黃嫻 徐輝雄 張一峰 徐軍妹 李丹丹 劉博姬 熊志毅 貢雪灝

·臨床報道·

血清促甲狀腺激素在甲狀腺TI－RADS 4類結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的價值分析

Value analysis of thyroid stimulating hormone in differential diagnosis of benign andmalignant TI-RADS 4 category nodules

黃嫻 徐輝雄 張一峰 徐軍妹 李丹丹 劉博姬 熊志毅 貢雪灝

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查方法，有研究［1-2］報道血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的水平與甲狀腺癌相關(guān)，本組擬分析血清TSH水平鑒別甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年9月至2015年4月經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)患者109例（109個結(jié)節(jié)），其中男20例，女89例，年齡23～81歲，平均（50.0±11.9）歲。多發(fā)結(jié)節(jié)患者選擇其中具有惡性可疑特征最多或最大的腫塊；當(dāng)同時存在良惡性結(jié)節(jié)時，選取惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)最大直徑4～63mm，平均（14.58± 11.24）mm?；颊叱Ｒ?guī)超聲檢查及血清學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性病變背景（甲狀腺功能亢進、橋本氏甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎等），既往無服甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物史、無131I治療史和甲狀腺手術(shù)史。

109例患者中，良性結(jié)節(jié)49例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例，腺瘤5例；惡性結(jié)節(jié)60例，其中甲狀腺乳頭狀癌57例，濾泡癌1例，髓樣癌2例。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)掃查甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)的位置、大小、內(nèi)部組成、回聲、邊緣、有無鈣化及形狀。Kwak等［3］將實性結(jié)節(jié)、低回聲或極低回聲、不規(guī)則邊界或微小分葉、微鈣化、縱橫比＞1這5項超聲聲像圖特征作為惡性特征，無上述特征者為3類，具有上述1項、2項、3項或4項惡性特征的結(jié)節(jié)分別為4a、4b、4c類，具有5項惡性特征者為5類。

2.血清TSH檢查：所有患者于術(shù)前2周采用化學(xué)發(fā)光法測定血清TSH濃度，參考范圍為0.35～5.00mU/L。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、TI-RADS4類結(jié)節(jié)血清TSH水平檢查情況

良性結(jié)節(jié)49例，術(shù)前血清TSH水平（1.48±1.49）mU/L；惡性結(jié)節(jié)60例，術(shù)前血清TSH水平（2.02±0.90）mU/L，良惡性結(jié)節(jié)血清TSH水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.822，P=0.006）。

TI-RADS4a、4b、4c類結(jié)節(jié)的血清TSH水平檢查情況見表1，三者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.581，P=0.080）。TI-RADS4類結(jié)節(jié)超聲圖像見圖1～3。

表1 TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的直徑和血清TSH水平情況（±s）

表1 TI-RADS 4類結(jié)節(jié)的直徑和血清TSH水平情況（±s）

結(jié)節(jié)分類例數(shù)直徑（mm）血清TSH水平（mU/L）4a 21 24.43±14.41 1.33±0.90 4b 40 12.58±10.48 1.85±1.06 4c 48 11.94±7.53 1.92±1.01

二、甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)術(shù)前血清TSH水平截斷值

以手術(shù)病理為金標準，繪制術(shù)前血清TSH水平鑒別甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線。見圖2。術(shù)前血清TSH值1.035mU/L為截斷值，敏感性為90.00%，特異性為49.00%。

圖1 TI-RADS4a類結(jié)節(jié)（箭頭示），病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，聲像圖示惡性特征為低回聲，血清TSH水平為0.577mU/L

圖2 TI-RADS4b類結(jié)節(jié)（箭頭示），病理證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，聲像圖示惡性特征為實性、微鈣化，血清TSH水平為0.676mU/L

圖3 TI-RADS4c類結(jié)節(jié)（箭頭示），病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，聲像圖示惡性特征為實性、低回聲及縱橫比＞1，血清TSH水平為1.172mU/L

圖4 血清TSH水平鑒別TI－RADS 4類結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線圖

討論

Kwak等［3］根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲圖像的5項惡性特征提出的TI－RADS分級診斷標準簡單易行，但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在常規(guī)超聲圖像特征上有一定的重疊［4］，且各臨床醫(yī)師診斷經(jīng)驗存在差異，臨床上通常對具有可疑惡性特征的結(jié)節(jié)建議行細針穿刺（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）細胞學(xué)檢查以明確診斷［5］。TI－RADS4類結(jié)節(jié)的惡性率范圍較大，這使得很大一部分良性結(jié)節(jié)進行了不必要的FNA細胞學(xué)檢查，導(dǎo)致過度診斷和過度治療。

近年來，血清TSH水平與甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注。Boelaert等［1］研究了1500例甲狀腺功能正常伴有甲狀腺腫大的患者，首次提出了血清TSH水平可作為甲狀腺惡性腫瘤的獨立預(yù)測因子。亦有學(xué)者［2，6］提出血清TSH的水平與甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，當(dāng)血清TSH水平高于正常值時，甲狀腺癌的發(fā)生率明顯增高；即使在正常范圍內(nèi)，隨著TSH水平的升高，甲狀腺癌的發(fā)生率也會隨之升高。本組結(jié)果顯示在TI－RADS 4類結(jié)節(jié)中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者術(shù)前血清TSH水平明顯高于良性結(jié)節(jié)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），故可以將血清TSH水平作為鑒別TI－RADS4類結(jié)節(jié)良惡性的一個輔助指標。

本研究排除了甲狀腺常規(guī)超聲顯示為彌漫性病變背景的患者，原因是常見甲狀腺彌漫性病變?nèi)缍拘詮浡约谞钕倌[、橋本氏甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎可能會導(dǎo)致血清TSH水平的改變。本研究的局限性：樣本量小，病理類型較單一，另外Kwak等［3］提出的TI－RADS分類中結(jié)節(jié)直徑均＞10mm，而本研究中包括直徑＞10mm及≤10mm的結(jié)節(jié)，可能會對結(jié)果帶來一些誤差。

綜上所述，術(shù)前血清TSH水平有助于TI－RADS 4類結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷，可減少或避免不必要的FNA細胞學(xué)檢查，有一定臨床應(yīng)用價值。

［1］Boelaert K，Horacek J，Holder RL，et al.Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine－needle aspiration［J］.JClin EndocrinolMetab，2006，91（11）：4295－4301.

［2］Haymart MR，Repplinger DJ，Leverson GE，et al.Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage［J］.JClin Endocrinol Metab，2008，93（3）：809－814.

［3］Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification ofcancer risk［J］.Radiology，2011，260（3）：892－899.

［4］Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation——multicenter retrospective study［J］.Radiology，2008，247（3）：762－770.

［5］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Associationmanagement guidelines for patientswith thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167－214.

［6］Polyzos SA，Kita M，Efstathiadou Z，et al.Serum thyrotropin concentration as a biochemical predictor of thyroid malignancy in patientspresentingwith thyroid nodules［J］.JCancerResClin Oncol，2008，134（9）：953－960.

R445.1

B

2016－02－10）

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)應(yīng)用推廣項目（SHDC12014229）；深圳市科技創(chuàng)新委員會項目（JCYJ20140414170821285）

518035深圳市第二人民醫(yī)院超聲科（黃嫻、貢雪灝），甲乳外科（熊志毅）；同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（徐輝雄、張一峰、徐軍妹、李丹丹、劉博姬）

貢雪灝，Email：fox＿gxh@sina.com