張衛(wèi)

前言

隨著冠脈造影術(shù)的普及，為我們的診斷與治療帶來(lái)了極大便利的同時(shí)，也給我們提出了新的問(wèn)題，值得我們思考與探索。在尋找房顫的病因中，我們發(fā)現(xiàn)有些患者有冠脈慢血流現(xiàn)象，目前認(rèn)為其與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān)。而冠脈微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌灌注不足，局部組織結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致心臟電活動(dòng)的改變。在冠脈慢血流患者中，心房肌供血不足及血流動(dòng)力學(xué)異常，引起心房?jī)?nèi)部位依從性非均質(zhì)電活動(dòng)的現(xiàn)象增加，從而導(dǎo)致PAF的發(fā)病率增加。目前針對(duì)冠脈慢血流現(xiàn)象尚無(wú)特效藥，對(duì)其可能的發(fā)病機(jī)制提出了阿托伐他丁、曲美他嗪、尼可地爾等治療，臨床效果不是很滿意。中醫(yī)中藥在改善患者癥狀有其自己優(yōu)勢(shì)，對(duì)復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，有多項(xiàng)靶目標(biāo)調(diào)整作用，能很好改善患者病情，應(yīng)大力挖掘中醫(yī)藥寶庫(kù)，造福人類。

1.資料與方法

1. 1 病例選擇：抽取我院內(nèi)科住院病人中確診冠脈慢血流病患者64例，分為A組阿托伐他丁、康忻、華法林和B組服用理氣活血滴丸、康忻、華法林藥物組兩組。再?gòu)膬山M中分別隨機(jī)分配32例作為本項(xiàng)臨床研究的最終觀察對(duì)象。A組32例，其中男20例，女16例；年齡52～ 88歲，平均73. 5± 8. 3歲。B組藥物組32例，其中男16例，女12例；年齡59～ 94歲，平均73. 2± 8. 6歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組性別、年齡無(wú)顯著性差異（P> 0. 05）。房顫診斷依據(jù)為體檢記載房顫，或心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖曾診斷房顫。

1. 2 方法：

1. 2. 1 采用校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）計(jì)數(shù)來(lái)診斷。CTFC是計(jì)算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀數(shù)，采集速度校正為30幀/s.CTFC第一幀的判定：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動(dòng)脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見(jiàn)到造影劑開(kāi)始前向運(yùn)動(dòng)；最后一幀的判定：造影劑進(jìn)入到靶動(dòng)脈末梢的標(biāo)記性分支。末梢標(biāo)記性分支為：左前降支為末端分叉處（胡須征、草叉征或鯨尾征），通常在心尖處，若左前降支包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標(biāo)記；左回旋支為鈍緣支最長(zhǎng)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分叉處；右冠狀動(dòng)脈為左室后支動(dòng)脈的第一分支。計(jì)數(shù)時(shí)前降支和回旋支選右前斜加足位，右冠狀動(dòng)脈取左前斜加頭位。因前降支較長(zhǎng)，將前降支的幀數(shù)除以 1.7，即為 CTFC。正常造影劑全段染色計(jì)數(shù)幀數(shù)為14～28幀，如CTFC<14幀，為快血流現(xiàn)象，相當(dāng)于“TIMI血流4級(jí)”，如CTFC>40幀為慢血流現(xiàn)象，相當(dāng)于“TIMI血流2級(jí)”。

1.2.2 12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖：所有病例均采集12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖，記錄紙速25mm/ s，增益1mV/cm，每份心電圖的各導(dǎo)聯(lián)均不少于記錄3個(gè)心動(dòng)周期。測(cè)量每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的3個(gè)P波時(shí)限，取其均值作為該導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)限。將該份12導(dǎo)聯(lián)中最大P波時(shí)限（Pmax）與最小P波時(shí)限（Pmin）之差作為該份心電圖的P波離散度（Pd）。

1.2.3 癥狀參考中醫(yī)病診診斷療效標(biāo)準(zhǔn)2012，生化指標(biāo)以我院化驗(yàn)為準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)以X± S表示，計(jì)量資料作t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

兩組性別、年齡、體重，藥物（康忻、華法林）用量，慢血流血管數(shù)量無(wú)差異。癥狀、心電圖、心臟超聲、生化指標(biāo)（CRP、TC、LDL、CRP、Hcy）較對(duì)照組有所改善

討論：

目前關(guān)于冠脈慢血流發(fā)病機(jī)制不明確，可能是多個(gè)因素綜合的結(jié)果，微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能障礙、早期的動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥、代謝紊亂、血小板功能失調(diào)、 體重（BMI）、解剖異常、胰島素抵抗等。目前更多傾向于微循環(huán)障礙占主導(dǎo)，微血管阻力增加是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因。微血管結(jié)構(gòu)改變及功能異常與冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)，它影響了冠狀動(dòng)脈的血流灌注速度，微血管是組織交換的場(chǎng)所，冠脈微血管障礙表現(xiàn)為組織低灌注，心肌發(fā)生缺血缺氧，心房?jī)?nèi)部位依從性非均質(zhì)電活動(dòng)的現(xiàn)象增加，從而導(dǎo)致PAF的發(fā)病率增加，甚至發(fā)生惡性心律失常。Hcy可以直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響低密度脂蛋白的氧化，增強(qiáng)血小板功能，促進(jìn)血栓形成。血液中LDL濃度升高，它將沉積于心腦等部位血管的動(dòng)脈壁內(nèi)，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應(yīng)的血管。CRP升高提示炎癥存在，而炎癥是血管事件的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

理氣活血滴丸有大果木姜子、艾片、川芎、薤白組成，具有溫陽(yáng)寬胸，理氣活血的功效，研究證實(shí)，大果木姜子油具有明顯減少心肌耗氧、增加心肌供氧及抗心肌缺血作用，可用于臨床防治心肌缺血等心血管疾病。艾片性冷、味苦辛、入熱經(jīng)，開(kāi)竅醒神，清熱止痛。川芎具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張小動(dòng)脈及抗血小板聚集、增加冠狀動(dòng)脈血流量、提高心肌耐缺的能[1]。薤白辛開(kāi)行滯，苦泄痰濁，能散陰寒之凝結(jié)而溫通胸陽(yáng)。

試驗(yàn)過(guò)程中，受試驗(yàn)條件限制，未再給予患者復(fù)查冠脈造影，不能直觀評(píng)判血流改善情況，但通過(guò)理氣活血滴丸的作用，間接的實(shí)驗(yàn)室檢查，可推斷患者冠脈微循環(huán)改善，冠脈血流阻力的減輕。本研究結(jié)果顯示，B組患者心悸癥狀總有效率、心電圖、心臟超聲評(píng)價(jià)，生化指標(biāo)有顯著差異。綜上所述，理氣活血滴丸治療冠脈慢血流現(xiàn)象伴房顫的臨床療效顯著，可改善患者的臨床癥狀，值得大力使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐穎穎，蔡鑫君，張相彩，等. 3 種抗冠心病藥物治療冠心病心絞痛. 海峽藥學(xué)，201325（ 11） ： 197 - 198.