李克軍，鄒方亮，董建華

胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷，不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要手術(shù)治療。目前臨床多采用后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，重建脊柱的穩(wěn)定性，傳統(tǒng)后正中后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)脊柱椎旁肌廣泛地剝離和牽拉，使椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配，創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢［1］。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛［2］，但由于空心椎弓根螺釘高昂的費(fèi)用限制了經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定在基層醫(yī)院的發(fā)展，筆者所在醫(yī)院采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)普通U形椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以骨科2013年1月—2015年1月住院手術(shù)的60例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為小切口微創(chuàng)組（小切口微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療）和傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療）。微創(chuàng)組30例，男17例，女13例；年齡26～60 歲，平均（40±2）歲；椎體骨折部位 T114 例、T1210例、L111例、L25例；受傷原因：高處墜落傷15例，車(chē)禍傷10例，摔傷5例；骨折按Denis分型：A型4例，B型20例，C型6例。傳統(tǒng)組30例，男16例，女 14 例；年齡 28～62 歲，平均（41±1）歲；椎體骨折部位 T112例、T1212例、L110例、L26例；受傷原因：高處墜落傷14例，車(chē)禍傷9例，摔傷7例；骨折按Denis分型：A型5例，B型18例，C型7例。兩組年齡、性別、受傷原因、骨折部位對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史，術(shù)前經(jīng)X線片、CT檢查確診；（2）均為新鮮閉合骨折，傷后小于2周；（3）單一椎體骨折；（4）無(wú)下肢神經(jīng)癥狀；（5）CT檢查示骨折部位椎管侵占率＜50%，且椎體后方骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)移位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸腰椎手術(shù)史患者；（2）嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折；（3）骨折時(shí)間＞2周；（4）診斷不明確。

1.2 手術(shù)方法 （1）小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定組?；颊呷楹笕「┡P位，胸部和雙髂部用軟墊墊高，使腹部懸空，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，C型臂X線機(jī)定位傷椎和相鄰上下正常椎體的椎弓根體表投影，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，貼護(hù)皮膚。以投影中心點(diǎn)為中心取2 cm皮膚切口，切開(kāi)皮膚、皮下和腰背筋膜，自多裂肌和最長(zhǎng)肌之間隙用食指指腹鈍性分離，安放自制的弧形拉鉤，顯露關(guān)節(jié)突和橫突的根部，胸10、胸11置釘點(diǎn)位于橫突上嵴的小結(jié)節(jié)處，胸12置釘點(diǎn)位于鞍區(qū)，腰椎置釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣切線和橫突中軸線的交點(diǎn)，于傷椎相鄰的上下椎置入4枚U型椎弓根螺釘，預(yù)彎并安放縱棒，縱向撐開(kāi)，透視位置滿意，擰緊固定螺母，沖洗后關(guān)閉切口。（2）傳統(tǒng)組。行以傷椎為中心的后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下，骨膜下剝離椎旁肌，顯露傷椎與上下椎體的椎板、橫突和關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，撐開(kāi)復(fù)位，固定牢固，安放橫連，放置乳膠管引流2條，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24～48 h。術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)病情拔除引流管，術(shù)后麻醉消失，患者清醒開(kāi)始肢體功能鍛煉，常規(guī)行X線檢查，評(píng)估骨折復(fù)位情況和螺釘位置。兩組患者術(shù)后3 d帶支具下地活動(dòng)，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，但避免前屈和后伸活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)支具外固定2.5個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，出血量。分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪正側(cè)位X線片，記錄傷椎后凸角（Cobb角），傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/［（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）/2］×100%，采用視覺(jué)模擬疼痛系統(tǒng)評(píng)分（VAS）評(píng)估不同時(shí)間（術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、末次隨訪）的疼痛情況。術(shù)后隨訪患者1年以上，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年來(lái)門(mén)診或病房復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、Cobb角、傷椎前緣的高度比值、VAS疼痛評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 與傳統(tǒng)組比較，微創(chuàng)組手術(shù)切口長(zhǎng)度縮短，出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較（x±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)后不同時(shí)間微創(chuàng)組的VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 兩組不同時(shí)間傷椎前緣高度比值與Cobb角變化的比較 兩組的術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后即刻傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術(shù)前相比均得到明顯矯正，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術(shù)后即刻相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Cobb角的恢復(fù)和手術(shù)方式無(wú)關(guān)。見(jiàn)表3。

2.4 典型病例 患者男性，32歲，L1椎體壓縮性骨折，采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療，影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表3 兩組不同時(shí)間傷椎前緣高度比值、Cobb角變化情況比較（x±s）

圖1 男，L 1椎體壓縮性骨折小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療影像學(xué)資料

3 討論

胸腰椎骨折一般指T11～L2節(jié)段的骨折，由于此節(jié)段是胸椎后凸和腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是脊柱骨折的好發(fā)部位。對(duì)不穩(wěn)定的胸腰段骨折需要手術(shù)治療，以重建脊柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘可以為胸腰椎骨折提供有效的即刻穩(wěn)定，后正中入路手術(shù)是后路治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式，但后正中開(kāi)放手術(shù)兩側(cè)椎旁肌剝離，創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后椎旁肌和周?chē)：壅尺B，破壞了其正常生理功能，易引起頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到人們的重視。Wiltse最先提出了最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙入路，胸腰段位置相對(duì)表淺，椎旁肌不發(fā)達(dá)，所以最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙容易進(jìn)入。多裂肌始于上位椎體的棘突，斜行向下止于下位椎體的橫突，起到穩(wěn)定脊柱的作用，由腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支對(duì)其進(jìn)行支配。經(jīng)肌間隙入路不會(huì)破壞多裂肌的神經(jīng)支配，因而避免了術(shù)后肌肉的失神經(jīng)性退變。小切口微創(chuàng)經(jīng)肌間分離，避免了椎旁肌的剝離損傷，取得了良好的臨床療效［3-5］，沿肌間隙深層直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，迅速找到椎弓根釘?shù)闹萌朦c(diǎn)，出血少，創(chuàng)傷小，同時(shí)減少了對(duì)椎旁肌的牽拉造成的肌肉組織的壞死變性，保持了后結(jié)構(gòu)復(fù)合體的完整性，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性，有利于術(shù)后的康復(fù)［6］。

小切口微創(chuàng)組手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)后出血少，術(shù)后疼痛較前緩解明顯；（2）術(shù)中采用自制的弧形拉鉤，兩個(gè)半弧形拉鉤對(duì)在一起，形成了一個(gè)圓形的通道，類(lèi)似一個(gè)自動(dòng)拉鉤，但又比自動(dòng)拉鉤靈活，可以隨時(shí)移動(dòng)，減少了肌肉等軟組織持續(xù)壓迫；（3）由于切口小，而且經(jīng)過(guò)自身存在的生理間隙容易愈合，減少了積血、感染、脂肪液化等并發(fā)癥［7］；（4）經(jīng)皮空心椎弓根螺釘 4 枚總費(fèi)用在2.5萬(wàn)元左右，而筆者采用普通的U形椎弓根螺釘4枚總費(fèi)用為RMB7000元，通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)方式，達(dá)到了理想的手術(shù)效果，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前仔細(xì)觀察椎弓根是否有變異，是否有細(xì)小畸形的椎弓根，術(shù)前俯臥擺放體位時(shí)胸前和雙髂部墊軟墊，有利于骨折椎體復(fù)位；（2）俯臥位時(shí)身體一定要擺正，正位透視棘突與兩側(cè)椎弓根等距，終板平行，側(cè)位像椎體終板上下緣平行，椎弓根影重疊；（3）準(zhǔn)確定位肌間隙。切開(kāi)皮膚皮下后，切開(kāi)腰背筋膜時(shí)，不能切得太深，如果誤切了深層的肌肉，會(huì)引起肌肉出血，影響了尋找肌間隙。切開(kāi)筋膜后，應(yīng)先用食指指腹鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突根部，安放自制的弧形直角拉鉤，用電刀止血?jiǎng)冸x顯露置釘位置，透視下植入U(xiǎn)形椎弓根螺釘；（4）適當(dāng)預(yù)彎縱棒，利用縱棒的弧度幫助骨折椎體復(fù)位，放置縱棒時(shí)應(yīng)自頭端向尾端放置，因?yàn)轭^端螺釘切口位置相對(duì)較淺，容易顯露，上螺帽時(shí)要先固定尾端螺帽，向頭端撐開(kāi)固定；（5）保持良好的光源，術(shù)者最好帶頭燈，確保手術(shù)視野清晰；（6）小切口微創(chuàng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)難度在于椎弓根螺釘?shù)闹萌?，由于切口小，視野小，術(shù)者必須要有豐富的胸腰椎后路開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，心中有一個(gè)立體的椎弓根置釘圖像，準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘。穿刺針在置釘點(diǎn)進(jìn)入，正位透視影像上針尖應(yīng)在椎弓根外緣上下徑的中點(diǎn)處，當(dāng)椎弓根釘尾端到達(dá)關(guān)節(jié)突時(shí)，側(cè)位像釘尖應(yīng)接近椎體的前1/4到1/3，而正位像上，釘尖應(yīng)位于棘突與椎弓根之間，靠近棘突；（7）對(duì)于肥胖患者建議不要使用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。

筆者認(rèn)為，小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定對(duì)不需要減壓的胸腰段骨折手術(shù)臨床療效與傳統(tǒng)組相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，缺點(diǎn)是不如傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)放復(fù)位方便，不能安放橫連，但具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，患者恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，是一種可行而且合理、微創(chuàng)的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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