康迪斯　陳勝　梁雪　李捷

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04--01

1.病例介紹

患者，女，4歲10個(gè)月，因“跌倒后頸部疼痛、活動(dòng)受限并發(fā)四肢無(wú)力8天”入院。頸椎CT示：頸2齒狀突骨折，門診以“樞椎齒狀突骨折并四肢不全癱”收住骨科，入院時(shí)有輕微頭痛，患者精神、飲食及睡眠差，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)大小便失禁。入院時(shí)有發(fā)熱、咳嗽等感染現(xiàn)象，體溫39.2℃，意識(shí)清楚、不能說(shuō)話，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。發(fā)育畸形，查體不合作，頸部頸托固定良好，頸部活動(dòng)輕微受限。無(wú)頸部紅腫、包塊，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，以右下肺為主。四肢發(fā)育不良，左側(cè)肢體及張力減弱，右側(cè)肢體肌張力正常，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力約4級(jí)。生理反射存在，病理反射未引出，肛門括約肌未松弛。術(shù)前請(qǐng)呼吸科會(huì)診，并給予積極的抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、活血、脫水、頸托固定等對(duì)癥支持治療，肺部感染控制好后，于2016年12月7日在全麻下經(jīng)后路行頸1、2椎體植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中失血約50ml，留置切口引流管1根，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，采取平臥位，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、激素等治療，術(shù)后病情平穩(wěn)，12月8日拔除氣管插管，呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。術(shù)后傷口I期愈合，于12月18日患者一般情況良好出院。最后診斷為：1、先天性樞椎齒狀突不連并四肢不全癱；2、肺部感染；3、唐氏綜合癥。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理：（1）健康教育：術(shù)前的健康教育很重要，由于手術(shù)前需行氣管插管，且手術(shù)切口較大，潛在感染的危險(xiǎn)性較大，由于患兒年齡較小，因此應(yīng)重點(diǎn)向患兒家屬進(jìn)行衛(wèi)生、疾病、手術(shù)方法、手術(shù)前后護(hù)理知識(shí)等的宣教，取得其配合。（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，特別是體溫及四肢感覺、運(yùn)動(dòng)的變化。（3）呼吸道準(zhǔn)備：積極應(yīng)用頭孢類抗生素治療肺部疾病。多飲水、霧化吸入治療等防止痰液粘稠，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。指導(dǎo)其通過(guò)縮唇呼吸、深呼吸等進(jìn)行肺功能鍛煉。（4）心理護(hù)理：因此類患兒病發(fā)突然，傷勢(shì)較重，并且合并有四肢不全癱，患兒及家屬均有不同程度焦慮、恐懼[2]。患兒的焦慮、恐懼主要由于患者受傷，疼痛不適，以及環(huán)境變化引起，因此，我們應(yīng)采取分散注意力（給予喜歡的玩具）、必要時(shí)使用藥物減輕患者疼痛不適，幫助患兒熟悉病房環(huán)境，消除陌生感，向家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，以及成功病例，打消患者家屬各種疑慮，積極配合治療。（5）體位護(hù)理：入院后平臥硬板床，病給予合適頸托固定頸椎，以保持頸部自然中立位，避免頸部神經(jīng)損傷，同時(shí)向家屬解釋戴頸托的重要性，取得其配合。（（6）一般準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，頭頸部備皮，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，防止受涼、預(yù)防感冒。術(shù)前晚擦澡，修剪指甲，術(shù)前6h禁食、4h禁水，麻醉后給予導(dǎo)尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理：（1）密切觀察病人的病情變化：患兒術(shù)后安排在監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。因患兒氣管插管，失去語(yǔ)言表達(dá)能力，護(hù)士要密切觀察患者病情，隨時(shí)了解患兒的需求，滿足患兒的一切需要，每小時(shí)觀察呼吸頻率節(jié)律1次，注意有無(wú)口唇發(fā)紺、憋氣、呼吸困難等癥狀。（2）傷口及引流管的護(hù)理：由于手術(shù)位于顱頸交界處，若術(shù)后出血水腫，容易直接影響延髓呼吸中樞和循環(huán)系統(tǒng)，引起呼吸障礙[3]。因此要密切觀察患者傷口有無(wú)紅腫、滲液、滲血情況，保持引流管通暢、觀察并記錄引流液顏色及量的變化，觀察患者有無(wú)面色改變、煩蹂、哈欠、頭暈等。由于患兒年齡較小，為患兒雙手戴上約束手套以預(yù)防非計(jì)劃拔管。此例患者術(shù)后第2天拔除引流管，傷口無(wú)感染。（3）體位護(hù)理：患兒術(shù)后早期保持去枕平臥，頸部制動(dòng)，頭、頸、胸要保持在一條直線，須用軸式翻身法。在頸托的內(nèi)面放柔軟紗布，并每日更換，保持清潔干燥，防止頸托的邊緣對(duì)皮膚的摩擦損傷，也可減少濕疹[2]。術(shù)后4h軸線翻身加肺部叩拍1次，以后每2h重復(fù)1次。翻身后置肢體于功能位防止畸形，并保持床褥平整、干燥。（4）呼吸道的護(hù)理：每天給予口腔護(hù)理2次。因患兒的氣管插管是為手術(shù)需要施行的，術(shù)前有呼吸道感染，但已痊愈，所以術(shù)后病情穩(wěn)定后應(yīng)早期拔除氣管插管，鼓勵(lì)其咳嗽，定時(shí)翻身拍背，盡量減少吸痰次數(shù)，必要時(shí)吸痰，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔。給予霧化吸入（生理鹽水5ml加鹽酸氨溴索15mg，加地塞米松5mg，加糜蛋白酶4000U）2次/日。（5）營(yíng)養(yǎng)及飲食的護(hù)理：按照病情制定飲食計(jì)劃，從流質(zhì)飲食過(guò)渡到普食。為保證營(yíng)養(yǎng)的供給，鼓勵(lì)患兒攝入高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量的飲食。（6）泌尿系護(hù)理：加強(qiáng)泌尿系護(hù)理，防止泌尿系感染。手術(shù)后前期，予留置尿管，會(huì)陰擦洗2次/日，定時(shí)夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，盡早拔除尿管[4]。（7）肢體的功能鍛煉：患兒年齡較小且有脊髓損傷，四肢無(wú)力，肌肉輕度萎縮，早期應(yīng)開始指導(dǎo)家屬對(duì)其四肢關(guān)節(jié)及肌肉進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每日4-6次，每次15分鐘。并向其講明早期床上鍛煉的重要性，取得其配合。（8）心理護(hù)理：因患兒年齡小而生活不能自理，好動(dòng)，情緒情感表露直接，難以發(fā)揮在疾病中的能動(dòng)作用。所以我們?cè)谧o(hù)理上要慈母般的照顧，讓患兒積極配合治療[2]。（9）并發(fā)癥的預(yù)防：患者年齡較小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血相對(duì)多，術(shù)后積極給予頭孢呋辛預(yù)防感染，給予奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予甲鈷安營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。此例患兒住院期間無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

3.出院指導(dǎo)

患兒出院后給予家長(zhǎng)飲食指導(dǎo)，仍給予易消化的多樣化軟的高營(yíng)養(yǎng)飲食，頸托固定頸部2個(gè)月，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行四肢功能鍛煉，患兒及家屬出院后需自行完成，因此出院前和患兒家屬共同制訂康復(fù)計(jì)劃，應(yīng)定時(shí)、定量、循序漸進(jìn)，使患兒出院后能持之以恒堅(jiān)持功能鍛煉。指導(dǎo)家屬進(jìn)行四肢頸部按摩，進(jìn)一步進(jìn)行精細(xì)的活動(dòng)訓(xùn)練，主被動(dòng)活動(dòng)全身各關(guān)節(jié)3次/日，每次30min，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮[5]。囑患兒保持精神愉快，提高機(jī)體抵抗力，積極配合康復(fù)治療，出院后定期隨訪復(fù)查，如有不適及時(shí)來(lái)院就診。

參考文獻(xiàn)

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