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        小切口椎弓根螺釘內(nèi)固定微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的療效觀察

        2017-05-21 01:56:06李克軍鄒方亮董建華
        實(shí)用醫(yī)藥雜志 2017年12期
        關(guān)鍵詞:前緣椎弓螺釘

        李克軍,鄒方亮,董建華

        胸腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷,不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要手術(shù)治療。目前臨床多采用后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),重建脊柱的穩(wěn)定性,傳統(tǒng)后正中后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),對(duì)脊柱椎旁肌廣泛地剝離和牽拉,使椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配,創(chuàng)傷大、出血多,術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和成熟,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用愈發(fā)廣泛[2],但由于空心椎弓根螺釘高昂的費(fèi)用限制了經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定在基層醫(yī)院的發(fā)展,筆者所在醫(yī)院采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)普通U形椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折,取得了良好的療效。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以骨科2013年1月—2015年1月住院手術(shù)的60例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式分為小切口微創(chuàng)組(小切口微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療)和傳統(tǒng)組(傳統(tǒng)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療)。微創(chuàng)組30例,男17例,女13例;年齡26~60 歲,平均(40±2)歲;椎體骨折部位 T114 例、T1210例、L111例、L25例;受傷原因:高處墜落傷15例,車(chē)禍傷10例,摔傷5例;骨折按Denis分型:A型4例,B型20例,C型6例。傳統(tǒng)組30例,男16例,女 14 例;年齡 28~62 歲,平均(41±1)歲;椎體骨折部位 T112例、T1212例、L110例、L26例;受傷原因:高處墜落傷14例,車(chē)禍傷9例,摔傷7例;骨折按Denis分型:A型5例,B型18例,C型7例。兩組年齡、性別、受傷原因、骨折部位對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的外傷史,術(shù)前經(jīng)X線片、CT檢查確診;(2)均為新鮮閉合骨折,傷后小于2周;(3)單一椎體骨折;(4)無(wú)下肢神經(jīng)癥狀;(5)CT檢查示骨折部位椎管侵占率<50%,且椎體后方骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)移位。

        排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有胸腰椎手術(shù)史患者;(2)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折;(3)骨折時(shí)間>2周;(4)診斷不明確。

        1.2 手術(shù)方法 (1)小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定組?;颊呷楹笕「┡P位,胸部和雙髂部用軟墊墊高,使腹部懸空,髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲,C型臂X線機(jī)定位傷椎和相鄰上下正常椎體的椎弓根體表投影,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單,貼護(hù)皮膚。以投影中心點(diǎn)為中心取2 cm皮膚切口,切開(kāi)皮膚、皮下和腰背筋膜,自多裂肌和最長(zhǎng)肌之間隙用食指指腹鈍性分離,安放自制的弧形拉鉤,顯露關(guān)節(jié)突和橫突的根部,胸10、胸11置釘點(diǎn)位于橫突上嵴的小結(jié)節(jié)處,胸12置釘點(diǎn)位于鞍區(qū),腰椎置釘點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣切線和橫突中軸線的交點(diǎn),于傷椎相鄰的上下椎置入4枚U型椎弓根螺釘,預(yù)彎并安放縱棒,縱向撐開(kāi),透視位置滿意,擰緊固定螺母,沖洗后關(guān)閉切口。(2)傳統(tǒng)組。行以傷椎為中心的后正中切口,切開(kāi)皮膚、皮下,骨膜下剝離椎旁肌,顯露傷椎與上下椎體的椎板、橫突和關(guān)節(jié)突,置入椎弓根螺釘,撐開(kāi)復(fù)位,固定牢固,安放橫連,放置乳膠管引流2條,關(guān)閉切口。

        1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24~48 h。術(shù)后48 h內(nèi)根據(jù)病情拔除引流管,術(shù)后麻醉消失,患者清醒開(kāi)始肢體功能鍛煉,常規(guī)行X線檢查,評(píng)估骨折復(fù)位情況和螺釘位置。兩組患者術(shù)后3 d帶支具下地活動(dòng),并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,但避免前屈和后伸活動(dòng),術(shù)后常規(guī)支具外固定2.5個(gè)月。

        1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度,手術(shù)時(shí)間,出血量。分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻和末次隨訪正側(cè)位X線片,記錄傷椎后凸角(Cobb角),傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/[(上椎體前緣高度+下椎體前緣高度)/2]×100%,采用視覺(jué)模擬疼痛系統(tǒng)評(píng)分(VAS)評(píng)估不同時(shí)間(術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1周、末次隨訪)的疼痛情況。術(shù)后隨訪患者1年以上,術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年來(lái)門(mén)診或病房復(fù)查。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、Cobb角、傷椎前緣的高度比值、VAS疼痛評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 與傳統(tǒng)組比較,微創(chuàng)組手術(shù)切口長(zhǎng)度縮短,出血量減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 兩組圍手術(shù)期情況比較(x±s)

        2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)后不同時(shí)間微創(chuàng)組的VAS評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組患者(P<0.05)。 見(jiàn)表 2。

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS疼痛評(píng)分比較(x±s,分)

        2.3 兩組不同時(shí)間傷椎前緣高度比值與Cobb角變化的比較 兩組的術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后即刻傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術(shù)前相比均得到明顯矯正,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術(shù)后即刻相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Cobb角的恢復(fù)和手術(shù)方式無(wú)關(guān)。見(jiàn)表3。

        2.4 典型病例 患者男性,32歲,L1椎體壓縮性骨折,采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療,影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

        表3 兩組不同時(shí)間傷椎前緣高度比值、Cobb角變化情況比較(x±s)

        圖1 男,L 1椎體壓縮性骨折小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療影像學(xué)資料

        3 討論

        胸腰椎骨折一般指T11~L2節(jié)段的骨折,由于此節(jié)段是胸椎后凸和腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn),是脊柱骨折的好發(fā)部位。對(duì)不穩(wěn)定的胸腰段骨折需要手術(shù)治療,以重建脊柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘可以為胸腰椎骨折提供有效的即刻穩(wěn)定,后正中入路手術(shù)是后路治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術(shù)式,但后正中開(kāi)放手術(shù)兩側(cè)椎旁肌剝離,創(chuàng)傷大,出血多,住院時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后椎旁肌和周?chē):壅尺B,破壞了其正常生理功能,易引起頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥。

        隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到人們的重視。Wiltse最先提出了最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙入路,胸腰段位置相對(duì)表淺,椎旁肌不發(fā)達(dá),所以最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙容易進(jìn)入。多裂肌始于上位椎體的棘突,斜行向下止于下位椎體的橫突,起到穩(wěn)定脊柱的作用,由腰神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支對(duì)其進(jìn)行支配。經(jīng)肌間隙入路不會(huì)破壞多裂肌的神經(jīng)支配,因而避免了術(shù)后肌肉的失神經(jīng)性退變。小切口微創(chuàng)經(jīng)肌間分離,避免了椎旁肌的剝離損傷,取得了良好的臨床療效[3-5],沿肌間隙深層直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突,迅速找到椎弓根釘?shù)闹萌朦c(diǎn),出血少,創(chuàng)傷小,同時(shí)減少了對(duì)椎旁肌的牽拉造成的肌肉組織的壞死變性,保持了后結(jié)構(gòu)復(fù)合體的完整性,增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性,有利于術(shù)后的康復(fù)[6]。

        小切口微創(chuàng)組手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小,術(shù)中術(shù)后出血少,術(shù)后疼痛較前緩解明顯;(2)術(shù)中采用自制的弧形拉鉤,兩個(gè)半弧形拉鉤對(duì)在一起,形成了一個(gè)圓形的通道,類(lèi)似一個(gè)自動(dòng)拉鉤,但又比自動(dòng)拉鉤靈活,可以隨時(shí)移動(dòng),減少了肌肉等軟組織持續(xù)壓迫;(3)由于切口小,而且經(jīng)過(guò)自身存在的生理間隙容易愈合,減少了積血、感染、脂肪液化等并發(fā)癥[7];(4)經(jīng)皮空心椎弓根螺釘 4 枚總費(fèi)用在2.5萬(wàn)元左右,而筆者采用普通的U形椎弓根螺釘4枚總費(fèi)用為RMB7000元,通過(guò)微創(chuàng)的手術(shù)方式,達(dá)到了理想的手術(shù)效果,經(jīng)濟(jì)實(shí)用。注意事項(xiàng):(1)術(shù)前仔細(xì)觀察椎弓根是否有變異,是否有細(xì)小畸形的椎弓根,術(shù)前俯臥擺放體位時(shí)胸前和雙髂部墊軟墊,有利于骨折椎體復(fù)位;(2)俯臥位時(shí)身體一定要擺正,正位透視棘突與兩側(cè)椎弓根等距,終板平行,側(cè)位像椎體終板上下緣平行,椎弓根影重疊;(3)準(zhǔn)確定位肌間隙。切開(kāi)皮膚皮下后,切開(kāi)腰背筋膜時(shí),不能切得太深,如果誤切了深層的肌肉,會(huì)引起肌肉出血,影響了尋找肌間隙。切開(kāi)筋膜后,應(yīng)先用食指指腹鈍性分離最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙,直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突根部,安放自制的弧形直角拉鉤,用電刀止血?jiǎng)冸x顯露置釘位置,透視下植入U(xiǎn)形椎弓根螺釘;(4)適當(dāng)預(yù)彎縱棒,利用縱棒的弧度幫助骨折椎體復(fù)位,放置縱棒時(shí)應(yīng)自頭端向尾端放置,因?yàn)轭^端螺釘切口位置相對(duì)較淺,容易顯露,上螺帽時(shí)要先固定尾端螺帽,向頭端撐開(kāi)固定;(5)保持良好的光源,術(shù)者最好帶頭燈,確保手術(shù)視野清晰;(6)小切口微創(chuàng)椎弓根復(fù)位內(nèi)固定的技術(shù)難度在于椎弓根螺釘?shù)闹萌?,由于切口小,視野小,術(shù)者必須要有豐富的胸腰椎后路開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn),心中有一個(gè)立體的椎弓根置釘圖像,準(zhǔn)確置入椎弓根螺釘。穿刺針在置釘點(diǎn)進(jìn)入,正位透視影像上針尖應(yīng)在椎弓根外緣上下徑的中點(diǎn)處,當(dāng)椎弓根釘尾端到達(dá)關(guān)節(jié)突時(shí),側(cè)位像釘尖應(yīng)接近椎體的前1/4到1/3,而正位像上,釘尖應(yīng)位于棘突與椎弓根之間,靠近棘突;(7)對(duì)于肥胖患者建議不要使用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)。

        筆者認(rèn)為,小切口微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定對(duì)不需要減壓的胸腰段骨折手術(shù)臨床療效與傳統(tǒng)組相當(dāng),手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異,缺點(diǎn)是不如傳統(tǒng)手術(shù)開(kāi)放復(fù)位方便,不能安放橫連,但具有創(chuàng)傷小,出血少,術(shù)后疼痛輕,患者恢復(fù)快,經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn),是一種可行而且合理、微創(chuàng)的手術(shù)方式,值得臨床推廣應(yīng)用。

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