陳雪蓮，錢沁佳

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 三亞 572000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠清宮術(shù)預(yù)后的影響因素分析

陳雪蓮，錢沁佳

(海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 三亞 572000)

目的 探討清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)不良結(jié)局的影響因素。方法選取2012年1月至2015年5月期間我院婦產(chǎn)科收治的66例直接行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的CSP患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)結(jié)果分為失敗組(n=6)和成功組(n=60)，對(duì)于清宮手術(shù)成功的患者根據(jù)術(shù)后有無(wú)殘留組織分為殘留組(n=22)和未殘留組(n=38)。比較各組的基線資料與術(shù)前相關(guān)指標(biāo)，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者發(fā)生手術(shù)失敗、病灶殘留的危險(xiǎn)因素。結(jié)果失敗組患者的人絨毛膜促性腺激素(hCG)、胎囊直徑等明顯高于成功組，剖宮產(chǎn)次、瘢痕肌層厚度、血流阻力指數(shù)等顯著低于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；殘留組患者的停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑等明顯高于成功組，瘢痕肌層厚度、血流阻力指數(shù)等明顯低于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；多因素logistic回歸分析結(jié)果表明，hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮手術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù)是患者術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。結(jié)論直接清宮手術(shù)適合于早期CSP患者，尤其是停經(jīng)時(shí)間短、血清hCG水平不高、胎囊較小、瘢痕肌層較厚、血流阻力較大者，出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；清宮術(shù)；預(yù)后；影響因素

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊的異位妊娠，其指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)受精卵種植在原剖宮產(chǎn)疤痕部位的肌層，并向疤痕組織侵襲，很可能引起子宮大出血及破裂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的逐漸增加，CSP的患者在臨床上也越來(lái)越常見(jiàn)[1]，其治療原則是明確診斷后及時(shí)終止妊娠，盡可能保留患者的生育功能，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。清宮手術(shù)是臨床上最常用的治療選擇，但是部分直接行清宮術(shù)的CSP患者可能因胚囊過(guò)大、肌層較薄、停經(jīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因引起不良結(jié)局，術(shù)中因大量出血導(dǎo)致清宮失敗，從而轉(zhuǎn)為介入治療，而部分成功行清宮手術(shù)患者術(shù)后仍殘留了病灶，這些都限制了直接清宮手術(shù)的應(yīng)用范圍。本研究回顧性分析近年來(lái)我院收治的66例行清宮術(shù)的CSP患者的臨床資料，旨在篩選出影響手術(shù)失敗及病灶殘留的相關(guān)因素，為臨床提供參考依據(jù)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年5月期間我院收治的66例行清宮術(shù)的CSP患者為研究對(duì)象，患者年齡21～45歲，平均(33.7±6.2)歲；孕次2～5歲，平均(3.8±1.2)歲；發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間為8個(gè)月～16年，平均(6.1±2.8)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均有明確的停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素(hCG)、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲及婦科檢查等確診為CSP；(2)均處于早孕期(孕周≤12周)；(3)清宮手術(shù)前未注射甲氨蝶呤(MTX)等藥物。排除臨床資料不完整者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)建立上肢靜脈通路，在陰道后穹隆放置0.4 mg米索前列醇，以此軟化宮頸。術(shù)中采用卵圓鉗鉗夾出瘢痕部位的妊娠絨毛組織，然后采用400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓輕輕吸出蛻膜及殘留的組織。如果B超提示存在活動(dòng)下出血，則用紗布?jí)浩然蚋ダ资夏蚬芴钊寡瑫r(shí)在宮頸部注射卡前列素氨丁三醇注射液、靜滴縮宮素、肛門內(nèi)留置卡前列甲酯栓等各種止血方法，若以上方法均失敗則宣布清宮術(shù)失敗，給予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。若術(shù)中進(jìn)行了宮腔填塞，則在術(shù)后1 d內(nèi)取出，然后待陰道未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)下出血才能出院。出院后定期隨訪，直至血清hCG水平及月經(jīng)恢復(fù)正常、病灶消失為止。

1.3 研究方法 根據(jù)手術(shù)結(jié)果將所有患者分為失敗組和成功組，對(duì)于清宮手術(shù)成功的患者根據(jù)術(shù)后有無(wú)殘留組織分為殘留組和未殘留組。比較各組患者的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間等基線資料，血hCG、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)、胎囊直徑(3個(gè)徑線的平均數(shù))、瘢痕肌層厚度、瘢痕肌壁與妊娠組織之間的血流阻力指數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistics回歸分析篩選出患者出現(xiàn)清宮失敗和病灶殘留的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失敗組和成功組患者的術(shù)前資料比較 全部66例患者中有6例手術(shù)失敗，失敗率為9.09%，歸入失敗組，其余60例患者歸為成功組。結(jié)果表明，失敗組的hCG、胎囊直徑等顯著高于成功組，剖宮產(chǎn)次、瘢痕肌層厚度、血流阻力指數(shù)等顯著低于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 殘留組和未殘留組患者的術(shù)前資料比較 全部60例清宮成功患者中有22例出現(xiàn)病灶殘留，殘留率為36.7%，歸入殘留組，其余38例患者歸為未殘留組。結(jié)果表明，殘留組的停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑等顯著高于成功組，瘢痕肌層厚度、血流阻力指數(shù)等顯著低于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)手術(shù)失敗、病灶殘留為因變量Y1及Y2，將上表中的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮手術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素(P< 0.05)，停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù)是患者術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 失敗組和成功組患者的術(shù)前資料比較

表1 失敗組和成功組患者的術(shù)前資料比較

組別 例數(shù) 孕次 剖宮產(chǎn)次失敗組成功組χ2/t值P值6 60年齡(歲) 36.2±5.1 33.3±5.8 1.178 0.243 4.2±1.0 3.8±0.7 1.283 0.204 1.3±0.4 1.7±0.5 2.286 0.026停經(jīng)時(shí)間(d) 46.9±7.8 50.8±6.5 1.182 0.242發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間（年）6.6±1.5 6.0±2.6 0.554 0.582 hCG (U/L) 79263±16636 25336±10563 11.288 <0.001 Hb (g/L) 121.3±9.5 128.7±15.6 1.136 0.260胎囊直徑(cm) 2.9±0.5 1.7±0.7 4.083 <0.001瘢痕肌層厚度(mm) 2.2±0.5 3.1±0.9 2.401 0.019血流阻力指數(shù)0.24±0.04 0.30±0.06 2.388 0.020

表2 殘留組和未殘留組患者的術(shù)前資料比較

表2 殘留組和未殘留組患者的術(shù)前資料比較

組別 例數(shù) 孕次 剖宮產(chǎn)次殘留組未殘留組χ2/t值P值22 38年齡(歲) 34.2±4.8 32.8±5.1 1.062 0.293 3.9±0.4 3.7±0.5 1.283 0.211 1.8±0.3 1.6±0.4 2.286 0.113停經(jīng)時(shí)間(d) 53.4±5.7 49.3±6.0 2.600 0.012發(fā)病距離末次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間(年) 6.3±2.0 5.8±2.2 0.830 0.410 hCG (U/L) 30 054±8 156 22 605±9 045 3.184 0.002 Hb (g/L) 125.4±11.9 130.6±14.2 1.450 0.152胎囊直徑(cm) 2.3±0.4 1.4±0.6 6.594 <0.001瘢痕肌層厚度(mm) 2.8±0.5 3.3±0.7 2.785 0.009血流阻力指數(shù)0.28±0.04 0.31±0.05 2.528 0.014

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CSP的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕部位的子宮壁較薄、內(nèi)膜面出現(xiàn)深淺不一的凹陷，再次妊娠時(shí)孕卵容易落入血流豐富的凹陷部位，在這個(gè)特殊部位進(jìn)行著床生長(zhǎng)[2]。目前認(rèn)為早期終止妊娠是CSP的治療原則[3]，治療方法包括清宮手術(shù)、局部或全身注射MTX、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)等多種選擇[4-10]，這些方法均有一定的優(yōu)劣點(diǎn)。MTX與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)雖然應(yīng)用效果突出，但前者有骨髓抑制、消化道不適、肝腎毒性等并發(fā)癥，后者有發(fā)熱、疼痛、異位栓塞等并發(fā)癥，宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，多在全麻下進(jìn)行，故這些方法在臨床上應(yīng)用較為限制。清宮手術(shù)是臨床上最常用的治療選擇，簡(jiǎn)便易行，但如果沒(méi)有選擇性地盲目進(jìn)行清宮術(shù)，術(shù)前沒(méi)有評(píng)估清宮術(shù)的實(shí)施條件，患者容易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者[11]曾報(bào)道了10例CSP患者因誤診而直接行清宮術(shù)，結(jié)果為8例出現(xiàn)大量子宮出血，其中3例為保命被迫實(shí)施子宮切除術(shù)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，CSP的診斷和病情評(píng)估有重要意義。2012年我國(guó)的共識(shí)意見(jiàn)[12]指B超引導(dǎo)下的清宮術(shù)適合于胚囊較小、局部血流不豐富、向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)、絨毛種植不深、血清hCG水平較低的CSP患者。Bayoglu等[13]報(bào)道了4例血清hCG 1 681～15 573 U/L、胎囊直徑1.0～2.4 cm、瘢痕部位的肌層厚度4.5～6.8 mm、停經(jīng)時(shí)間為5～7周的早期CSP患者均成功完成了B超引導(dǎo)下的清宮手術(shù)，但目前較少研究探討影響CSP患者行清宮手術(shù)的不良結(jié)局的影響因素。

本研究Logistics回歸分析結(jié)果表明，hCG、胎囊直徑、瘢痕肌層厚度是患者清宮手術(shù)失敗的獨(dú)立影響因素，血清hCG水平越高、胎囊越大、瘢痕肌層越薄，清宮術(shù)中子宮大量出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，越容易出現(xiàn)手術(shù)失敗。其中血清hCG的相關(guān)性最高(OR：6.310，95%CI：2.177～18.291)，hCG屬于促性腺激素，由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，分子量約為36 700，由α和β二聚體的糖蛋白組成，在早期妊娠的診斷、妊娠相關(guān)疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等的診斷和病情評(píng)估中有重要價(jià)值，其血清水平的高低與胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。水平越高提示胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞越多，生長(zhǎng)越旺盛，侵襲性也更強(qiáng)，更容易侵入子宮肌層，而絨毛和肌壁間有豐富的血運(yùn)，故血清hCG水平可預(yù)測(cè)清宮手術(shù)過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)CSP患者的血清hCG超過(guò)97 006 U/L時(shí)，其清宮術(shù)失敗的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%[14]，此時(shí)不建議患者采用直接清官的治療方式。本研究還發(fā)現(xiàn)停經(jīng)時(shí)間、hCG、胎囊直徑、血流阻力指數(shù)是患者術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素，停經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)、血清hCG水平越高、胎囊越大、瘢痕肌壁與妊娠組織之間的血流阻力越低，患者術(shù)后仍殘留有病灶的概率越高，其中胎囊直徑的相關(guān)性最高(OR：5.106，95%CI：1.935～13.472)。病灶殘留在行清宮術(shù)的CSP患者中非常常見(jiàn)，本研究中殘留率達(dá)到36.7%，這可能是由于妊娠組織過(guò)小，在超聲中難以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致，也可能與清除侵襲于瘢痕內(nèi)部的妊娠物后局部出血有關(guān)[15]，故胎囊越大，越容易殘留微小的妊娠組織，也越容易出現(xiàn)局部微量出血，影響了病灶清除的完整性。值得注意的是，停經(jīng)時(shí)間與病灶殘留有關(guān)，而與手術(shù)失敗無(wú)明顯相關(guān)性，這可能是由于部分停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)的CSP患者的部分妊娠組織已經(jīng)停止發(fā)育，故血清hCG水平和胎囊直徑低于停經(jīng)時(shí)間相應(yīng)的數(shù)值。

綜上所述，直接清宮手術(shù)適合于早期CSP患者，尤其是停經(jīng)時(shí)間短、血清hCG水平不高、胎囊較小、瘢痕肌層較厚、血流阻力較大者，出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.050

2016-09-08)

陳雪蓮。E-mail：chenxuelian1983@126.com