陳光源

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04--01

不論是傳統(tǒng)醫(yī)療，還是遠(yuǎn)程醫(yī)療，只要有醫(yī)療行為，就一定有醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生。相對(duì)而言，遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及到的醫(yī)患關(guān)系要比傳統(tǒng)醫(yī)療方式下的醫(yī)患關(guān)系更復(fù)雜。同時(shí)，我國(guó)目前還缺乏調(diào)整遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)法律法規(guī)。這增加了遠(yuǎn)程醫(yī)療條件下醫(yī)患關(guān)系處理的難度，也抑制了遠(yuǎn)程醫(yī)療的健康發(fā)展。

一.遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)患關(guān)系的種類

醫(yī)患關(guān)系就是醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)而形成的醫(yī)生與患者之間的法律關(guān)系。遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系的主體就是：醫(yī)生、患者、邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)患關(guān)系的客體就是醫(yī)療服務(wù)。

以患者去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為的主動(dòng)和被動(dòng)區(qū)分，遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系可分成三種情況：

一是合同關(guān)系。如果患者具完全民事行為能力，且主動(dòng)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同意接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，那么，患者與醫(yī)生、邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合同關(guān)系。

二是無(wú)因管理關(guān)系。如果患者不省人事，又無(wú)人為患者的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。如果醫(yī)院對(duì)患者展開(kāi)施救，這樣，患者與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成無(wú)因管理關(guān)系。

三是強(qiáng)制法律關(guān)系。不管患者是否愿意，但患者患有對(duì)全民健康利益有負(fù)面影響的疾病，或有影響社會(huì)健康穩(wěn)定的行為。醫(yī)院在公共機(jī)構(gòu)的要求下對(duì)患者展開(kāi)救治，邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)對(duì)患者提供強(qiáng)制性醫(yī)療服務(wù)，形成強(qiáng)制性法律關(guān)系。

二.遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系主體分析

在遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系的主體會(huì)因醫(yī)患關(guān)系的不同而不同。也與傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)患關(guān)系主體有差異。

（一）在合同關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系法律主體

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有法人資格，有獨(dú)立的民事行為能力。而絕大多數(shù)患者作為自然人，也具有民事行為能力。因此，在合同關(guān)系下，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的主體就是邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院和患者。

如果是個(gè)體診所，那么，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的主體就是醫(yī)生、受邀方醫(yī)院和患者。

如果患者不具有民事行為能力，因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的主體就是邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院和患者的法定監(jiān)護(hù)人、近親屬等。

（二）在無(wú)因管理關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系法律主體

在無(wú)因管理關(guān)系下，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的法律主體仍然為邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院和患者。但是，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)不省人事，患者雖然還是法律主體，但已經(jīng)無(wú)法承擔(dān)起相關(guān)的民事責(zé)任，也無(wú)法履行相關(guān)的民事權(quán)力。因此，此時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系的法律主體事實(shí)上就只有邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院了。更重要的是，邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院不是在患者或其監(jiān)護(hù)人、近親屬的要求下開(kāi)展遠(yuǎn)程診治的。因此，邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院作為法律主體也是不完全適格的。

（三）在強(qiáng)制法律關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系法律主體

在強(qiáng)制法律關(guān)系下，遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系法律主體仍然是邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院和患者。依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，如果患者患上危害公共利益的疾病，在相關(guān)主管部門的同意下，醫(yī)院有義務(wù)和責(zé)任對(duì)患者展開(kāi)救治。因此，邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院是法律主體。如果患者不具有民事行為能力，那么，患者的監(jiān)護(hù)人和近親屬就是其代理人，也是法律主體。

三.遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下相關(guān)方的權(quán)利與責(zé)任

厘清遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下相關(guān)各方的法律主體地位，就可以確定各自的權(quán)利和責(zé)任。

（一）合同關(guān)系下的權(quán)利與責(zé)任

在合同關(guān)系下，醫(yī)生、邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院的權(quán)利有：

1.診療裁量權(quán)。包括診斷權(quán)和處方權(quán)。在告知患者并獲得患者同意的情況下，有權(quán)決定治療和處理方案。

2.醫(yī)療費(fèi)用支付的請(qǐng)求權(quán)。醫(yī)院和醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求患者（或患者家屬，或第三方責(zé)任者）支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)生、邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院的義務(wù)有：醫(yī)生有謹(jǐn)慎診治義務(wù)、忠實(shí)義務(wù)、說(shuō)明義務(wù)等。而邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院有收治病人的義務(wù)。

在合同關(guān)系下，患者擁有的權(quán)利有：

1.獲得適宜醫(yī)療服務(wù)權(quán)，包括獲得治療、相關(guān)醫(yī)療信息、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和及時(shí)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力。

2.擁有獲賠權(quán)。如果醫(yī)生和醫(yī)院沒(méi)有盡到謹(jǐn)慎診治的義務(wù)而使患者受到了傷害，甚至死亡，患者及其家屬有權(quán)要求賠償。

3.患者擁有知情同意權(quán)。在合同關(guān)系下，患者有權(quán)知道自己的病情，有權(quán)知道醫(yī)生的診斷內(nèi)容、治療的方法、風(fēng)險(xiǎn)、益處及備用醫(yī)療措施等，有權(quán)決定治療或不治療。也有權(quán)力選擇醫(yī)生進(jìn)行治療。當(dāng)然有權(quán)力選擇是否接受遠(yuǎn)程醫(yī)療的權(quán)力。有權(quán)知道治療費(fèi)用。

4.患者擁有人身權(quán)，包括隱私權(quán)。遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及面比傳統(tǒng)醫(yī)療更寬，知情者更多，尤其是網(wǎng)絡(luò)，可能使患者的隱私難以得到有效保護(hù)。因此，在遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下，患者的隱私權(quán)更需要重視和保護(hù)。

因此，一旦出現(xiàn)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，需要解決四個(gè)問(wèn)題：一是責(zé)任劃分問(wèn)題。如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，理論上看，受邀方醫(yī)院、邀請(qǐng)方醫(yī)院和患者都要承擔(dān)責(zé)任。如果患者無(wú)過(guò)錯(cuò)。那么，受邀方醫(yī)院、受邀方醫(yī)生和邀請(qǐng)方醫(yī)院將承擔(dān)責(zé)任。如果主要過(guò)錯(cuò)方是受邀方醫(yī)生，那么，受邀方醫(yī)院、受邀方醫(yī)生將承擔(dān)主要責(zé)任，同時(shí)，邀請(qǐng)方醫(yī)院要承擔(dān)次要責(zé)任。如果主要過(guò)錯(cuò)方在邀請(qǐng)方醫(yī)院，那么，邀請(qǐng)方醫(yī)院、邀請(qǐng)方醫(yī)生將承擔(dān)主要責(zé)任，受邀方醫(yī)院將承擔(dān)次要責(zé)任。如果過(guò)錯(cuò)方在患者，醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，那么，患者將承擔(dān)責(zé)任。如果患者是主要過(guò)錯(cuò)方，那么，患者將承擔(dān)主要責(zé)任。邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。

二是患者如何保障自己的權(quán)益問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療糾紛，民法強(qiáng)調(diào)的是舉證責(zé)任倒置。在遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下，受邀方醫(yī)生、受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不在邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地法院管轄，甚至可能在國(guó)外。各地相關(guān)法律法規(guī)的不同、地域的遙遠(yuǎn)等給舉證責(zé)任倒置增加了新的難度?；颊呦嚓P(guān)權(quán)益的保障實(shí)現(xiàn)難度加大。

三是遠(yuǎn)程醫(yī)療的跨時(shí)間性新增加了醫(yī)療糾紛處理的難度。傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生與患者的交流與溝通在時(shí)間上是一致的，但遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生與患者的交流可能在時(shí)間上出現(xiàn)不一致性，造成醫(yī)生與患者的溝通出現(xiàn)障礙，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，其責(zé)任該如何確定又是一大問(wèn)題。

四是第三方的責(zé)任及追究問(wèn)題。遠(yuǎn)程醫(yī)療出現(xiàn)了新的責(zé)任方：黑客攻擊運(yùn)程醫(yī)療系統(tǒng)造成病人隱私泄露或黑客攻擊遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)造成遠(yuǎn)程醫(yī)療信息傳送延誤或不能傳送信息導(dǎo)致診治延誤，這屬黑客與運(yùn)程醫(yī)療系統(tǒng)安全維護(hù)者的責(zé)任；如果是遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障導(dǎo)致遠(yuǎn)程醫(yī)療延誤或不能進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，這是設(shè)備生產(chǎn)廠家和遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備維護(hù)者的責(zé)任；如果是電信運(yùn)營(yíng)商信息傳遞有問(wèn)題造成遠(yuǎn)程醫(yī)療延誤或不能進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療，這是電信運(yùn)營(yíng)商的責(zé)任。

雖然責(zé)任主體是明確的，但責(zé)任的認(rèn)定卻是困難的。證據(jù)獲取困難，證據(jù)保存也非常困難。這些給遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下的責(zé)任認(rèn)定造成了新的困難。

（二）無(wú)因管理關(guān)系下的權(quán)利與責(zé)任

因病人償失意識(shí)，且又急需得到救治，但無(wú)責(zé)任人到醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，醫(yī)生、邀請(qǐng)方醫(yī)院、受邀方醫(yī)院之間形成的醫(yī)患關(guān)系屬無(wú)因管理關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系。雙方的權(quán)利與責(zé)任與合同關(guān)系下的權(quán)利與責(zé)任不同。

患者的權(quán)力與合同條件下的患者的權(quán)利是一樣的。不會(huì)因?yàn)榛颊卟皇∪耸?，或者相關(guān)當(dāng)事方不在現(xiàn)場(chǎng)而失去這種權(quán)力。但是，病人不省人事，無(wú)法履行向醫(yī)生提供正確病情，或無(wú)法遵醫(yī)囑吃藥的責(zé)任。雖然不影響到醫(yī)院的施救行為。但是，會(huì)影響到醫(yī)生的施救效果。

如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，有三個(gè)問(wèn)題需要認(rèn)真對(duì)待：一是邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院對(duì)患者展開(kāi)治療都不是患者的主動(dòng)請(qǐng)求，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院都將要承擔(dān)主要法律責(zé)任。相比之下，邀請(qǐng)方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)更大的法律責(zé)任。患者將不承擔(dān)法律責(zé)任。二是遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下受邀方醫(yī)院、受邀方醫(yī)生與邀請(qǐng)方醫(yī)院和邀請(qǐng)方醫(yī)生間的責(zé)任劃分問(wèn)題。如果主要過(guò)錯(cuò)方邀請(qǐng)方醫(yī)院，那么，邀請(qǐng)方醫(yī)院將承擔(dān)主要責(zé)任；如果主要過(guò)錯(cuò)方是受邀方醫(yī)院，受邀方醫(yī)院將承擔(dān)主要責(zé)任。三是患者如何保障自己的權(quán)益問(wèn)題。因是無(wú)因管理，患 者的不省人事，使其暫時(shí)或永久失去了保護(hù)自己權(quán)益的能力。但這并不影響患者權(quán)益的現(xiàn)實(shí)存在性。也不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任的現(xiàn)實(shí)存在性。但是，隨著時(shí)間的推移，一些保障患者權(quán)益的證據(jù)可能會(huì)自行滅失，這將影響到患者今后權(quán)力主張的有效性。即使證據(jù)不自行滅失，誰(shuí)來(lái)保存這些證據(jù)也是一個(gè)問(wèn)題。此外，無(wú)因管理?xiàng)l件與合同管理?xiàng)l件下一樣，也會(huì)存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地法院管轄地問(wèn)題。因患者的不省人事，患者相關(guān)權(quán)益的保障實(shí)現(xiàn)難度更大。

同時(shí)，黑客攻擊，或遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障，或電信運(yùn)營(yíng)商信息傳遞有問(wèn)題等造成的醫(yī)療事故，該由誰(shuí)代表患者將何人主張權(quán)力？

（三）強(qiáng)制法律關(guān)系下的權(quán)利與責(zé)任

強(qiáng)制法律關(guān)系下的醫(yī)患關(guān)系更為復(fù)雜一些。

在強(qiáng)制法律關(guān)系下，醫(yī)生的權(quán)力與合同關(guān)系下醫(yī)生的權(quán)力是一樣的。但在義務(wù)方面，醫(yī)生只有謹(jǐn)慎診治義務(wù)和忠實(shí)義力，卻不具有向患者有說(shuō)明義務(wù)。如有必要，需向患者的親屬進(jìn)行說(shuō)明。邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院同樣具有收治病人的義務(wù)。

對(duì)于患者的權(quán)力而言，依然擁有適宜醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力和人身權(quán)，但可能不具務(wù)知情同意權(quán)?；颊咭膊痪哂兄Ц断嚓P(guān)醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任及積極配合醫(yī)生、邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院的治療的責(zé)任。

如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，如果過(guò)錯(cuò)方在患者，邀請(qǐng)方醫(yī)院和受邀方醫(yī)院將不承擔(dān)法律責(zé)任；如果過(guò)錯(cuò)在受邀方醫(yī)院，那么，受邀方醫(yī)院和邀請(qǐng)方醫(yī)院都將承擔(dān)一定的法律責(zé)任，其中，受邀方醫(yī)院將承擔(dān)主要法律責(zé)任，邀請(qǐng)方醫(yī)院將承擔(dān)次要法律責(zé)任。如果過(guò)錯(cuò)方在邀請(qǐng)方醫(yī)院，邀請(qǐng)方醫(yī)院將承擔(dān)主要責(zé)任，受邀方醫(yī)院將承擔(dān)次要法律責(zé)任。

關(guān)鍵是在強(qiáng)制法律關(guān)系下，患者主觀上是不愿意配合醫(yī)院展開(kāi)治療的?？陀^上也為醫(yī)院的救治制造了困難，勢(shì)必影響到救治效果，甚至出現(xiàn)了人身傷害，甚至死亡。那么，醫(yī)療糾紛責(zé)任的認(rèn)定將會(huì)非常困難。更重要的是，在強(qiáng)制法律關(guān)系背景下，患者如何保障自己的權(quán)益，也是一件非常困難的事。因?yàn)榛颊咧饔^不愿意來(lái)救治，醫(yī)院在某種程度上也不是自愿救治，在公共部門的推動(dòng)下展開(kāi)救治，如果出現(xiàn)醫(yī)療事故，公共部門是否也有責(zé)任？患者如何向公共部門進(jìn)行維權(quán)？如果是第三方的過(guò)錯(cuò)，如通信服務(wù)商，或設(shè)備商，那么由誰(shuí)來(lái)保障患者的權(quán)益？在不同的屬地管轄背景下，如何保障患者的權(quán)益？這些都是直接擺在我們面前的難題。

四.盡快用立法來(lái)明確遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下的法律關(guān)系

因遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系比傳統(tǒng)醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系更復(fù)雜，并缺乏一部正式的法律法規(guī)來(lái)調(diào)整遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)患關(guān)系。因此，未來(lái)重點(diǎn)要解決以下幾個(gè)問(wèn)題：

一是遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。只有統(tǒng)一明確的遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患關(guān)系的處理才有章可循。這些標(biāo)準(zhǔn)包括：治療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，為未來(lái)法律調(diào)整劃界。

二是盡快解決遠(yuǎn)程醫(yī)療的準(zhǔn)入問(wèn)題。明確的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是確保遠(yuǎn)程醫(yī)療健康發(fā)展的關(guān)鍵。它涉及到醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入；醫(yī)生的準(zhǔn)入；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入等。尤其是醫(yī)生的準(zhǔn)入問(wèn)題。對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)生的準(zhǔn)入不是問(wèn)題。關(guān)鍵是國(guó)外醫(yī)生。國(guó)外醫(yī)生在他的母國(guó)擁有醫(yī)生執(zhí)照，但不擁有國(guó)內(nèi)醫(yī)生執(zhí)照，他們能否從事遠(yuǎn)程醫(yī)療，需要從法律上進(jìn)行明確。

三是，盡快立法解決電子病歷的法律效應(yīng)問(wèn)題。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，作為重要證據(jù)的電子病歷如果不具備法律效應(yīng)，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的權(quán)力都不能得到應(yīng)有的保障。

四是，統(tǒng)一國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療立法，并使國(guó)內(nèi)相關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療法律與國(guó)際接軌。正因?yàn)槭沁h(yuǎn)程醫(yī)療，它跨地區(qū)，也跨國(guó)界。如果相關(guān)的法律法規(guī)不與國(guó)際接軌，也就無(wú)法處理相關(guān)的醫(yī)療糾紛。

五是，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下各利益方的法律責(zé)任和權(quán)力。

雖然前面我們探討了遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下各利益方的法律責(zé)任和權(quán)力問(wèn)題，但是它們不是法律規(guī)定。因此，從法律層面界定遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下各利益方的法律責(zé)任和權(quán)力，是推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康發(fā)展的關(guān)鍵。

六是，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療安全保障制度。它涉及到遠(yuǎn)程醫(yī)療的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，患者的隱私保護(hù)，電子病歷檔案的保護(hù)等。

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