戚小航 孫東輝 劉沁爽 許曦鳴

不同劑量右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人腦氧代謝平衡與血流動(dòng)力學(xué)影響

戚小航 孫東輝 劉沁爽 許曦鳴

目的 采用不同劑量的右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),觀察不同組老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的腦氧代謝平衡及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。 方法 將2014年1月至2016年1月我院收治的120例行老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)年病人隨機(jī)分為A、B、C 3組，分別采用小劑量右美托咪定+噴他佐辛組(A組)，中劑量右美托咪定+噴他佐辛組(B組)，大劑量右美托咪定+噴他佐辛組(C組)進(jìn)行麻醉。3組均采用全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前均給予負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時(shí)間為15 min，噴他佐辛0.25 mg/kg，在氣管插管后3組右美托咪定分別以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注，手術(shù)結(jié)束前約10 min給予噴他佐辛0.25 mg/kg。于手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始15 min及術(shù)后拔除導(dǎo)管時(shí)監(jiān)測(cè)3組病人腦氧代謝水平及血流動(dòng)力學(xué)水平，并進(jìn)行比較。 結(jié)果 B組及C組病人腦動(dòng)-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2)均顯著低于A組(P均<0.05)；拔除導(dǎo)管時(shí)，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術(shù)開始時(shí)(P均<0.05)，動(dòng)脈血氧含量(CaO2)及頸靜脈血氧飽和度(CjvO2)均顯著低于手術(shù)開始時(shí)(P均<0.05)；各時(shí)間點(diǎn)B組與C組病人平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組(P均<0.05)，手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)3組病人MAP及HR水平均顯著高于手術(shù)開始時(shí)(P均<0.05)，拔除導(dǎo)管時(shí)3組病人MAP水平顯著高于手術(shù)15 min時(shí)(P均<0.05)。 結(jié)論 分別采用中、高劑量的右美托咪定與低劑量的右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛應(yīng)用時(shí)，對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的腦氧代謝平衡與血流動(dòng)力學(xué)的影響存明顯差異。

右美托咪定; 噴他佐辛; 膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 腦氧代謝平衡; 血流動(dòng)力學(xué); 老年人

老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效根除病人的膝關(guān)節(jié)疼痛,提高病人的生活質(zhì)量[1-2]?，F(xiàn)階段在采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年病人時(shí)常采用阿片類藥物對(duì)病人進(jìn)行麻醉干預(yù),但其存在臨床不良反應(yīng)發(fā)生率高等缺點(diǎn)[3]。右美托咪定是新型α2腎上腺素能受體藥物,在臨床中雖然無法替代阿片類藥物,但其作用時(shí)間快,恢復(fù)效果好,在臨床中得到廣泛應(yīng)用[4-5]。噴他佐辛是臨床中應(yīng)用較廣的經(jīng)典的苯并嗎啡烷類衍生物,可拮抗μ受體的同時(shí)激動(dòng)κ受體和σ受體[6]。臨床中常采用右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)病人進(jìn)行麻醉干預(yù),但對(duì)不同劑量右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)腦氧代謝平衡及血流動(dòng)力學(xué)水平的影響尚無相關(guān)報(bào)道[7]。因此筆者采用不同劑量的右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)病人進(jìn)行干預(yù),觀察不同組老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的腦氧代謝平衡及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月我院收治的120例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年病人作為本組研究對(duì)象,將所有病人依照入院順序編號(hào),并采用隨機(jī)信封法將病人分為A、B、C 3組,每組40例。A組中男24例,女16例,年齡61～78歲,平均(68.43±5.43)歲,BMI為18～25,平均為20.98±1.31;B組男23例,女17例,年齡60～77歲,平均(67.58±4.98)歲,BMI為19～24,平均為21.32±1.03;C組男25例,女15例,年齡60～79歲,平均(68.94±6.02)歲,BMI為18～25,平均為21.68±1.39。3組病人性別、年齡、BMI等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。參與本組研究的所有病人均符合如下標(biāo)準(zhǔn):(1)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療;(2)無嚴(yán)重心、肝、腎疾病;(3)無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人主動(dòng)申請(qǐng)退出本組研究或失訪;(2)病人并發(fā)惡性腫瘤;(3)病人有藥物過敏史。參與本組研究所有病人均對(duì)本組研究知情并簽署知情同意書,且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉藥物及方法 右美托咪定為江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),批號(hào):12061434,噴他佐辛為江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),批號(hào):20131127。

3組均采用全身麻醉，在麻醉誘導(dǎo)前均給予負(fù)荷劑量右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時(shí)間15 min，噴他佐辛0.25 mg/kg,在氣管插管后右美托咪定分別以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30 min停止輸注，手術(shù)結(jié)束前約10 min給予噴他佐辛0.25 mg/kg。病人采用靜注1～1.5 mg/kg的丙泊酚，0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨及3 μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，采用吸入0.08～0.1 mg/(kg·h)維庫(kù)溴銨，2%七氟醚以及靜注4～5 μg/kg雷米芬太尼和4～5 mg/(kg·h)的丙泊靜進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人在手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始15 min及術(shù)后拔除導(dǎo)管時(shí)監(jiān)測(cè)病人腦氧代謝水平及血流動(dòng)力學(xué)水平。在監(jiān)測(cè)病人腦氧代謝時(shí)主要檢測(cè)動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、頸靜脈血氧飽和度(CjvO2),腦動(dòng)-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)及腦氧攝取率(CERO2);監(jiān)測(cè)病人血流動(dòng)力學(xué)時(shí)主要檢測(cè)病人平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)水平。

2 結(jié)果

2.1 病人腦代謝指標(biāo)對(duì)比 手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)，B組及C組間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組及C組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著低于A組(P<0.05)；拔除導(dǎo)管時(shí)，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術(shù)開始時(shí)(P<0.05)，CaO2及CjvO2水平顯著低于手術(shù)開始時(shí)(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組各時(shí)間點(diǎn)腦代謝指標(biāo)水平比較,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與手術(shù)開始時(shí)比較,△P<0.05

2.2 病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果 本組結(jié)果顯示,各時(shí)間點(diǎn)B組與C組病人MAP及HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)3組病人MAP及HR水平顯著高于手術(shù)開始時(shí)(P均<0.05),B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組(P均<0.05),拔除導(dǎo)管時(shí)3組病人MAP水平顯著高于手術(shù)15 min時(shí)(P<0.05),詳見表2。

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果比較,n=40)

注:與A組比較,*P<0.05;與手術(shù)開始時(shí)比較,△P<0.05;與手術(shù)15 min比較,#P<0.05

3 討論

右美托咪定是臨床中常用的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑,其可與α2A受體選擇性結(jié)合并抑制去甲腎上腺素產(chǎn)生,因而可有效抑制并阻斷神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)[7]。其中與α2A受體在人脊髓及腦內(nèi)廣泛存在,通過抑制該受體可起到明顯鎮(zhèn)靜效果,但其鎮(zhèn)痛效果一般，因而常與其他藥物聯(lián)合使用[8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道,右美托咪定反應(yīng)迅速,可起到有效鎮(zhèn)靜作用,持續(xù)時(shí)間短,影響因素小,在臨床中應(yīng)用廣泛[10]。噴他佐辛是經(jīng)典的苯并嗎啡烷類衍生物,是臨床中應(yīng)用十分廣泛,其可有效拮抗μ受體,并激動(dòng)κ受體和σ受體[11]。有研究指出,噴他佐辛的呼吸抑制效果僅為嗎啡類的一半左右,具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值[12-13]。

為保證病人麻醉效果的前提下盡可能減少病人藥物使用劑量，本組研究采用不同劑量的右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，觀察不同組老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的腦氧代謝平衡及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。為得到最佳的右美托咪定使用劑量，實(shí)現(xiàn)最佳的臨床效果，本組將所有病人分為3組，分別使用0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)、0.8 μg/(kg·h)右美托咪定進(jìn)行干預(yù)并比較分析。頸內(nèi)靜脈球部血液是從腦組織直接回流的血液，因此臨床上常以頸內(nèi)靜脈球部血代替腦靜脈血。Da-jvO2和CEO2均可較準(zhǔn)確地反映腦血流和腦氧代謝的。Da-jvO2降低表明腦氧攝取降低，腦血流相對(duì)于腦氧耗充足。有研究表明，右美托咪定直接作用于Wills動(dòng)脈環(huán)、小動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈平滑肌上的α受體，使血管收縮，劑量依賴性地降低大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)以及丘腦等區(qū)域的腦血流量，降低腦氧耗，維持了腦氧供需平衡。本研究中手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)B組及C組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著低于A組，拔除導(dǎo)管時(shí)，3組病人Da-jvO2及CERO2水平均顯著高于手術(shù)開始時(shí)，CaO2及CjvO2水平顯著低于手術(shù)開始時(shí)。使用0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定進(jìn)行干預(yù)時(shí)，2組病人腦氧代謝水平無明顯差異，但與使用0.3 μg/(kg·h)右美托咪定時(shí)相比0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)效果更為明顯。

有研究指出，病人血流動(dòng)力學(xué)受右美托咪定的影響可能出現(xiàn)復(fù)雜改變，負(fù)荷劑量進(jìn)行干預(yù)時(shí)，可引起血管收縮誘發(fā)藥物性短暫高血壓癥狀的出現(xiàn)，但隨后可能出現(xiàn)較為持久的心動(dòng)過緩和低血壓情況。本研究對(duì)所有病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè),結(jié)果顯示，各時(shí)間點(diǎn)B組與C組病人MAP及HR指標(biāo)無明顯差異，但手術(shù)15 min及拔除導(dǎo)管時(shí)B組和C組MAP與HR水平顯著低于A組，手術(shù)15 min及拔管時(shí)3組病人MAP及HR水平顯著高于手術(shù)開始時(shí)，拔除導(dǎo)管時(shí)3組病人MAP水平顯著高于手術(shù)15 min時(shí)。分析認(rèn)為，這與右美托咪定抑制交感神經(jīng)和噴他佐辛擴(kuò)張外周血管的協(xié)同作用有關(guān)，且右美托咪定的神經(jīng)抑制作用與使用劑量有關(guān)[14-15]。本組結(jié)果顯示臨床中在對(duì)病人進(jìn)行麻醉時(shí)，0.5 μg/(kg·h)及0.8 μg/(kg·h)右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛進(jìn)行使用時(shí)對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響無明顯差異。

綜上所述,分別采用中高劑量的右美托咪定與低劑量的右美托咪定聯(lián)合噴他佐辛應(yīng)用時(shí),對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的腦氧代謝平衡與血流動(dòng)力學(xué)的影響存在明顯差異,但中高劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,本組臨床樣本數(shù)較少,有待于擴(kuò)大臨床樣本數(shù)深入研究。

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Effect of different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics in the elderly patients undergoing knee arthroplasty

QIXiao-hang,LIUQin-shuang,XUXi-ming.

DepartmentofAnesthesiology,QinhuangdaoFirstHospital,Qinhuangdao066000,China;SUNDong-hui.DepartmentofAnesthesiology,QinHuangDaoMaternalandChildHealthCareHospital,Qinhuangdao066000,China

Objective To observe cerebral oxygen metabolism and hemodynamics changes in the elderly patients undergoing knee arthroplasty anaesthetized by using different doses of dexmedetomidine combined with pentazocine. Methods 120 patients undergoing knee arthroplasty from January 2014 to January 2016 in our hospital were divided into three groups randomly. General anesthesia was carried out in all patients, and 0.5 μg/kg dexmedetomidine was given before the anesthesia induction for 15 min, and 0.25 mg/kg pentazocine was followed in three groups. After trachea cannula, 0.3 μg/(kg·h),0.5 μg/(kg·h)and 0.8 μg/(kg·h)dexmedetomidine was pumped in group A,group B and group C respectively. The indexes of cerebral oxygen metabolism and hemodynamics at the beginning of the operation, 15 min after beginning of operation, and at the moment of catheter removed were observed and compared. Results The levels of Da-jvO2and CERO2in group B and group C were significantly lower than those of group A (P<0.05). At the moment of removal catheter, the levels of Da-jvO2and CERO2in three groups were all significantly higher,and the levels of CaO2and CjvO2were significantly lower than those at the beginning of the operation (P<0.05).There were no significant differences in mean arterial pressure(MAP) and heart rate(HR) between group B and C group at each time point (P>0.05), but the levels of MAP and HR in group B and group C 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher than those in group A (P<0.05).Compared to the beginning of the operation,the levels of MAP and HR in three groups 15 min after beginning of operation and at the moment of removal catheter were significantly higher (P<0.05). There was significant difference in level of MAP between 15 min after beginning of operation and the moment of removal catheter (P<0.05). Conclusions Application of middle or high dose of dexmedetomidine combined with pentazocine in the elderly patients undergoing knee arthroplasty may have difference effect on cerebral oxygen metabolism and hemodynamics.

dexmedetomidine; pentazocine; knee arthroplasty; cerebral oxygen balance; hemodynamics; aged

066000河北省秦皇島市,秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科(戚小航,劉沁爽,許曦鳴);066000河北省秦皇島市,秦皇島市婦幼保健院麻醉科(孫東輝)

R 687.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.019

2016-08-29)