Lucrece+Hazoume+韓雪+孫永欣+楊帆+王靈+王碩+曹廣文

摘要：目的 分析上海市楊浦區(qū)2006至2015年手足口病的流行病學(xué)特征，探討手足口病流行現(xiàn)狀，掌握其流行趨勢。方法 采用描述性流行病學(xué)方法對楊浦區(qū)2006至2015年手足口病監(jiān)測資料進行統(tǒng)計和分析。結(jié)果 2006—2015年，楊浦區(qū)累計手足口發(fā)病11239例，4—7月為發(fā)病高峰期。在楊浦區(qū)的11個社區(qū)中，病例數(shù)較多的社區(qū)為江浦社區(qū)和殷行社區(qū)。楊浦區(qū)手足口病患者主要以5歲及以下兒童為主。手足口病職業(yè)分布監(jiān)測結(jié)果顯示，2006—2015年發(fā)病患者中主要為幼托兒童和散居兒童。2010—2015年的病原學(xué)檢測結(jié)果顯示，其他腸道病毒感染者的比例不斷升高，超過了EV71及CA16感染者。結(jié)論 楊浦區(qū)手足口病有明顯的季節(jié)性和人群特征，建議在高峰季節(jié)對易感兒童做好監(jiān)測和預(yù)防。

關(guān)鍵詞：手足口??；流行病學(xué)；疫情分析 中圖分類號：R512.57

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的一種傳染性疾病，常常在手、足、口腔等部位引起皰疹，有時少數(shù)患兒可發(fā)生由于該病引起的肺水腫、心肌炎、無菌性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。該病在世界范圍內(nèi)均有分布，各年齡段均可發(fā)病，但常常感染0-5歲的兒童，并對其健康造成嚴(yán)重危害[1]。手足口病在男童中的發(fā)病率要高于女童，尤其以3歲及以下的年齡組發(fā)病率最高[2]。手足口病主要由柯薩奇A16（CA16）型和腸道病毒71（EV71）型病毒所致。其中，EV71病毒較其他病毒更容易引起嚴(yán)重癥狀，甚至可以引起死亡。病原體可以通過糞口途徑以及飛沫途徑傳播，有時也可以通過接觸患者皮膚和皰疹液傳播。在一年中，手足口病主要在夏季發(fā)病，并且在熱帶地區(qū)的發(fā)病率明顯高于寒冷地區(qū)[3]。

1981年，上海市首次報道該疾病在本市區(qū)的存在，而在2008年，國家衛(wèi)生部將手足口病列入丙類傳染病[4]。近年來，由于手足口病在許多國家，尤其是東亞地區(qū)發(fā)生多次暴發(fā)或流行，上海市逐漸加強對該病的監(jiān)督與管理。在2002年，上海市一醫(yī)院針對EV71病毒和CA16病毒的研究中發(fā)現(xiàn)上海地區(qū)發(fā)生的手足口病主要致病體為CA16和EV71，并且發(fā)現(xiàn)了一例由于EV71感染引起的手足口病合并重癥腦炎的病例[5]。此外，上海市疾病預(yù)防控制中心于近年來分別報道了手足口病在金山區(qū)[6]、寶山區(qū)[7]、松江區(qū)[8]、長寧區(qū)[9]、閔行區(qū)[10]、青浦區(qū)[11]、盧灣區(qū)[12]和浦東新區(qū)[13]的流行情況。然而，關(guān)于上海市楊浦區(qū)手足口病在近十年來的流行情況仍未有徹底的分析。筆者應(yīng)用楊浦區(qū)2006-2015年期間完整的手足口病登記數(shù)據(jù)，對手足口病發(fā)病率和生存率進行分析，為明確該病的發(fā)病趨勢和生存情況奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以上海市楊浦區(qū)常住戶籍人口為研究對象，病例資料來源于2006年1月1日至2015年12月31日通過國家疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)上傳的個案報道卡，其監(jiān)測的現(xiàn)住址為上海市楊浦區(qū)。各時間段全區(qū)人口資料由上海市楊浦區(qū)公安分局提供，年度人口數(shù)以轄區(qū)內(nèi)戶籍人口數(shù)和登記流動人口數(shù)合計為準(zhǔn)。疫情資料則來源于2006-2015年楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心對轄區(qū)疫情的調(diào)查，整體研究資料的可信程度較高。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)定義 參照《手足口病預(yù)防控制指南（2009年版）》《手足口病診療指南（2010年版）》和《手足口病聚集性和暴發(fā)疫情處置工作規(guī)范（2012年版）》確定。

聚集性疫情：1周內(nèi)，同一托幼機構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例以上，但是不足10例手足口病例；或同一班級（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；或同一自然村（或居委會）發(fā)生3例及以上，但不足5例手足口病例；或同一家庭發(fā)生2例及以上的手足口病例。

暴發(fā)疫情：1周內(nèi)，同一幼托機構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生10例及以上手足口病例；或同一個自然村或居委會發(fā)生5例及以上手足口病病例。

1.2.2 質(zhì)量控制 楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心對所有手足口病例進行核實，并排除非本區(qū)的病例以及重復(fù)病例。

1.2.3 調(diào)查方法 根據(jù)《上海市傳染病監(jiān)測方案》，由監(jiān)測點醫(yī)院對患者進行采樣并填寫手足口病報告卡，由區(qū)疾控管理人員錄入國家疾病監(jiān)測信息管理系統(tǒng)，并進行逐一核實和個案調(diào)查。

1.2.4標(biāo)本采集與檢測 在監(jiān)測點醫(yī)院，醫(yī)護人員隨機對部分患者采集咽拭子和肛拭子，冷藏并送至楊浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心實驗室進行檢測。使用手足口病病毒RNA熒光PCR檢測試劑盒，采用實時熒光PCR法檢測腸道病毒核酸。針對腸道病毒實時熒光PCR檢測結(jié)果為陽性的樣本，再用實時熒光PCR法同時檢測EV71和CA16兩種病毒的核酸。

1.2.5 資料分析 將手足口病報告卡導(dǎo)出并整理生成excel，使用SPSS 16.0軟件進行資料整理和統(tǒng)計學(xué)分析。發(fā)病率和死亡率的計算將以楊浦區(qū)常住戶籍人口為基礎(chǔ)，每年平均人口數(shù)為相鄰兩年人口數(shù)平均值；發(fā)病患者來源于楊浦區(qū)手足口病報告卡。利用APC（Annual Percent Changes， 年均變化百分比）模型來評估10年間手足口病發(fā)病趨勢進行分析，發(fā)病率的比較泊松近似分布，其他計數(shù)資料比較采用？2分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病概況

2006—2015年，楊浦區(qū)累計手足口發(fā)病病例11239例，平均發(fā)病率103.48/105，其中2014年發(fā)病率最高，達到了210.01/105，2006年發(fā)病率最低，達到了12.13/105。在10年內(nèi)，重癥病例共9例，分別出現(xiàn)在2009年（2例）、2010年（4例）和2011年（3例），但無死亡病例。聚集性疫情總計362起，自2006至2015年，每年的聚集性疫情分別為7、17、46、23、53、8、34、8、109和57起。其中聚集性疫情最高的出現(xiàn)在2014年，聚集性疫情最低的年份為2011年和2013年，見表1。此外，在2006-2015年內(nèi)，無暴發(fā)疫情出現(xiàn)。

2.2流行特征

2.2.1 時間分布 楊浦區(qū)2006至2015年手足口病時間分布檢測結(jié)果顯示：（1）每月均有手足口病例發(fā)生。在2006至2015年內(nèi)，每月累積發(fā)病數(shù)最高的為6月，共2051例，占發(fā)病總數(shù)的18.25%，最低的為2月，共147例，占發(fā)病總數(shù)的1.31%。（2）手足口病在楊浦區(qū)的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。3月發(fā)病開始升高，4-7月進入發(fā)病高峰，9月有小幅反彈，表現(xiàn)為一個次高峰。十年內(nèi)發(fā)病高峰（4-7月）占發(fā)病總數(shù)的54.66%，，次高峰（9月）占總數(shù)的9.53%，見圖1。（3）在該地區(qū)10年內(nèi)手足口病發(fā)病呈現(xiàn)增長趨勢（APC=28.5，P<0.05），其中2006-2010年間增長趨勢最明顯（APC=66.5，P<0.01）；2010年后，手足口病發(fā)病率增長趨勢有所緩解（APC=4.4，P=0.60）。

2006—2015年間，聚集性疫情在6月份數(shù)量最多，為75起，占全部聚集性疫情的20.72%。在季節(jié)性分布上，聚集性疫情的發(fā)生規(guī)律與手足口病發(fā)病時間相似，表現(xiàn)為在5—7月出現(xiàn)明顯的高峰，在9—10月又出現(xiàn)一個小高峰。10年內(nèi)，5—7月的累積聚集性疫情共169起，占總數(shù)的46.69%；9—10月的累積聚集性疫情共77起，占總數(shù)的21.27%。

2.2.2 地區(qū)分布 2006—2015年，在楊浦區(qū)的11個社區(qū)（大橋、定海、長白、延吉、控江、平?jīng)觥⒔?、四平、五角場、五角場?zhèn)和殷行）中均發(fā)現(xiàn)手足口病病例，其中病例數(shù)最多的社區(qū)為江浦社區(qū)（1870例）和殷行社區(qū)（1809例），發(fā)病人數(shù)占總數(shù)的32.73%；其次為五角場鎮(zhèn)社區(qū)（1390例）、五角場社區(qū)（1104例）和控江社區(qū)（1130例），占總發(fā)病數(shù)的32.24%；病例數(shù)較少的社區(qū)為大橋社區(qū)（745例）、定海社區(qū)（816例）、延吉社區(qū)（614例）、平?jīng)錾鐓^(qū)（750例）、四平社區(qū)（613例）和長白社區(qū)（398例），占發(fā)病總數(shù)的35.02%。

從10年聚集性疫情發(fā)生總數(shù)來看，累計發(fā)生聚集性疫情最多的社區(qū)為江浦社區(qū)，共64起，占疫情總數(shù)的17.68%；累計發(fā)生聚集性疫情最少的社區(qū)為大橋社區(qū)，共16起，占疫情總數(shù)的4.42%。

2.2.3 人群分布 患者主要以5歲及以下兒童為主，占發(fā)病總數(shù)的88.86%，其中又以1-3歲年齡組發(fā)病數(shù)最多，占發(fā)病總數(shù)的60.00%。在2006-2015累積的11239病例中，其中男性6696例，女性4543例，男女比例為1.47：1。

手足口病職業(yè)分布監(jiān)測結(jié)果顯示，2006-2015發(fā)病患者中主要以幼托兒童為主，共5420例，占總發(fā)病數(shù)的48.22%，其次為散居兒童，共4962例，發(fā)病數(shù)占總數(shù)的44.15%，其次為學(xué)生，共746例，發(fā)病數(shù)占總數(shù)的6.64%，其他職業(yè)人群發(fā)病數(shù)僅占總數(shù)的0.99%。但值得注意的是，2006-2015年學(xué)生的發(fā)病率依次為0.74/105（8例）、1.30/105（14例）、2.50/105（27例）、2.68/105（29例）、5.79/105（63例）、5.13/105（56例）、6.86/105（75例）、8.43/105（92例）、21.12/105（230例）和13.99/105（152例），呈明顯的上升趨勢。其他職業(yè)人群的發(fā)病例率在這十年內(nèi)依次為0/105（0例）、0.09/105（1例）、0.56/105（6例）、0.65/105（7例）、0.46/105（5例）、0.37/105（4例）、0.82/105（9例）、1.74/105（19例）、3.12/105（34例）和2.40/105（26例），也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，見表2。

2006—2015年，聚集性疫情共涉及743人，其中幼托兒童和散居兒童是主要群體，分別為372人和296人，占到了總?cè)藬?shù)的50.07%和39.84%。學(xué)生共有66人，占總數(shù)的8.88%，而其他職業(yè)人群僅有9人，占總數(shù)的1.21%。

2.3 病原學(xué)檢測

2010—2015年，共對735例手足口病病例樣本進行檢測，發(fā)現(xiàn)陽性樣本共537例，陽性率為73.06%。在陽性樣本中，檢測出的腸道病毒71型（EV71）、柯薩奇病毒16型（CA16）和其他腸道病毒分別為163、107和267例，分別占陽性標(biāo)本的30.35%、19.93%和49.72%。2010年，EV71感染者所占比例較高；2011—2015年，其他腸道病毒感染者比例不斷升高，見表3。對2010—2015年的7例重癥手足口患兒的咽拭子和肛拭子檢測發(fā)現(xiàn)，病原體均為EV71。

3 討論

手足口病的流行具有明顯的季節(jié)性，主要在春末以及夏初時多發(fā)。在上海市楊浦區(qū)，手足口病在4—7月份出現(xiàn)發(fā)病高峰，隨后在9月份出現(xiàn)次高峰，與上海市其他地區(qū)的流性特征相似，而該病在楊浦區(qū)的聚集性疫情也與該病的發(fā)病規(guī)律相似。手足口病流行高峰的出現(xiàn)一方面受到氣候的影響，另一方面也受到人群聚集性的影響。上海的4—7月屬于春末夏初的季節(jié)，天氣溫暖潮濕，此時的氣候因素更加適宜腸道病毒的傳播與繁殖，故容易引起疾病的暴發(fā)與流行。而上海的9月份是所有學(xué)校開學(xué)的時間，在學(xué)校內(nèi)有著大量的學(xué)生，擁擠的通風(fēng)環(huán)境以及兒童間的密切接觸也會促進手足口病的傳播。

在地區(qū)分布上，江浦社區(qū)和殷行社區(qū)是手足口病主要的高發(fā)地區(qū)。這些地區(qū)均有人口密度大、外來人口多、居住環(huán)境差等共同特征。在這些地區(qū)，人員流動極其頻繁，常常有集體性居住或租房居住的現(xiàn)象，較差的室內(nèi)通風(fēng)環(huán)境和衛(wèi)生條件增加了兒童暴露于病原體的幾率。此外，父母對兒童的關(guān)注程度普遍不夠，不能及時發(fā)現(xiàn)疾病的出現(xiàn)與發(fā)展，導(dǎo)致聚集性疫情頻繁的發(fā)生[14]。

手足口病在各年齡段人群中均可發(fā)病，但是5歲及以下兒童為主要患病群體。由于目前尚無針對手足口病的有效疫苗，且該病可以通過呼吸道和消化道快速傳播，因此控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群是我們可以采取的重要預(yù)防措施。這提示我們對該病的預(yù)防控制要依舊將重點放在5歲及以下兒童，幼托機構(gòu)有必要平時定期對餐具、玩具、衣物等物品消毒，并且及時發(fā)現(xiàn)患病兒童，做到早期隔離，早期預(yù)防。同時，近年來學(xué)生和其他職業(yè)人群的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，這一現(xiàn)象也提示不能放松對其他人群的實時監(jiān)測和預(yù)防。

盡管我們沒有2006-2009年手足口病病原學(xué)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但是在2010-2015年的病原學(xué)檢測中，我們發(fā)現(xiàn)其它腸道病毒感染率不斷升高，超過EV71和CA16的感染率，提示我們應(yīng)該增加其它腸道病毒病原種類的監(jiān)測。此外，通過對手足口病重癥患者檢查發(fā)現(xiàn)，EV71病毒更容易引起重癥病例，這一點應(yīng)當(dāng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。

在這項研究中，我們對上海市楊浦區(qū)手足口病的流行情況進行了分析。在該地區(qū)，手足口病的發(fā)生呈上升趨勢。2006至2015年上海市楊浦區(qū)手足口發(fā)病率平均為103.48/105，發(fā)病率高于臨近的江蘇?。?6.70/105）[15]，但卻低于鄰近的浙江?。?88.88/105）[16]。此外，在上海市本地，楊浦區(qū)的年均發(fā)病率要低于閔行區(qū)（235.46/105）[10]，卻高于盧灣區(qū)（34.51/105）[12]，這提示我們，楊浦區(qū)在手足口病上進行進一步的預(yù)防控制工作仍然有其必要性。

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