楊更新

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）04--02

臨床中將手術(shù)中出現(xiàn)腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無法關(guān)顱縫合頭皮的現(xiàn)象稱為急性腦膨出，多由外傷引起。可表現(xiàn)為嚴重挫裂傷，彌漫性腦腫脹多發(fā)性血腫，遲發(fā)性血腫，后顱凹血腫，顳葉鉤回疝影響CFS循環(huán)通路等情況。急性腦膨出是重型顱腦損傷手術(shù)中遇到的難以處理的問題，其預后差，致殘率及死亡率高。其中遠隔部位血腫是急性腦膨出形成的主要原因，應(yīng)急診行CT復查或直接行對沖部位探查。本文分析了我院2006年10月～2009年11月期間收治的13例臨床資料并探討其原因和救治經(jīng)驗。

1.一般資料

本組13例中，男性11例，女性2例；年齡24～63歲，平均46.4歲。致傷原因：道路交通傷7例，墜落傷2例，摔傷2例。受傷至入院時間為1～5小時，入院時患者均為昏迷狀態(tài)，其中3例為淺昏迷，手術(shù)前意識障礙迅速加深。雙側(cè)瞳孔散大9例，單側(cè)7例，1例淺昏迷患者尚存較弱光反射。格拉斯哥昏迷評分（GCS）6～8分4例，3～5分9例。

2.顱腦CT表現(xiàn)

所有患者均存在廣泛腦挫裂傷，環(huán)池，側(cè)裂池受壓或消失，腦室受壓變小或消失。單側(cè)巨大硬膜外血腫2例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷5例，腦內(nèi)血腫伴廣泛性腦挫裂傷3例，廣泛腦挫裂傷中線移位2例，伴顱骨線性骨折1例。

3.手術(shù)方法

作好雙側(cè)開顱可能的相應(yīng)手術(shù)體位及皮瓣設(shè)計，快速輸注甘露醇或速尿降低顱壓，首先在術(shù)區(qū)中央鉆孔切開硬膜吸出血腫降低顱壓，然后再行常規(guī)開顱步驟清除血腫、挫傷、失活腦組織。術(shù)中鉆孔探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)血腫形成3例，并行血腫清除，去骨瓣減壓。快速關(guān)顱行頭部CT檢查，4例發(fā)現(xiàn)血腫，行血腫清除、去骨瓣減壓。彌慢性腦腫脹1例給予脫水、控制性低血壓、過度換氣、去骨瓣減壓。廣泛性腦挫裂傷2例行失活腦組織清除，去骨瓣減壓。2例行腦葉切除，減壓關(guān)顱。均采用標準大骨瓣減壓，顴弓上耳屏前1cm，向后上達中線向前至發(fā)際。腦膨出在術(shù)中的表現(xiàn)為：腦組織突出骨窗外1cm以上，質(zhì)地變硬，血運差，無腦搏動或明顯減弱。去骨瓣減壓共8例，鉆孔探查對側(cè)血腫5例及復查CT發(fā)現(xiàn)血腫，2例經(jīng)減壓后腦組織突出骨窗外1cm，腦搏動明顯減弱或無腦搏動，腦組織質(zhì)地硬。1例彌漫性腦腫脹經(jīng)減壓處理后腦組織突出骨窗外2cm，無腦搏動，腦組織質(zhì)地硬。廣泛腦組織挫傷1例及腦葉切除1例經(jīng)減壓處理后腦組織在骨窗以內(nèi)，搏動好，質(zhì)地軟。術(shù)后甘露醇、速尿脫水，氣管切開，機械輔助人工呼吸，亞低溫治療，抗感染及預防上消化道出血藥物的應(yīng)用等。

4.結(jié)果

以GOS為標準，本組患者恢復良好2例（15%），中殘3例（23%），重殘2例（23%），死亡3例（23%）；2例術(shù)后無自主呼吸，4～6天后死亡；1例放棄治療。

討論

重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出是手術(shù)中難以處理的問題，對預后有較大影響，容易形成惡性循環(huán)，為了關(guān)顱需要切除大片腦組織，必然導致預后極差，死亡率高達50%～70%[1]。引起術(shù)中急性腦膨出的原因較多，文獻報道主要原因有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌慢性腦腫脹[2]。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)減輕或消失有關(guān)[3]。重型顱腦損傷時小血管及橋靜脈的損傷，骨折以及板障的破壞極易造成硬膜動脈出血，但因血腫、腦水腫引起的顱壓升高壓迫作用未形成或僅形成小血腫。當去除骨瓣、血腫清除、硬膜剪開時或使用強力脫水劑，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消失，原已破裂的血管迅速出血形成血腫，導致術(shù)中腦膨出。本組5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)4例遲發(fā)性血腫。從本組資料發(fā)現(xiàn)以下情況易導致急性腦膨出：合并同側(cè)或?qū)?cè)腦挫裂傷，對側(cè)骨折線>3mm，并與腦膜中動脈走行相交叉，中線移位>5mm[4]，對側(cè)硬膜下已有小血腫形成。術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出要考慮以上原因，切忌強行關(guān)顱，應(yīng)消除原因，緩解顱壓獲得更好療效。

通過病例分析，我們認為重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)遠隔部位血腫的預后取決于是否早期診斷、早期手術(shù)及血腫量多少和原有損傷的嚴重程度。我們體會：（1）去大骨瓣減壓后腦腫脹逐漸明顯時，要考慮到遲發(fā)性血腫的發(fā)生，如對側(cè)有明顯腦挫裂傷或薄層血腫時應(yīng)立即進行對側(cè)手術(shù)探查，如無對側(cè)腦挫裂傷或薄層血腫時術(shù)畢急查CT以采取相應(yīng)措施。（2）原術(shù)前瞳孔縮小側(cè)，術(shù)中或術(shù)后擴大，在術(shù)前無對側(cè)損傷表現(xiàn)時須立即復查頭顱CT；本組4例均出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大或原瞳孔縮小側(cè)擴大，CT復查見有遠隔部位血腫3例，占術(shù)中腦膨出病例的23%。（3）術(shù)前存在顱骨骨折、腦挫傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，術(shù)中要警惕有腦腫脹及遠隔部位血腫的發(fā)生。（4）由于低血壓和低氧血癥造成的繼發(fā)性腦損害對預后有影響[5]，所以手術(shù)中要防止低血壓和低氧血癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)易發(fā)生腦腫脹。（5）出現(xiàn)急性腦膨出后要注意保護腦組織，分析患者顱腦損傷的機制，判斷其可能產(chǎn)生血腫的部位。請麻醉師配合處理，控制顱內(nèi)壓，并冷靜分析，臨床上切忌強行關(guān)顱，最積極而行之有效的方法是術(shù)中切口保護下，帶氣管導管行急診頭顱CT檢查，明確出血部位后即行開顱血腫清除術(shù)，如無血腫則進一步判斷腦膨出的原因并作出相應(yīng)的處理，情況允許下可以行內(nèi)減壓術(shù)。（6）對額、顳腦挫裂傷并血腫者或一側(cè)急性硬膜下血腫者以選用標準外傷大骨瓣為佳，切口開始于顴弓上方耳屏前約1.0cm，于耳屏上向后上方延伸至頂部中線，向后達頂結(jié)節(jié)，向前沿正中線達前額發(fā)際。而使用傳統(tǒng)的馬蹄型切口難以同時處理額底和顳底的損傷灶，表現(xiàn)出相當?shù)木窒扌圆p壓不充分。（7）對遠隔部位血腫進行手術(shù)清除出現(xiàn)急性腦膨出時還應(yīng)考慮原手術(shù)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性血腫或其他部位的血腫，可考慮再次復查CT，如出現(xiàn)血腫應(yīng)再次手術(shù)。（8）因術(shù)前已出現(xiàn)腦疝、顱內(nèi)壓高，即使去大骨瓣減壓，術(shù)后腦腫脹或腦水腫仍會加重，所以術(shù)后仍要應(yīng)用脫水劑及大量激素等，并進行顱壓監(jiān)測，積極治療多發(fā)傷及其他合并癥。

參考文獻

[1]傅佳峰，楊國芳，廖鋒等.18例重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出診治分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科 2016年21卷01期 160-160，161頁

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