徐英姿 李俐 馮澤陽 胡笑玲 唐海林

經(jīng)會陰四維超聲觀察分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)的影響

徐英姿 李俐 馮澤陽 胡笑玲 唐海林

目的應(yīng)用經(jīng)會陰四維超聲觀察不同分娩方式引起盆底結(jié)構(gòu)改變的圖像特征。方法將產(chǎn)后42 d初產(chǎn)婦根據(jù)不同分娩方式分為自然分娩組60例和剖宮產(chǎn)組50例，以及對照組50例（未孕，超聲檢查未見盆底異常者），均行盆底超聲檢查，觀察并記錄靜息、縮肛及Valsalva動作狀態(tài)下膀胱頸、子宮頸、直腸肛管形態(tài)及活動度。四維圖像重建后觀察不同狀態(tài)下肛提肌裂口的形態(tài)及連續(xù)性，并測量肛提肌裂口面積，結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果靜息狀態(tài)下肛提肌裂口面積分別為對照組（16.29±3.28）cm2，自然分娩組（18.60±3.54）cm2，剖宮產(chǎn)組（16.52±2.74）cm2；縮肛狀態(tài)下肛提肌裂口面積分別為對照組（10.45±4.12）cm2，自然分娩組（15.18±3.07）cm2，剖宮產(chǎn)組（12.83±2.51）cm2；Valsalva動作下肛提肌裂口面積分別為對照組（14.32±4.44）cm2，自然分娩組（22.15±6.10）cm2，剖宮產(chǎn)組（19.66±3.68）cm2。靜息狀態(tài)下剖宮產(chǎn)組與對照組肛提肌裂口面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。膀胱頸活動度分別為對照組（13.17±5.64）mm，自然分娩組（23.63±6.35）mm，剖宮產(chǎn)組（17.00±6.52）mm，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、0.015、0.000）。自然分娩組子宮下垂和直腸膨出分別為9例和1例；剖宮產(chǎn)組子宮下垂1例，未見直腸膨出者；對照組均未見子宮下垂和直腸膨出者。結(jié)論自然分娩較剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)改變的近期影響較大；經(jīng)會陰四維超聲可評估不同分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)的影響。

超聲檢查，四維；分娩方式；盆底結(jié)構(gòu)

女性盆底功能性障礙疾病（pelvic floordysfunction，PFD）是由于多次分娩、肥胖、絕經(jīng)、長期便秘及盆腔手術(shù)等多種因素所致的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷、缺陷，因盆底臟器移位而引起其他盆腔器官位置和功能異常的疾病［1］。其中分娩是引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導(dǎo)致盆底組織異常及功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。近年來國內(nèi)外研究［3-4］顯示不同分娩方式對產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)有不同影響，但僅局限在分娩對前盆腔的影響或某一種分娩方式對盆底結(jié)構(gòu)的影響。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰四維盆底超聲觀察不同分娩方式對前、中、后盆腔的影響，旨在為臨床正確診斷和預(yù)防PFD提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年5～10月在我院初產(chǎn)后42 d復(fù)查的產(chǎn)婦，其中自然分娩組60例，剖宮產(chǎn)組50例，另選同期未孕且無PFD的婦女50例作為對照組。其中自然分娩組年齡20～35歲，平均（28.38±4.21）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.56±6.35）kg/m2；剖宮產(chǎn)組年齡21～ 36歲，平均（27.15±5.42）歲，BMI為（22.26±3.56）kg/m2；對照組年齡19～34歲，平均（26.23±5.63）歲，BMI為（21.81±3.56）kg/m2。各組年齡和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肛提肌裂口面積測量示意圖

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率5～10MHz；配備4D View 10.0離機(jī)分析軟件。

2.方法：①檢查前囑受檢者排凈尿便，取膀胱截石位，探頭外覆避孕套置會陰處。分別于靜息、縮肛及Valsalva動作狀態(tài)下采集二維和四維圖像并存儲，全部圖像數(shù)據(jù)均導(dǎo)出至超聲圖像工作站，使用4D View離機(jī)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理（圖1）。②盆底組織測量方法：二維超聲于正中矢狀面顯示靜息和Vasalva動作狀態(tài)下膀胱頸、子宮頸、直腸肛管形態(tài)及相對活動度（圖2），經(jīng)恥骨聯(lián)合下緣作一水平線，分別于靜息及Valsalva動作狀態(tài)下測量其與膀胱頸和子宮頸最下緣的距離。四維圖像在重建后肛提肌裂口的不同狀態(tài)（靜息、縮肛及Vasalva動作）測量最大面積，觀察肛提肌的形態(tài)和連續(xù)性。

圖2 不同狀態(tài)下膀胱頸活動度測量示意圖

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

各組靜息、縮肛及Valsalva動作狀態(tài)下四維圖像重建后肛提肌裂口面積見表1。靜息狀態(tài)下剖宮產(chǎn)組與對照組肛提肌裂口面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

Valsalva動作狀態(tài)下膀胱頸活動度分別為對照組（13.17±5.64）mm，自然分娩組（23.63±6.35）mm，剖宮產(chǎn)組（17.00±6.52）mm，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003、0.015、0.000）。

表1 各組不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積的比較（±s）cm2

表1 各組不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積的比較（±s）cm2

P1為自然分娩組與剖宮產(chǎn)組比較；P2為剖宮產(chǎn)組與對照組比較；P3為自然分娩組與對照組比較。

組別靜息狀態(tài)縮肛狀態(tài)Valsalva動作自然分娩組18.66±3.54 15.18±3.07 22.15±6.10剖宮產(chǎn)組16.52±2.74 12.83±2.51 19.66±3.68對照組16.29±3.28 10.45±4.12 14.32±4.44 P1值0.012 0.001 0.000 P2值0.629 0.007 0.002 P3值0.001 0.012 0.000

自然分娩組子宮下垂和直腸膨出分別為9例和1例；剖宮產(chǎn)組子宮下垂1例，未見直腸膨出者；對照組均未見子宮下垂和直腸膨出者。

討論

孕婦基本情況、胎兒體質(zhì)量、胎位、分娩方式、是否助產(chǎn)及產(chǎn)科處理方式均可導(dǎo)致盆底解剖結(jié)構(gòu)異常和神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致PFD［5］。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰四維容積圖像技術(shù)從盆底解剖結(jié)構(gòu)方面評估，初步探討不同分娩方式與PFD的關(guān)系，為臨床預(yù)防和治療盆底疾病提供可靠依據(jù)。

一、不同分娩方式對肛提肌裂口的影響

Dietz等［6］研究表明肛提肌裂口面積的增加，特別是面積＞25 cm2時(shí)發(fā)生盆底器官脫垂的可能性增加。本研究發(fā)現(xiàn)除了靜息狀態(tài)下剖宮產(chǎn)組與對照組肛提肌裂口面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組不同狀態(tài)下肛提肌裂口面積由大到小依次為自然分娩組、剖宮產(chǎn)組、對照組。說明不管是自然分娩還是剖宮產(chǎn)對肛提肌裂口面積均可產(chǎn)生一定的影響，但是自然分娩的影響較剖宮產(chǎn)更明顯，這可能與陰道分娩時(shí)胎兒通過肛提肌裂口時(shí)盆底肌肉經(jīng)歷了極度擴(kuò)張和拉伸有關(guān)。高原等［7］研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6～8周剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清Ⅰ型前膠原羧基前肽含量較自然分娩產(chǎn)婦高，但兩者均較正常婦女含量低，表明剖腹產(chǎn)和自然分娩均對盆底肌肉產(chǎn)生影響，但是自然分娩對盆底肌肉的影響更顯著，本研究結(jié)果與其一致。

二、不同分娩方式對前、中、后盆腔的影響

女性前盆腔包括膀胱和尿道，中盆腔包括子宮、宮頸及陰道，后盆腔包括直腸和肛管。膀胱頸活動度是評估尿道和膀胱頸解剖的黃金參數(shù)，膀胱頸移動度的增加被認(rèn)為與女性壓力性尿失禁關(guān)系密切，在PFD產(chǎn)婦中，膀胱頸移動度增加與分娩也密切相關(guān)［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，各組在靜息和Valsalva動作狀態(tài)下，膀胱頸活動度、子宮下垂及直腸膨出均存在顯著差異（均P＜0.05）。膀胱頸活動度由大至小依次為自然分娩組、剖宮產(chǎn)組、對照組；子宮脫垂及直腸膨出發(fā)病率由高至低依次為自然分娩組、剖宮產(chǎn)組、對照組。這可能與產(chǎn)程和分娩中盆底肌肉解剖學(xué)改變，支持結(jié)構(gòu)組織學(xué)變化和神經(jīng)損傷與盆底功能障礙密切相關(guān)。自然分娩時(shí)，盆底受到神經(jīng)和機(jī)械性損傷時(shí)，盆腔內(nèi)筋膜成為主要支持組織，隨著持續(xù)損傷時(shí)間延長，盆腔內(nèi)筋膜斷裂，伸展支撐作用減弱，導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器解剖位置異常，進(jìn)而功能改變。因此自然分娩對前、中、后盆腔的影響較剖宮產(chǎn)明顯。Richter等［9］研究表明，經(jīng)陰道分娩后盆底肌肉彈力強(qiáng)度下降，即經(jīng)陰道分娩可使許多肌組織纖維化。岳嵩等［4］通過測量肛提肌厚度發(fā)現(xiàn)Valsalva動作下陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌厚度較對照組變薄，證實(shí)經(jīng)陰道分娩胎兒通過產(chǎn)道時(shí)擠壓產(chǎn)道周邊組織，可對恥骨直腸肌造成一定損傷。經(jīng)陰道分娩除機(jī)械性損傷外，還存在盆底神經(jīng)損傷，因外陰神經(jīng)位置固定，隨胎頭下降經(jīng)受伸展和擠壓損傷，而剖宮產(chǎn)者一般不會發(fā)生神經(jīng)損傷。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)分娩對產(chǎn)婦盆底組織有損傷，但是剖宮產(chǎn)對盆底組織的損傷較自然分娩小，說明剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的盆底組織有一定的保護(hù)作用。經(jīng)會陰四維盆底超聲可用于觀察產(chǎn)后女性盆底結(jié)構(gòu)變化，評估分娩方式對盆腔結(jié)構(gòu)功能的影響，還能發(fā)現(xiàn)一些臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期診斷PFD及預(yù)防和干預(yù)提供參考依據(jù)。

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Effectsof deliverym odeson pelvic floor structuresby transperineal four－dimensionalultrasound

XU Yingzi，LILi，F(xiàn)ENG Zeyang，HU Xiaoling，TANGHailin
DepartmentofUltraso und，Tongde Hospital of Zhejiang Province，Hangzhou 310012，China

ObjectiveTo determine themorphological changes of pelvic floor in the postpartum women with various deliverymodesby transperineal four-dimentional ultrasound.M ethods At the 42nd day of postpartum，primiparaswere divided into two groups according delivery mode：60 cases of natural labor group，50 cases of cesarean section，and 50 cases of no pregnancy control group with normal pelvic floor structureswere examined.Datawere collected and pelvic floor ultrasonography wasperformed to record the shapeand activity ofbladderneck，cervix，rectum and anal canal in resting，contraction and Valsalva movements.Four-dimensional images were reconstructed to observe the shape and continuity of the pelvic diaphragm hiatus in the three temporal states.The area of the pelvic diaphragm hiatus was measured，the results were recorded and compared. Results Theareaof the pelvic diaphragm hiatuswas（16.29±3.28）cm2in the controlgroup，（18.60±3.54）cm2in thenatural labor group and（16.52±2.74）cm2in the cesarean section group respectively at rest.With pelvic floor contraction，th e area change to（10.45±4.12）cm2in the controlgroup，（15.18±3.07）cm2in the natural labor group and（12.83±2.51）cm2in the cesarean section group.In Valsalva movement，theareaofpelvic diaphragm hiatuswas（14.32±4.44）cm2in the controlgroup，（22.15±6.10）cm2in the natural labor group and（19.66±3.68）cm2in the cesarean section group，respectively.At rest on the area of the pelvic diaphragm hiatus，there was no significant difference between natural labor group and cesarean section group.Comparative difference of the remaining area of the pelvic diaphragm hiatus at different stat e in three groups were statistically significant（all P＜0.05）.The activities of bladder neck were（13.17±5.64）mm in the controlgroup，（23.63±6.35）mm in the natural labor groupand（17.00±6.52）mm in the cesarean section group.Both two contrast differences were statistically significant（P=0.003，0.015，0.000）.9 cases of uterine prolapse and 1 case of rectal prolapsewere in the natural childbirth group.1 case of uterine prolapse and no rectal prolapse were in the cesarean section group.No uterine prolapse and rectal prolapse were in the the control group.Conclusion Natural childbirth hasmore influence on pelvic floor than cesarean section.Transperineal four-dimensional ultrasound can evaluate thedifferentmodesofdelivery on the pelvic floorstructures.

Ultraso nography，four-dimensional；Delivery mode；Pelvic floor

R711；R445.1

A

2016-09-26）

浙江省衛(wèi)生醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015KYA049）

310012杭州市，浙江省立同德醫(yī)院超聲科

唐海林，Email：tanghailin0329@163.com