劉忠民，馮趁霞，馮桂真，李荔麗

·論著·

單肺通氣麻醉在胸腔鏡手術(shù)中對患者下肺灌流的影響

劉忠民，馮趁霞，馮桂真，李荔麗

目的：分析單肺通氣麻醉在胸腔鏡手術(shù)中對患者下肺灌流的影響。方法：回顧性分析80例采用單肺通氣麻醉胸腔鏡手術(shù)資料。觀察手術(shù)過程中脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧分壓(PaO2)的變化。結(jié)果：80例手術(shù)中有8例發(fā)生血氧分壓、脈搏血氧飽和度明顯下降，經(jīng)過實(shí)施下肺間歇IPPV通氣后，恢復(fù)正常。另外72例手術(shù)正常。結(jié)論：單肺通氣麻醉有導(dǎo)致下肺灌流失常的危險(xiǎn)，但可通過術(shù)前精確導(dǎo)管位置、術(shù)中實(shí)施下肺間歇IPPV等途徑避免。

單肺通氣； 麻醉； 胸腔鏡手術(shù)； 下肺灌流

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展越來越快，胸腔鏡的出現(xiàn)及微創(chuàng)手術(shù)的推廣催生了胸腔鏡手術(shù)這一新型手術(shù)方法。此類手術(shù)尤其適用于年老體弱及心肺功能稍差難以承受標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)的肺癌患者，目前已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床手術(shù)中。為給術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，術(shù)中需施行單肺通氣，這對麻醉提出了較高的要求。本文對我院80例胸腔鏡手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討單肺通氣麻醉在胸腔鏡手術(shù)中對患者下肺灌流的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2015年9月-2016年6月共實(shí)施單肺通氣麻醉胸腔鏡手術(shù)80例，其中男45例，女35例；年齡25～68歲，平均年齡為(38.9±10.2)歲；體重50～85 kg，平均體重為(65±13) kg；其中10例為縱隔腫瘤切除術(shù)，12例為肺減容術(shù)，18例為血?dú)庑亻_胸探查清創(chuàng)止血，11例為肺癌行肺葉切除術(shù)，9例為心包開窗引流術(shù)，20例為肺大皰切除術(shù)。ASA分級I～I(xiàn)I級，左側(cè)手術(shù)38例，右側(cè)手術(shù)42例。

1.2 方法 (1)麻醉方法:本資料80例手術(shù)患者均在手術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射東莨菪堿0.3 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，留置胃管和導(dǎo)尿管。上手術(shù)臺后開放外周靜脈通道。靜脈麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，維庫溴胺0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg。術(shù)中麻醉維持:用丙泊酚電子注射微泵持續(xù)輸注丙泊酚4.5 mg·(kg·h)-1，間斷追加維庫溴銨、芬太尼，必要時(shí)可采用異氟烷面吸以輔助麻醉[1]。(2)雙腔支氣管插管方法：在誘導(dǎo)插管前對患者雙肺部的呼吸音進(jìn)行聽診，以確定是否適合插管。確定患者雙肺適合插管后開始誘導(dǎo)，當(dāng)聲門顯露達(dá)到最大程度后，插入聲門導(dǎo)管并拔出導(dǎo)芯，調(diào)整導(dǎo)管兩腔中線位置以確保導(dǎo)管準(zhǔn)確對應(yīng)主支氣管，在確認(rèn)后緩慢推入一側(cè)主支氣管，在推入過程中如果遇到阻力就停止推入。插管的深度根據(jù)brodsky公式計(jì)算:男性插入深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.53；女性插入深度(cm)=0.11×身高(cm)+10.93[2]。將雙腔接頭連接起來，運(yùn)用纖維支氣管鏡定位，以肺部聽診法配合確定插管的位置。準(zhǔn)確定位后開始固定導(dǎo)管，安置患者的側(cè)臥體位后為防止插管移位，再次聽診確認(rèn)插管位置正確，確保無誤后手術(shù)開始[3]。(3)術(shù)中監(jiān)測：進(jìn)入手術(shù)室后對患者使用普朗JP2000-09監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等指標(biāo)，如指標(biāo)出現(xiàn)波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。分別于手術(shù)前10 min(T1)，單肺通氣10 min(T2)，單肺通氣30 min(T3)，單肺通氣60 min(T4)，關(guān)胸10 min(T5)抽取患者動(dòng)脈血測血氧分壓。

1.3 觀察指標(biāo) 以手術(shù)過程中的脈搏氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、心率及血氧分壓為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)過程中的平均動(dòng)脈壓、心率無顯著性變化。有8例患者手術(shù)過程中脈搏氧飽和度及血氧分壓出現(xiàn)明顯下降，經(jīng)下肺間歇IPPV通氣后，恢復(fù)正常。另外72例患者手術(shù)過程中脈搏氧飽和度及血氧分壓無顯著性變化。見表1。

表1 80例患者手術(shù)過程不同時(shí)間臨床觀測指標(biāo) ±s)

3 討論

胸腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小，對患者機(jī)體傷害小，而且術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)較快，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用較低，易被患者接受，但胸腔鏡手術(shù)對術(shù)野要求較高，而單肺通氣麻醉能夠使手術(shù)視野最大化，這就使得其在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的越來越多。而單肺通氣麻醉要求患者在手術(shù)過程中采取側(cè)臥位，由于上患側(cè)肺無通氣，但仍有一定程度的血液灌流,易造成肺內(nèi)的分流。另外受到側(cè)臥位的體位影響，下側(cè)健康肺的肺通氣量小于肺灌流量,進(jìn)一步導(dǎo)致肺內(nèi)分流量增加，從而導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)低血氧癥，影響手術(shù)。在手術(shù)過程中可通過以下幾種方法避免低血氧癥的出現(xiàn)：第一，精準(zhǔn)插入雙腔導(dǎo)管，可通過聽診法和纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管的位置。尤其是纖維支氣管鏡的應(yīng)用，能夠在直視情況下發(fā)現(xiàn)聽診法不能確定的導(dǎo)管錯(cuò)位并將導(dǎo)管插入合適的位置。常規(guī)使用纖維支氣管鏡將大大降低單肺通氣中低氧血癥發(fā)生率[4]。第二，及時(shí)清理雙腔氣管內(nèi)的雜物異物，如果雙腔氣管內(nèi)有雜物堵塞，就會(huì)影響氣管的氣體交換效率，而雜物通常是患者分泌的痰液，它們能將細(xì)長的導(dǎo)管堵塞，因此可以在單肺通氣時(shí)對患者應(yīng)用抗膽堿藥物以降低痰液的分泌量。第三，通過增加健側(cè)肺的吸入氧濃度,術(shù)側(cè)肺吹入適量的純氧，吸入低流量的純氧可以使術(shù)側(cè)肺的血管發(fā)生一定程度的擴(kuò)張,能夠在增加肺血流量的同時(shí)卻不會(huì)對肺動(dòng)脈壓力產(chǎn)生影響；通過設(shè)置合適的潮氣量能夠明顯降低肺塌陷和肺損傷的發(fā)生機(jī)率和程度；在單肺通氣期間如果發(fā)生血氧分壓及血氧飽和度下降，可以通過實(shí)施下肺間歇IPPV通氣來提高血氧分壓及血氧飽和度。第四，借助血管藥物對肺的分流量進(jìn)行控制和調(diào)整:通過縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用,人為地加強(qiáng)非通氣肺的HPV作用而抑制通氣肺的HPV作用,從而減少下側(cè)肺的分流[5]。

綜上分析，在胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用如此廣泛的今天，單肺通氣麻醉作為胸腔鏡手術(shù)必不可少的一部分有其自身的缺陷性，易導(dǎo)致低血氧癥，但是可以通過種種方法降低低血氧癥的發(fā)生概率及其造成的影響。因此，單肺通氣麻醉在臨床上是安全可靠的，應(yīng)大力推廣應(yīng)用。

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Effect of one lung ventilation on lower lung perfusion in patients with thoracoscopic surgery

LIUZhong-min,FENGChen-xia,FENGGui-zhen,etal.

(TheCancerHospitalofKaifengCity,Henan475000,China)

Objective:To investigate the effect of one lung ventilation on lower lung perfusion in patients with thoracic surgery.Methods:A retrospective analysis of 80 patients with one lung ventilation in our hospital was performed.Results:In the 80 cases, blood oxygen partial pressure (PaO2) and pulse oxygen saturation (SpO2) occurred in 8 cases. After the implementation of intermittent pulmonary IPPV ventilation, all returned to normal. The other 72 cases were normal.Conclusion:Single lung ventilation may induce the danger of lung perfusion disorders, but the danger may be prevented by precise preoperative catheter position and intraoperative pulmonary IPPV implementation under intermittent way.The procedure is safe and should be popularized in clinical practice.

One lung ventilation; Anaesthesia; Thoracoscopic surgery; Lower lung perfusion

河南省開封市腫瘤醫(yī)院 麻醉科，475000

劉忠民(1959-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.003

R 614；R 655

A

1008-7044(2017)03-0259-02

2016-11-04)