邱東達(dá)，鄧科平

(長(zhǎng)沙巿第一醫(yī)院普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔近遠(yuǎn)期療效觀察

邱東達(dá)，鄧科平

(長(zhǎng)沙巿第一醫(yī)院普外科，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

目的 觀察吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔的近遠(yuǎn)期療效。方法采用前瞻性研究，選擇我院普外科2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組50例采用PPH治療，對(duì)照組47例行傳統(tǒng)開(kāi)放性痔切除術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)及近期并發(fā)癥，所有患者均隨訪31～36個(gè)月，比較遠(yuǎn)期療效。結(jié)果觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和平均住院時(shí)間分別為(14.1±2.6)min、(2.3±0.6)d、(7.9±1.3)d、(3.9±1.2)d，明顯短于對(duì)照組的(19.3±5.7)min、(5.4±1.1)d、(6.5±1.4)d、(21.4±3.2)d，止痛藥物使用次數(shù)為(1.4±0.3)次，少于對(duì)照組的(6.5±1.4)次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的圍術(shù)期均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；觀察組患者常見(jiàn)癥狀評(píng)分為(0.9±0.3)分，排便功能評(píng)分為(0.6±0.2)分，明顯低于對(duì)照組的(2.1±0.4)分和(1.7±0.3)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪期間觀察組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為2%，低于對(duì)照組的12.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)PH治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔手術(shù)時(shí)間短，疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，其近期療效和遠(yuǎn)期療效均好于傳統(tǒng)開(kāi)放性痔切除術(shù)。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；Ⅲ～Ⅳ度；內(nèi)痔；近期；遠(yuǎn)期；療效

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)是Longo于1998年首先提出的[1]，目前大多數(shù)研究證明了PPH在減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性痔切除術(shù)[2-3]，但對(duì)患者遠(yuǎn)期的影響尚不明確。筆者前瞻性選取97例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，分別行PPH和傳統(tǒng)開(kāi)放性痔切除術(shù)治療，并進(jìn)行隨訪以評(píng)價(jià)其近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組50例采用PPH治療，對(duì)照組47例行傳統(tǒng)開(kāi)放性痔切除術(shù)治療。兩組患者的性別、痔分度及平均年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例

表1 兩組患者的一般資料比較(例

組別對(duì)照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)47 50性別(男/女) 35/12 37/13 0.368 0.719痔分度(Ⅲ/Ⅳ) 38/9 40/10 0.417 0.658平均年齡(歲) 44.8±11.7 45.6±12.3 0.463 0.628

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本人知情同意并簽署同意書(shū)；年滿18周歲，性別不限；③符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組制定的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有痔手術(shù)治療史；②有嚴(yán)重心腦血管疾病、門(mén)脈高壓癥、血液病等嚴(yán)重合并癥者；③生活不能自理者；④合并有外痔、完全性肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、肛周皮贅、肛裂及肛周感染等肛門(mén)疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用管型吻合器FCSSWAE33,包括環(huán)形肛管擴(kuò)張器、管形痔吻合器、肛鏡縫扎器和帶線器。10例Ⅳ度痔患者先逐步手法復(fù)位，給予脫水治療3～4 d，水腫消退后手術(shù)?；颊呷〗厥唬捎醚?，0.5%碘伏消毒會(huì)陰肛門(mén)，適當(dāng)擴(kuò)肛，了解痔核分布、大小、脫垂及有無(wú)合并癥等，置入并固定擴(kuò)肛器，拔出內(nèi)芯，了解齒狀線位置，根據(jù)痔核情況設(shè)計(jì)荷包縫合位置；置入肛鏡縫扎器，于距齒狀線3～4 cm處順時(shí)針行一圈荷包縫合，確?？p合完整并控制縫合深度在黏膜及黏膜下層，退出肛鏡縫扎器，適當(dāng)收緊荷包縫合線。將FCSSWAE33吻合器張開(kāi)至最大限度，頂端涂少許液體石蠟，經(jīng)肛管擴(kuò)張器置入直腸，確認(rèn)吻合頭超過(guò)荷包縫合圈后收緊荷包線并打結(jié)。用帶線器通過(guò)FCSSWAE33吻合器側(cè)孔引出結(jié)扎線，向外用力牽引結(jié)扎線，同時(shí)順時(shí)針?lè)较蛐o吻合器至紅色指示針到近底部時(shí)，打開(kāi)保險(xiǎn)裝置完成擊發(fā)，13例女性患者擊發(fā)前檢查陰道指診，避免因切除過(guò)深損傷陰道壁，造成直腸陰道瘺；擊發(fā)后壓迫30 s后松開(kāi)吻合器，退出并檢查吻合口，確認(rèn)無(wú)出血退出擴(kuò)張器。其中3例檢查發(fā)現(xiàn)有出血者，行“8”字縫扎止血后退出擴(kuò)張器。術(shù)后抗菌藥物治療3 d，2周后復(fù)查檢查吻合口，必要時(shí)擴(kuò)肛。

1.3.2 對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組。先于痔下極兩側(cè)肛管皮膚做“V”形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離痔核部分至齒線上0.5 cm，4號(hào)絲線在其根部縫扎，于距結(jié)扎點(diǎn)0.5 cm處剪除痔核，其他痔核同法處理后，檢查傷口確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，凡土林紗布填塞，膠布固定。術(shù)后治療同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 近期療效 記錄兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、止痛藥物使用次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間。

1.4.2 遠(yuǎn)期療效 患者均隨訪31～36個(gè)月，末次隨訪時(shí)采用自行設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)表，以痔常見(jiàn)癥狀(便血、肛門(mén)溢液、瘙癢、痔核脫垂、疼痛、墜脹6項(xiàng))、排便功能(便秘、細(xì)便、促便感、里急后重4項(xiàng))和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(肛裂、肛疹、完全性肛門(mén)失禁、肛緣贅皮、吻合釘脫落、吻合口瘢痕增生)三方面作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中痔常見(jiàn)癥狀和排便功能由患者根據(jù)癥狀改善情況進(jìn)行主觀察評(píng)分，采用3級(jí)評(píng)分法，從無(wú)、偶爾到經(jīng)常計(jì)0～2分；術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥為術(shù)后至隨訪結(jié)束的發(fā)生數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，止痛藥物使用次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者圍術(shù)期均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較

組別 例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值47 50平均手術(shù)時(shí)間(min) 19.3±5.7 14.1±2.6 5.172 0.024疼痛持續(xù)時(shí)間(d) 5.4±1.1 2.3±0.6 8.269 0.009止痛藥物使用次數(shù)6.5±1.4 1.4±0.3 10.257 0.000創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 21.4±3.2 7.9±1.3 19.284 0.000平均住院時(shí)間(d) 10.8±2.7 3.9±1.2 9.028 0.004

2.2 兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較 末次隨訪，觀察組患者的常見(jiàn)癥狀評(píng)分、排便功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪期間觀察組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%(1/50)，低于對(duì)照組12.77%(6/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.712，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

表3 兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)47 50常見(jiàn)癥狀評(píng)分2.1±0.4 0.9±0.3排便功能評(píng)分1.7±0.3 0.6±0.2 t值P值6.129 0.018 6.947 0.014

3 討論

痔是最常見(jiàn)的肛腸疾病，患病率高達(dá)48%，大多數(shù)患者僅有局部體征，并非需馬上治療或手術(shù)治療，但如痔瘡出血、脫出，日久會(huì)導(dǎo)致貧血、痔核脫出嵌頓壞死等，嚴(yán)重影響生活及身體健康[5]。目前痔瘡的治療方法較多，保守方法如藥物治療、硬化劑注射、膠圈套扎等適用于Ⅰ～Ⅱ度痔，而Ⅲ～I(xiàn)V度內(nèi)痔主要以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)放性痔切除術(shù)，該術(shù)式源自Miles，后經(jīng)Milgna和Morgan改良，到目前為止仍是公認(rèn)的治療痔的經(jīng)典術(shù)式之一，可徹底精確對(duì)痔進(jìn)行切除[6]。但術(shù)后傷口愈合慢，疼痛程度嚴(yán)重，還可能導(dǎo)致肛門(mén)失禁、肛管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，臨床對(duì)痔的本質(zhì)和發(fā)生機(jī)制有了更深的認(rèn)識(shí)，提出了肛墊學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊是肛管部位的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)精細(xì)控便具有重要意義[7]。PPH正是基于上述認(rèn)識(shí)下的一種新的治療方法，治療的目的由傳統(tǒng)的徹底清除痔塊改為消除癥狀，因此PPH僅是通過(guò)手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位，并在手術(shù)的過(guò)程中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到不影響或盡可能少地影響精細(xì)控便能力的目的。目前PPH已在國(guó)內(nèi)推廣，以痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)受到患者的普遍歡迎，但缺乏遠(yuǎn)期療效的確切評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均手術(shù)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，止痛藥物使用次數(shù)少于對(duì)照組。說(shuō)明PPH近期療效優(yōu)于開(kāi)放性痔切除術(shù)，這與相關(guān)研究報(bào)道相符[8-9]。兩組患者術(shù)后均隨訪31～36個(gè)月，觀察組患者常見(jiàn)癥狀評(píng)分為(0.9±0.3)分，排便功能評(píng)分為(0.6±0.2)分，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為2%，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PPH遠(yuǎn)期療效同樣優(yōu)于開(kāi)放性痔切除術(shù)，特別是患者常見(jiàn)癥狀和排便功能評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明PPH術(shù)保留肛墊以消除癥狀的作法是正確的，不僅在近期解決痔術(shù)后的疼痛和恢復(fù)慢等問(wèn)題，而且對(duì)患者的遠(yuǎn)期肛門(mén)功能影響也十分輕微。鑒于目前尚無(wú)系統(tǒng)的公認(rèn)的痔瘡遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究將痔瘡患者常見(jiàn)癥狀、排便功能進(jìn)行量化，由患者根據(jù)癥狀和排便功能主觀評(píng)價(jià)，評(píng)分還是比較科學(xué)客觀的。

綜上所述，PPH治療Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔手術(shù)時(shí)間短，疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，近期療效和遠(yuǎn)期療效均好于傳統(tǒng)開(kāi)放性痔切除術(shù)。雖然患者PPH術(shù)后也會(huì)發(fā)生疼痛，但疼痛原因與傳統(tǒng)手術(shù)不同，主要是肛周對(duì)吻合口過(guò)于敏感或荷包縫合線距齒狀線太近所致，但疼痛可在較短的時(shí)間內(nèi)消失，而且術(shù)后吻合口直腸黏膜愈合快，患者不適感明顯減輕，可盡快出院恢復(fù)正常生活和工作。但術(shù)中應(yīng)注意正確判斷齒狀線，嚴(yán)格把握荷包縫合高度，并因人而異掌握荷包線牽拉力度；完成吻合后，對(duì)吻合口進(jìn)行仔細(xì)檢查，方能確保手術(shù)效果。本研究對(duì)觀察組50例患者隨訪36個(gè)月，無(wú)一例痔脫垂復(fù)發(fā)，但由于樣本量較小，PPH能否替代傳統(tǒng)的開(kāi)放性痔切除術(shù)，尚需論證。

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2016-10-21)

邱東達(dá)。E-mail：88251941@qq.com