邢譯丹

【中圖分類號】R195.4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）04-0-02

醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，是以醫(yī)學(xué)科研工作的開展為基礎(chǔ)的，病案作為醫(yī)學(xué)科研的重要信息資源，其作用在醫(yī)學(xué)科研立項、成果申報、論文發(fā)表以及專專著撰寫等方面都有很大的作用，是各種科研活動的臨床資料來源。病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。病案利用涉及醫(yī)院經(jīng)營管理、監(jiān)督和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、疾病預(yù)防、醫(yī)療政策調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。利用好病案信息，能為醫(yī)學(xué)科研提供更為科學(xué)、精準(zhǔn)、全面的材料，病案信息庫是提高病案信息技術(shù)的重要途徑。

一.病案信息庫建立的必要性

1.病案信息的作用

病案信息記錄了患者在就診到痊愈整個過程聽全部病情信息和診療情況 ，所記錄的信息具有高度的真實性，是醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)和基礎(chǔ)，是了解患者診療過程和最終療效的準(zhǔn)確途徑，也成為醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)參考與依據(jù)。病案信息是醫(yī)學(xué)論文撰寫、課題申報等醫(yī)學(xué)工作的有效的、科學(xué)的材料，并且能夠在臨床研究成果驗證上發(fā)揮重要作用，對于部分疑難病癥進行臨床研究、高新技術(shù)投入醫(yī)學(xué)實踐時，病案信息的價值至關(guān)重要?？蒲许椖吭诖_定時也需要病案信息進行輔助，使醫(yī)學(xué)研究更為科學(xué)化。因此，醫(yī)學(xué)研究和病案信息之間存在直接的關(guān)系，要推動醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)院臨床研究的發(fā)展，就必須加強病案信息管理，提升病案信息技術(shù)。

2.病案信息數(shù)字化技術(shù)對于醫(yī)學(xué)科研工作的價值

病案信息數(shù)字化后，就使病案信息從紙質(zhì)化轉(zhuǎn)為電子化，病案管理與應(yīng)用將更為科學(xué)、高效。在轉(zhuǎn)化過程中，將病案權(quán)限設(shè)置成只讀模式時，還能夠使病案信息避免被修改、濫用、丟失甚至破壞，同時，又實現(xiàn)了病案信息的共享，在切實保護病案信息完整性、真實性的基礎(chǔ)上，最大限度開發(fā)病案信息的價值。數(shù)字化后的病案信息，還能夠更方便的進行數(shù)據(jù)提取，提高了病案信息運用效率。

二.病案信息數(shù)字化技術(shù)對于我國醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)院工作的價值

1.醫(yī)學(xué)資源的充分利用

病案信息庫的建設(shè)大幅降低了病案查詢的難度，通過信息檢索，不僅能夠檢索單條病案，還能夠設(shè)置組合條件檢索相關(guān)的全部病案信息，病案信息利用效率、利用范圍將大幅提升，醫(yī)學(xué)科研的材料將更為全面、詳細，研究資料與成果準(zhǔn)確性也能有相應(yīng)的提升。當(dāng)前，各醫(yī)療機構(gòu)、科研單位普遍建立了能夠搜索和閱讀的病案信息庫，研究過程中，可以從自身研究或利用需求出發(fā)，定義檢索內(nèi)容。在檢索首頁已經(jīng)顯示的病案信息就可以直接讀取，而沒有顯示的詳細數(shù)據(jù)，則可以進行選擇性摘錄。這種技術(shù)的應(yīng)用目的在于病案信息管理的有效化和科學(xué)化，最大限度保證病案信息資料的完整度。

2.便于醫(yī)療科研項目的跟蹤隨訪

一些需要進行跟蹤隨訪的醫(yī)療科研項目和研究價值較高的病例要求跟蹤隨訪患者病情。醫(yī)療機構(gòu)普遍采用電話、信訪、家訪的方式進行跟蹤隨訪，但從便利性和實用性上來說，計算機郵件和短信的方式能夠給予患者更為詳盡的后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)和復(fù)診提醒，并且方便了患者將其病情及時反饋到醫(yī)療機構(gòu)平臺，以充實病案信息，使隨訪結(jié)果更為及時、準(zhǔn)確、全面，醫(yī)療科研人員也能夠獲得更為詳實的跟蹤隨訪資料。

3.對地區(qū)性疾病調(diào)查與研究的作用

醫(yī)療科研項目中包含一些特定地區(qū)疾病的發(fā)生機理、情況等內(nèi)容的調(diào)查與研究，病案信息統(tǒng)計平臺就能夠根據(jù)病案信息統(tǒng)計報表，為該疾病的研究提供更科學(xué)的資料，便于統(tǒng)計并分析特定地區(qū)患者的特征、治療措施及治療情況。對于疾病進行分類統(tǒng)計并制作表格，就能夠直觀、清晰地展示出疾病分布狀況、分布特征以及醫(yī)學(xué)特征等，針對當(dāng)前疾病的預(yù)防和治療措施與方法也就更有針對性。

4.便于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和評估

病案信息的記錄是全過程的，包含了患者疾病發(fā)生時的情況、轉(zhuǎn)換和診療時的情況等，能夠詳細地體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療及業(yè)務(wù)水平，反映出醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)在治療過程中對于醫(yī)療政策的落實與執(zhí)行狀況。我國醫(yī)院的管理和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與評估的基本依據(jù)就是病案信息，檢查病案內(nèi)容，就能夠分析出醫(yī)院工作中存在的問題，采取針對性的措施解決各種問題，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量。

5.轉(zhuǎn)變醫(yī)院的服務(wù)理念

病案信息數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用是符合當(dāng)前現(xiàn)代化社會需求的工作方式。圍繞病案信息技術(shù)，病案信息收集與統(tǒng)計人員能夠在實踐中不斷提高管理理念和服務(wù)意識，提高自身的病案信息資源加工與處理能力。醫(yī)療市場要求病案信息技術(shù)能夠深入開發(fā)與利用病案資源，在病案統(tǒng)計時，提升綜合服務(wù)意識，以醫(yī)療費用問題為例，醫(yī)院可以對病案進行分類研究，科學(xué)設(shè)計醫(yī)療費用的多級別參數(shù)，不斷促進醫(yī)療收費的合理化，使醫(yī)療市場實現(xiàn)良性化競爭。

三.結(jié)語

病案信息作為醫(yī)學(xué)科研的科學(xué)材料和重要依據(jù)，為科研工作提供了新的存儲方式，既是醫(yī)療科研的原始依據(jù)，又是醫(yī)學(xué)科研的出發(fā)點。運用數(shù)字化技術(shù)建立病案信息庫，是發(fā)揮病案信息價值的重要途徑，既能為醫(yī)學(xué)科研提供更為高效、全面、科學(xué)的依據(jù)，還能夠為醫(yī)院工作提供依據(jù)，深入掌握患者病情及治療情況，不斷檢查病案內(nèi)容，及時采取措施解決治療與研究中存在的問題，使醫(yī)療質(zhì)量與安全性不斷提高。病案信息統(tǒng)計人員必須加強服務(wù)意識，為患者、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)科研工作者、醫(yī)療市場、政府等各個主體提供有效的病案信息資源，充分發(fā)揮病案信息的價值，使各個主體能夠從病案信息中提取到需要的信息，改進自身工作方式，從整體上提高醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)療服務(wù)成果與質(zhì)量。

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