付小偉, 馬 靚

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 靜脈治療門診, 江蘇 連云港, 222000)

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上臂應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC最佳穿刺區(qū)域的研究

付小偉, 馬 靚

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 靜脈治療門診, 江蘇 連云港, 222000)

肘關(guān)節(jié); 血管超聲; 改良塞丁格技術(shù); PICC最佳穿刺區(qū)域

經(jīng)外周插管的中心靜脈置管(PICC)現(xiàn)在普遍使用在需要長(zhǎng)期輸液的患者中[1], 運(yùn)用血管超聲(US)引導(dǎo)配合改良塞丁格技術(shù)(MST)置入PICC, 將穿刺點(diǎn)從肘關(guān)節(jié)下改為肘關(guān)節(jié)上大大降低了PICC術(shù)后并發(fā)癥。臨床測(cè)量的患者上臂長(zhǎng)度從18～26 cm, 致使應(yīng)用US配合MST技術(shù)置入PICC可穿刺的范圍選擇廣，因此，對(duì)于臨床操作如何快速選擇上臂最佳穿刺區(qū)域，減少留置期間最低并發(fā)癥是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究采用不同定位以應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC留置期，探討護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年5月—2015年3月應(yīng)用血管超聲配合改良塞丁格技術(shù)置入PICC的患者。需要長(zhǎng)期(>4個(gè)月)輸液，輸入刺激性藥物如化療、需要壓力輸液等。進(jìn)行術(shù)前溝通，患者本人能夠簽署知情同意書。納入患者: ① 體溫近5 d正常，血常規(guī)、血凝常規(guī)在參考值范圍內(nèi); ② 患者本人愿意參加本研究; ③ PICC置管及后期維護(hù)均在本院完成; ④ 超聲初步評(píng)估患者預(yù)置入的血管情況無(wú)異常。排除患者: 不愿意參加本研究及中途退出者。質(zhì)量控制: 參與本次研究的PICC置管護(hù)士使用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入已經(jīng)統(tǒng)一流程，隨機(jī)分組的患者在相應(yīng)區(qū)域穿刺均為一次穿刺成功，二次穿刺即剔除出組。維護(hù)護(hù)士都已經(jīng)過(guò)本院輸液組培訓(xùn)，獲得護(hù)理部PICC資格證，均已統(tǒng)一表格的書寫。

1.2 方法

在醫(yī)生置入PICC導(dǎo)管管醫(yī)囑后, 2人攜帶超聲儀及PICC相關(guān)用物至患者床邊行US引導(dǎo)配合MST置入PICC。首先，測(cè)量患者的上臂的內(nèi)上髁至腋后線的長(zhǎng)度，取中點(diǎn)上下3.5 cm作為中間區(qū)域，稱為B區(qū)，B區(qū)下線至內(nèi)上髁為A區(qū)，B區(qū)上線至腋后線為C區(qū)。將需置管的患者隨機(jī)分為3組，分別從A、B、C區(qū)植入PICC。置管完畢，用10×12 cm貼膜固定導(dǎo)管后行全胸正位片，確定導(dǎo)管末端位置并記錄。第1個(gè)24 h后更換敷料，此后7 d換藥1次，包括更換貼膜和肝素帽，遇到貼膜潮濕、脫落及時(shí)更換。維護(hù)時(shí)檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、分泌物，并做好記錄?；颊邘Ч艹鲈汉蟾嬖V患者如何居家維護(hù)PICC導(dǎo)管，洗澡時(shí)可用保鮮膜包裹，防止進(jìn)水等，定期來(lái)院維護(hù)，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、流液、紅腫、疼痛、不明原因體溫升高及時(shí)來(lái)院處理，記錄并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。治療結(jié)束或置管滿1年拔管，拔管后查看導(dǎo)管完整程度，穿刺點(diǎn)出血情況，按壓15 min后，無(wú)異常填寫拔管記錄單，交代穿刺點(diǎn)封閉24 h。

1.3 觀察內(nèi)容

比較置管成功后, 3組患者帶管期間血栓、感染、靜脈炎的發(fā)生率，記錄置管后第1天至拔管期間并發(fā)癥發(fā)生例次。

1.3.1 血栓: 維護(hù)期間若患者臂圍較初始臂圍增加2 cm以上和拔管前2種情況下行超聲觀察導(dǎo)管血栓發(fā)生情況。記錄發(fā)生例次。

1.3.2 感染: 《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》顯示，導(dǎo)管相關(guān)局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)，發(fā)生其一即記為感染。臨床表現(xiàn)為穿刺部位紅腫熱痛和(或)全身癥狀: 菌血癥、敗血癥。

1.3.3 靜脈炎: 采用美國(guó)INS標(biāo)準(zhǔn)，若發(fā)生1級(jí)以上即視為靜脈炎。0級(jí): 沒(méi)有癥狀; 1級(jí): 穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛; 2級(jí): 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫; 3級(jí): 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅、條索狀物形成、可觸摸到條索狀的靜脈; 4級(jí): 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛、條索狀物形成、可觸摸到條索狀的靜脈，其長(zhǎng)度>1 in、膿液流出。

2 結(jié) 果

導(dǎo)管在留置期間血栓發(fā)生率, A區(qū)域24.4%, B區(qū)域1.0%, C區(qū)域6.3%, 各區(qū)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 導(dǎo)管部位炎癥發(fā)生率, A區(qū)域23.3%, B區(qū)1.0%, C區(qū)域13.8%, 各區(qū)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); CRBSI發(fā)生率, A區(qū)域5.6%, B區(qū)域無(wú)發(fā)生, C區(qū)域15%, 各區(qū)域差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 靜脈炎發(fā)生率, A區(qū)域21.1%, B區(qū)無(wú)發(fā)生, C區(qū)域7.5%, 3組比較有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3個(gè)區(qū)域PICC留置期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

Robert B[3]根據(jù)40例患者上臂長(zhǎng)度21 cm(從內(nèi)上髁至腋后線)左右，將上臂平均分為7 cm三等份，于內(nèi)上髁7～14 cm行PICC植入后并發(fā)癥發(fā)生率為0, 而將該區(qū)域確定為最佳PICC穿刺點(diǎn)區(qū)域。中國(guó)由于人口眾多，上臂長(zhǎng)度差異比較大，臨床測(cè)量的長(zhǎng)度從18～26 cm, 并不適合于上述分區(qū)。本研究將穿刺點(diǎn)選擇在上臂長(zhǎng)度中點(diǎn)上下3 cm長(zhǎng)度范圍進(jìn)行PICC穿刺及留置，證明上臂中間區(qū)域?qū)Ч芰糁闷陂g并發(fā)癥最低，舒適度較高，該種分區(qū)方法不僅有利于臨床護(hù)理人員快速定位穿刺點(diǎn)，更適合上臂長(zhǎng)度差異巨大的患者群。

血栓形成要素包括，血管內(nèi)皮損傷、血流狀態(tài)緩慢、血液呈高凝狀態(tài)。PICC植入時(shí)，應(yīng)用穿刺針穿刺血管后，向血管內(nèi)送入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后向血管內(nèi)送入擴(kuò)張器可造成血管內(nèi)皮損傷[4], PICC穿刺成功后，導(dǎo)管在血管內(nèi)保留，致使靜脈管腔減小，減慢了靜脈血流，形成容易發(fā)生血栓的環(huán)境[7]。在B區(qū)發(fā)生的1例血栓為血管內(nèi)徑為7 Fr, 臨床成人導(dǎo)管型號(hào)為4 Fr，所以建議臨床選擇12 Fr甚至更大的血管內(nèi)徑，避免血栓發(fā)生。Vesely T[8]報(bào)道, PICC相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率4%～5%, 無(wú)癥狀性血栓發(fā)生率難以在臨床中被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為29%～72%。一旦PICC發(fā)生血栓后造成提前拔出導(dǎo)管，患者面臨再次置入PICC導(dǎo)管的痛苦，因此，臨床應(yīng)重視PICC植入后血栓現(xiàn)象。在PICC導(dǎo)管留置在A區(qū)域內(nèi)，在關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，超聲下評(píng)估見(jiàn)關(guān)節(jié)壓迫局部血管夾閉，尤其是肘關(guān)節(jié)上3 cm以內(nèi)。而穿刺點(diǎn)越高，關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)血管血流影響越小，但在C區(qū)域穿刺PICC時(shí)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)仍會(huì)壓迫導(dǎo)管，這個(gè)結(jié)果提醒臨床上為減少血栓發(fā)生率，應(yīng)盡量避免在肘關(guān)節(jié)5 cm以內(nèi)穿刺，若在C區(qū)域穿刺血管，提倡遠(yuǎn)離肩關(guān)節(jié)穿刺PICC[9]。

導(dǎo)管的相關(guān)性血流感染(CRBSI)的共同機(jī)制是微生物遷徙至導(dǎo)管與皮膚交界處進(jìn)入血液。Dawson RB[10]的理論是, PICC置管部位皮膚的毛發(fā)及皮脂腺的增加降低了用來(lái)固定PICC的貼膜干燥程度、與皮膚的粘合強(qiáng)度，還容易增加細(xì)菌的定值[11]。C區(qū)域靠近腋窩，該部位腋毛及汗液較多，在該區(qū)固定后肝素帽更容易到腋窩位置，容易產(chǎn)生細(xì)菌滋生，這些原因造成C區(qū)域PICC導(dǎo)管留置期間感染率較高。血栓繼發(fā)感染也不容忽略, A區(qū)感染并發(fā)癥較高。提醒臨床為減少感染等并發(fā)癥，將穿刺區(qū)域定位B區(qū)。

靜脈炎的發(fā)生機(jī)制如血管內(nèi)皮損傷、局部血管血流緩慢、管腔變窄[12], 表現(xiàn)為沿血管走向的紅腫熱痛。PICC穿刺穿刺針刺破血管壁、導(dǎo)絲送入血管摩擦內(nèi)膜，置管前擴(kuò)張器推進(jìn)、帶管期間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)致使導(dǎo)管進(jìn)出血管內(nèi)都可以造成血管內(nèi)皮損傷[13]。臨床在成人導(dǎo)管4 Fr, 建議選擇12 Fr甚至更大的血管內(nèi)徑，從而避免靜脈炎。在超聲下見(jiàn)上臂血管隨著走行，血管內(nèi)徑在A區(qū)域最小, C區(qū)域管徑最大, B區(qū)域和C區(qū)域管徑相差無(wú)多，但是, C區(qū)域血管深度較B區(qū)域深，穿刺入血管需經(jīng)歷的皮下深度較深，導(dǎo)致局部創(chuàng)傷較大，同時(shí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)也會(huì)一定程度擠壓導(dǎo)管及血管，造成局部血管血流瘀滯造成靜脈炎，提醒臨床護(hù)理人員，為避免導(dǎo)管置入后發(fā)生靜脈炎，將穿刺點(diǎn)選擇在B區(qū)域[14]。

肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)組織和肌肉壓迫皮下組織，血管內(nèi)導(dǎo)管受到擠壓損傷血管內(nèi)皮，在導(dǎo)管置入后的1周內(nèi)，這種壓迫現(xiàn)象造成穿刺點(diǎn)出血較多，同時(shí)該區(qū)域PICC導(dǎo)管固定后容易打折，造成帶管舒適度較低。C區(qū)域靠近肩關(guān)節(jié)，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，也在壓迫導(dǎo)管周圍皮下組織，同時(shí)該部位汗液及毛發(fā)較多，貼膜固定不牢固，或者貼膜下干燥程度較差，在B區(qū)域穿刺的導(dǎo)管，固定區(qū)域平滑，關(guān)節(jié)活動(dòng)不影響局部皮膚情況，同時(shí)該部位毛發(fā)、汗液較少，提醒臨床，為提高帶管舒適度、減少穿刺點(diǎn)出血將導(dǎo)管置入在B區(qū)域，不建議置入在A區(qū)。

[1] Linda K. A practical guide to safe PICC placement[J]. British Journal of Nursing, 2013, 8(22): 513-519.

[2] Chopra V, Anand S, Krein SL, et al. Bloodstream infection, venous thrombosis, and peripherally inseaed central catheters: reappraising the evidence[J]. Am J Med, 2012, 125(8): 733-741.

[3] Robert B. PICC Zone Insertion MethodTM(ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm[J]. JAVA, 2011, 16(3): 156-165.

[4] Hertzog D R, Waybill P N. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters[J]. J Infus Nurs, 2008, 31(3): 159-163.

[5] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions[J]. J Infus Nurs, 2009, 32(3): 145-154.

[6] Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters[J]. Chest, 2011, 140(1): 48-53.

[7] Nichols I, Humphrey J P. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and mierointroducer technique[J]. J Infus Nurs, 2008, 3l(3): 165-176.

[8] Vesely T. Management of catheter associated venous thrombosis[M]. Topic presented at: 39thLITE Conference, March 2011, Washington, PA.

[9] Shah M K, Burke D T, Shah S H. Upper extremity deep vein thrombosis[J]. South Med J, 2003, 96(7): 669-672.

[10] Dawson R B. Nursing beyond the “Process”: collegiality and consultation improves outcomes by protecting the tissue integrity of PICC insertion sites[J]. JAVA, 2008, 13(1): 8-11.

[11] Stonecypher K. Going around in circles is this the best practice for preparing the skin[J]. Crit Care Nurs Q, 2009, 32(2): 94-98.

[12] 王建榮. 輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012, 7: 154.

[13] Hertzog D R, Waybill P N. Complications and controversies associated with peripherally inserted central catheters. J Infus Nurs. 2008; 31(3): 159-163.

[14] Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce complication rates in peripherally inserted central catheter insertions. J Infus Nurs. 2009; 32(3): 145-154.

2016-11-15

馬靚

R 472.9

A

1672-2353(2017)08-189-02

10.7619/jcmp.201708059