黃鈺亮+朱仁義+宿飛+唐毅+馬立人

口腔模型由于結(jié)構(gòu)外形復(fù)雜，點(diǎn)隙尖窩分布廣泛，要求精度高，材質(zhì)的穩(wěn)定性受濕度影響極大等原因，使得口腔模型消毒難度頗大，目前消毒情況也不容樂(lè)觀(guān)[1]?？谇挥∧Ｊ侵苯优c病人口腔接觸的模型，直接對(duì)印模進(jìn)行消毒有利于減少污染環(huán)節(jié)。印模材料一般分為三種，藻酸鹽，硅橡膠和印模膏。三種材料有各自的優(yōu)點(diǎn)，適用于牙科各個(gè)方面?，F(xiàn)在有較多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析了印模的適宜消毒方法[2]-[7]，但是大多數(shù)都是針對(duì)價(jià)格較高、精確度較好的硅橡膠材料。比起硅橡膠，藻酸鹽雖然價(jià)格便宜，使用方便，但是穩(wěn)定性差，需要制作完成后即刻完成倒模，否則會(huì)嚴(yán)重影響到口腔模型精度，故實(shí)際工作中對(duì)藻酸鹽材質(zhì)的印模進(jìn)行消毒頗難，尤其是浸泡法，特別受到臨床醫(yī)生排斥。然而由于國(guó)內(nèi)發(fā)展程度及經(jīng)濟(jì)條件的制約，藻酸鹽材質(zhì)經(jīng)常會(huì)廣泛地用于各類(lèi)修復(fù)治療的印模制取。而本研究旨在探討用取模前漱口降低口腔模型污染的效果。

1. 材料與方法

1.1. 志愿者與漱口方法

篩選出30名志愿者，入選標(biāo)準(zhǔn)：1.自愿參加試驗(yàn)；2.在試驗(yàn)前30天內(nèi)未使用過(guò)任何抗菌消炎藥；3.沒(méi)有長(zhǎng)期使用漱口水習(xí)慣；4.口腔內(nèi)無(wú)破損及出血。向志愿者講明試驗(yàn)的目的、方法及要求進(jìn)行自身對(duì)照試驗(yàn)。

參考范壯先[8]，統(tǒng)一漱口方式：口含李施德林漱口水50ml，連續(xù)頻繁鼓腮10次，使漱口水充分沖擊口腔兩側(cè)頰部以及牙齒縫隙，再用舌尖舔牙齒和上腭，最后張口仰頭，通過(guò)液體振蕩沖刷口腔頰部、底部、咽部扁桃體等隱蔽處。整個(gè)過(guò)程持續(xù)30秒左右。

1.2. 預(yù)處理

口腔有孔托盤(pán)使用高壓蒸汽滅菌器滅菌處理。參考陳悅娜等[9]，使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒橡皮碗、調(diào)拌刀30min。取出用無(wú)菌蒸餾水漂洗，三用槍吹干?？谇挥锌淄斜P(pán)使用高壓蒸汽滅菌器滅菌處理。使用新開(kāi)封的藻酸鹽印模材料，先取粉劑于橡皮碗內(nèi)，按照產(chǎn)品要求的粉水比（21g：57mL），再加入0.1%洗必泰和無(wú)菌蒸餾水[10][11]，進(jìn)行手工調(diào)拌。調(diào)拌時(shí)，調(diào)拌刀與橡皮碗內(nèi)壁平面接觸。開(kāi)始時(shí)輕輕調(diào)和，轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮碗，然后加快調(diào)和速度，平均200r/min，30s完成。凝固時(shí)間為2-3min。

1.3. 制取印模

制取2個(gè)印模作為空白對(duì)照。30名志愿者分三次取上半口印模，三次取模之間間隔為1小時(shí)。（注：由于大多數(shù)細(xì)菌繁殖周期為20-30分鐘，1小時(shí)后基本完成2-3代繁殖，估計(jì)已經(jīng)回到平衡水平。再經(jīng)過(guò)預(yù)實(shí)驗(yàn)，清水漱口1小時(shí)后口腔含菌量與1小時(shí)前相比無(wú)顯著性差異。）

1.3.1. 對(duì)照組

第一次直接取模，于流水下沖洗30s，此30個(gè)為對(duì)照組。

1.3.2. 消毒組

第二次取模后使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂5min，再于流水下沖洗30s，此30個(gè)為消毒組。

1.3.3. 漱口組

第三次用50ml李施德林漱口水以上述漱口方法連續(xù)漱口兩次后取模，再于流水下沖洗30s，此30個(gè)為漱口組。

1.4. 細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)

將對(duì)照組、消毒組、漱口組各30個(gè)印模和空白對(duì)照2個(gè)印模分別用無(wú)菌操作方式稱(chēng)重m（g），然后放入裝有100mLPBS緩沖液的燒杯中，震蕩混勻后，取平行樣品，即2個(gè)1mL洗脫液接種平皿，將冷卻至40-45℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿傾注15-20mL，36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)a（cfu/平皿）。將剩余洗脫液在無(wú)菌條件下采用濾膜（0.45μm）過(guò)濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上，置36℃±1℃恒溫箱培養(yǎng)48h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)b（cfu/濾膜）。

當(dāng)濾膜法不可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落總數(shù)（cfu/g）=a（cfu/平皿）×100 ÷ m（g）

當(dāng)濾膜法可計(jì)數(shù)時(shí)，菌落總數(shù)（cfu/g）=a（（cfu/平皿）+b（cfu/濾膜））÷ m（g）

最終結(jié)果取兩個(gè)平行樣品的平均值。

注：考慮到每個(gè)人口腔大小不一，做出來(lái)的印模也大小不一，這里使用cfu/g為單位，下同。

實(shí)驗(yàn)由省級(jí)行政部門(mén)認(rèn)定的檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)完成。實(shí)驗(yàn)由統(tǒng)一操作者完成。

對(duì)活菌計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)中菌落數(shù)誤差率進(jìn)行質(zhì)量控制，平行平板間、稀釋度間誤差率不超過(guò)10%。

平板間誤差率=平板間菌落數(shù)平均差/平板間菌落數(shù)平均數(shù)×100%

稀釋度間誤差率=稀釋度間菌落數(shù)平均差/稀釋度間菌落數(shù)平均數(shù)×100%

1.5. 資料統(tǒng)計(jì)與分析

SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)合格率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對(duì)漱口組與消毒組菌落總數(shù)進(jìn)行配對(duì)樣本比較的秩檢驗(yàn)。

2. 結(jié)果

2.1. 基本情況。

印模材料需要放置進(jìn)入病人的口腔，按照《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[12]的要求，中度危險(xiǎn)性醫(yī)療用品的菌落總數(shù)應(yīng)不超過(guò)20 cfu/g。兩個(gè)空白對(duì)照結(jié)果均是<20 cfu/g，如此操作的印模符合要求。

漱口組、消毒組與對(duì)照組印?；厩闆r如下：漱口組菌落數(shù)為134.8±126.1 cfu/g，與對(duì)照組相比殺滅對(duì)數(shù)值是0.51；消毒組菌落數(shù)為66.3±85.3 cfu/g，與對(duì)照組相比殺滅對(duì)數(shù)值是0.82；對(duì)照組菌落數(shù)為435.6±569.2 cfu/g。

2.2. 合格率情況與卡方檢驗(yàn)。

參考《GB15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的要求，中度危險(xiǎn)性醫(yī)療用品的菌落總數(shù)應(yīng)不超過(guò)200 cfu/g，評(píng)價(jià)對(duì)照組、消毒組與漱口組印模，結(jié)果如下：漱口組合格率為83.3%，消毒組合格率為90.0%，對(duì)照組合格率為26.7%。具體如表1：

對(duì)以上數(shù)據(jù)采用3×2表的χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)中n=90>40，理論頻數(shù)最小為10≥5，因此選擇Pearson卡方，χ2=32.7，P<0.001。按α=0.05水準(zhǔn)，這三組之間合格率有顯著性差異。

再采用χ2分割法對(duì)各組間進(jìn)行兩兩比較。按照α'=0.05/（+1）=0.0125，結(jié)果如下：漱口組與消毒組無(wú)顯著性差異（χ2=0.577，P=0.448），漱口組與對(duì)照組有顯著性差異（χ2=19.461，P<0.001），消毒組與對(duì)照組有顯著性差異（χ2=24.754，P<0.001）。

2.3. 菌落總數(shù)情況與配對(duì)樣本比較的秩檢驗(yàn)。

對(duì)漱口組與消毒組菌落總數(shù)進(jìn)行配對(duì)樣本比較，30個(gè)差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（K-S檢驗(yàn)），Z=0.169，P=0.029 < 0.05，因此數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布。

用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，1對(duì)差值為0，有效對(duì)子數(shù)n=29，正秩和390.5，負(fù)秩和44.5，T=44.5，P<0.001。按α=0.05水準(zhǔn)，漱口組與消毒組菌落總數(shù)有顯著性差異。

3. 討論

口腔模型是口腔科制作義齒的工具，分為陰模（印模）和陽(yáng)模（石膏模型）。整個(gè)模型要經(jīng)歷患者、臨床醫(yī)生、模型室醫(yī)生、技術(shù)室技工、再回到臨床醫(yī)生和患者[1]。在這全過(guò)程中，如果沒(méi)有無(wú)菌觀(guān)念和嚴(yán)格的消毒，就會(huì)成為交叉感染的傳播媒介。這就要求印模和陽(yáng)模均進(jìn)行消毒。研究顯示，各種微生物可以通過(guò)印模污染石膏模型、醫(yī)務(wù)人員，乃至各種設(shè)備，從而引起交叉感染[14]。我國(guó)衛(wèi)生部曾在2005年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》中明確指出：凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒[15]。

由于消毒方法不明確，有較多研究進(jìn)行消毒方法的探討。此類(lèi)研究多采用模型表面涂抹的采樣方法，僅能采集模型表面的微生物。但是，藻酸鹽印模材是一種調(diào)拌式的材料，在調(diào)拌時(shí)無(wú)法避免產(chǎn)生一些氣泡，這些氣泡所產(chǎn)生的凹陷面將成為病菌的藏身之處[16]。而本研究使用整件洗脫的采樣方式，更能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)模型的污染狀況。根據(jù)前期調(diào)查，目前上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)印模如果采取消毒，大多都采用84消毒液噴涂的辦法進(jìn)行消毒。事實(shí)上，藻酸鹽印模使用說(shuō)明上也明確提示，印模不能浸在水中。參考陳潔[17]，使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂。但是據(jù)研究表明，處理10min以上，印模就會(huì)發(fā)生形變[16]。因此，本研究采用使用1000mg/L（0.1%）84消毒液噴涂5min作為消毒組對(duì)比研究?？紤]到最后于流水下沖洗，遂未使用中和劑。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，從菌落總數(shù)的角度進(jìn)行比較，漱口組與消毒組有顯著性差異，漱口的效果仍達(dá)不到消毒的效果。但是從菌落總數(shù)的合格率上比較，漱口組與消毒組無(wú)顯著性差異。取模前漱口可以認(rèn)為是一種降低印模污染的方法。事實(shí)上，一些臨床醫(yī)生對(duì)于印模消毒有一定反感，他們認(rèn)為會(huì)對(duì)印模的精度產(chǎn)生影響。通過(guò)取模前的漱口方法，可以很好的讓臨床醫(yī)生接受。很明顯，這是一種依從性更高的辦法。對(duì)于條件相對(duì)簡(jiǎn)易的口腔診所，可以考慮用取模前用漱口水漱口替代消毒。條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以將取模前用漱口水漱口和陽(yáng)模消毒同時(shí)進(jìn)行，以進(jìn)一步確保消毒效果。

研究顯示，復(fù)方氯己定含漱液含漱在清除口腔細(xì)菌方面比李施德林漱口液及高露潔貝齒漱口液效果更佳，李施德林漱口液與高露潔貝齒漱口液在清除口腔細(xì)菌方面效果相當(dāng)[18]。聚維酮碘溶液、醋酸氯己定溶液、復(fù)方氯己定含漱液、西吡氯銨含漱液均有較好的細(xì)菌抑制效果[19]。各種漱口水均可以運(yùn)用到取模前預(yù)防性消毒。此外，不少研究顯示，就診前使用消毒含漱液漱口可改善口腔科診室空氣質(zhì)量及減少物體表面污染[20][21]?？梢?jiàn)，治療前用漱口水漱口效果廣泛，值得推廣。

本研究尚存在一定局限性，研究主要關(guān)注細(xì)菌，未進(jìn)行病毒、真菌的檢測(cè)。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃鈺亮，朱仁義，宿飛，等. 上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔牙模消毒現(xiàn)況調(diào)查[J]. 中國(guó)消毒學(xué)雜志，2014，09：939-941.

[2] Richard S， Donna H， Donald V. Immersion disinfection of irreversible hydrocolloid impressions in PH-adjusted sodium hypochlorite. Part Ⅰ： Microbiology. Int [J]. J Prosthodont， 1996，9：217-222

[3] 王昆潤(rùn).口腔印模表面用次氯酸鈉溶液消毒的實(shí)驗(yàn)研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1999，26（2）：122-123

[4] 趙瑚，鄭弟澤，洪亮.5種消毒方法對(duì)染菌口腔印模消毒效果的比較[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000，18（5）：332-335

[5] 陳愛(ài)蓮，楊麗麗，朱形好.口腔科印模消毒監(jiān)測(cè)分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜，2007， 16（13）：1885

[6] 張衛(wèi)紅，晁華琳，胡繼紅.兩種消毒液對(duì)口腔印模的消毒效果及尺寸穩(wěn)定性影響的研究[J].中華護(hù)理雜志2007，42（7）：581-583

[7] 王利民，曾賢銘，曹諒，等.酸性氧化電位水流動(dòng)浸泡法對(duì)藻酸鹽印模的消毒效果[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，30（3）：510-512

[8] 范壯先. 正確的漱口方法對(duì)白血病病人口腔感染的影響[J]. 護(hù)理研究，2012，26：2458.

[9] 陳悅娜，張雪玲，古佩明，等. 橡皮碗消毒方法的改進(jìn)與效果比較[J]. 當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2016，（01）：160-162.

[10] 汪竹紅，郭呂華，林麗娥，等. 兩種消毒液調(diào)拌藻酸鹽印模材對(duì)印模尺寸穩(wěn)定性的影響[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，（03）：274-275.

[11] 李國(guó)寶，史衛(wèi)澤. 洗必泰自身消毒對(duì)藻酸鹽印模材料復(fù)制精度的影響[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，（03）：13-15.

[12] GB 15982-2012， 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)[S].

[13] 張晉宏，紀(jì)昌蓉. 口腔正畸科印模消毒的研究[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，1994，2（2）：89-90.

[14] Leung RL， Schonfeld SE. Gypsum casts as a potential source of microbial cross contamination. J Prosthet Dent， 1983， 49 （2）：210-211

[15] 衛(wèi)生部， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范， 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]73號(hào).

[16] 石旭旭，周文，楊文香. 含漱不同含漱液后取模對(duì)印模細(xì)菌及真菌的影響[J]. 中國(guó)組織工程研究，2013，（38）：6853-6860.

[17] 陳潔. 二氧化氯對(duì)藻酸鹽印模噴涂消毒作用的研究[D].山西醫(yī)科大學(xué)，2007.

[18] 寧紅亮. 不同漱口液含漱對(duì)口腔細(xì)菌數(shù)量的影響[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2015.

[19] 徐麗麗. 不同漱口液對(duì)口腔細(xì)菌抑制效果的實(shí)驗(yàn)研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2012.

[20] 高津福，徐菁玲，寧培勇，等. 消毒含漱液漱口對(duì)口腔科診室菌落數(shù)量的影響[J]. 天津醫(yī)藥，2005，09：567-569.

[21] 李鳳麗，林松杉，谷靜，等. 潔治前漱口對(duì)口腔診室空氣細(xì)菌含量的影響[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，04：341-342.