃描平面完全平行于掃描基準(zhǔn)線，所以常規(guī)橫斷面圖像很難做到兩側(cè)對(duì)稱結(jié)構(gòu)同時(shí)顯示在同一幅圖像上，而128層CT螺旋掃描后通過(guò)多平面重組技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題。軸位HRCT對(duì)砧骨的豆?fàn)钔?、鐙骨上結(jié)構(gòu)及砧鐙關(guān)節(jié)均可顯示，在冠狀面上砧骨長(zhǎng)突及其與豆?fàn)钔婚g直角關(guān)系可清晰顯示（圖2），由于砧鐙關(guān)節(jié)呈后內(nèi)方傾斜，因此標(biāo)準(zhǔn)的冠狀面較難顯示，需用多平面重組圖像的重組斜矢狀面觀察，而聽(tīng)小骨脫位或骨折可以借助三維重建，為臨床醫(yī)師提供更加直觀、空間結(jié)構(gòu)更加具體的影像學(xué)質(zhì)料（圖3）。

17例聽(tīng)小骨脫位病例中，單純錘砧關(guān)節(jié)脫位9例，表現(xiàn)為橫斷面上錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬，部分可顯示錘骨頭不同程度地向前外移位；斜矢狀位表現(xiàn)為錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬伴錘骨頭前上移位，放大可以測(cè)量增寬的關(guān)節(jié)間距離。單純砧鐙關(guān)節(jié)脫位4例，橫斷面上砧鐙關(guān)節(jié)間隙增寬，砧骨長(zhǎng)腳豆?fàn)钔灰莆?；冠狀位表現(xiàn)為豆?fàn)钔幌蚯巴饣蚯跋乱莆唬匆?jiàn)向后移位者；斜冠狀面上砧鐙關(guān)節(jié)間隙增寬，砧骨長(zhǎng)腳豆?fàn)钔幌蛲庖莆?，砧骨長(zhǎng)腳與鐙骨之間近似直角形態(tài)被破壞。錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)同時(shí)脫位4例，1例合并有砧骨骨折（圖4），除了表現(xiàn)為兩關(guān)節(jié)間隙增寬外，還可見(jiàn)錘骨及砧骨不同程度移位和旋轉(zhuǎn)，一般只有通過(guò)雙側(cè)對(duì)比才能發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)方向角度。

圖1 軸位圖像，可以顯示顳骨成縱行骨折線，錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬，提示錘砧關(guān)節(jié)脫位

圖2 為斜矢狀位，砧骨扭轉(zhuǎn)

圖3 斜冠狀位錘砧關(guān)節(jié)分離

圖4 三維重建圖像，能夠清晰顯示錘砧關(guān)節(jié)間隙增寬，砧骨骨折并旋轉(zhuǎn)移位

綜上所述，128層CT不僅可以明確顳骨骨折類型及骨折累及部位，而且可以明確聽(tīng)小骨是否脫位及脫位后聽(tīng)小骨旋轉(zhuǎn)情況，是顳骨骨折合并聽(tīng)小骨脫位的最佳影像檢查方法。

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