朱明啟

[摘要] 目的 分析顱腦損傷治療中利用早期顱骨修補及腦室腹腔分流術的臨床療效。方法 方便選取2013年8月—2015年8月收治的72例顱腦損傷患者，用數(shù)字隨機表法為早期組和常規(guī)組對照研究。常規(guī)組入院后行腦室腹腔分流術，間隔5～6個月后行顱骨修補術。早期組入院2～3個月后行顱骨修補和腦室腹腔分流術。觀察兩組療效。結果 經(jīng)治療后，早期組預后優(yōu)良率比常規(guī)組高（91.6% vs 75.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后早期組并發(fā)癥率比常規(guī)組低（11.1% vs 25.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 顱腦損傷患者使用早期顱骨修補和腦室腹腔分流術治療可明顯改善患者的預后，減少術后并發(fā)癥。

[關鍵詞] 顱腦損傷；早期；顱骨修補術；腦室腹腔分流術

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（b）-0019-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury. Methods Convenient selection 72 cases of patients with craniocerebral injury admitted and treated in our hospital from August 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into two groups， the routine group adopted the ventriculoperitoneal shunt after admission， after 5 to 6 months， the patients were treated with cranioplasty， and after 2 to 3 months， the patients in the early group were treated with cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt， and the curative effect was observed. Results After treatment， the prognosis excellent and good rate in the early group was higher than that in the routine group（91.6% vs 75.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）， the incidence rate of complications after operation in the early group was lower than that in the routine group （11.1% vs 25.0%）， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The application of early cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in treatment of craniocerebral injury can obviously improve the prognosis of patients and reduce the postoperative complications.

[Key words] Craniocerebral injury； Early； Cranioplasty； Ventriculoperitoneal shunt

顱腦受到損傷后，顱內(nèi)壓急劇升高，容易誘發(fā)腦疝[1]。因此，患者入院后即進行去骨瓣減壓治療。患者在手術后有較大的幾率出現(xiàn)腦組織膨出，容易造成患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙[1-2]。往常對于伴有腦積水和顱骨損傷的患者使用的治療方法是先對患者進行腦室腹腔分流術，待恢復到一定時間后，再行顱骨修補術。由于兩個手術間隔的時間比較長，導致患者錯失最好的康復時間段。而且有的患者會伴有創(chuàng)傷感染的情況，需要控制后方可手術，容易失去最佳治療時機[3]。因此，采用傳統(tǒng)的手術治療方法在術后恢復效果受到一定的影響。該研究方便篩選2013年8月—2015年8月收治的72例顱腦損傷患者進行研究，將同期行早期顱骨修補及腦室腹腔分流術患者的療效與先行腦室腹腔分流術后行顱骨修補術患者的療效進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的72例顱腦損傷患者進行分組對照試驗。所有患者均在入院時行去骨瓣減壓手術。術后均行常規(guī)治療，術后患者均有不同程度的腦積水、顱骨缺損情況。將患者分為早期組36例和常規(guī)組36例進行對照研究。常規(guī)組的男性和女性分別為20、16例，年齡16～63歲，平均（37.3±4.7）歲；13例為打擊傷，10例為高處墜落，9例為交通事故，4例為其他。早期組患者中男性和女性分別為19、17例，年齡21～60歲，平均（36.4±4.3）歲；14例為打擊傷，9例為高處墜落，10例為交通事故，3例為其他；早期組的基礎資料和常規(guī)組在致傷原因、年齡等資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：均已經(jīng)簽署自愿參與研究的知情同意書；而且經(jīng)過MRI、CT等影像學檢查確診，多數(shù)患者同時存在不同程度的功能障礙；通過醫(yī)院倫理學會的審核。排除標準：未簽署相關的知情同意書。

1.3 方法

早期組患者在去骨瓣減壓術后2～3個月，同期行早期腦室腹腔分流術和顱骨修補術。于患者側腦室三角區(qū)進行腦室穿刺，置入抗虹吸管，腦室置入深度7～9 cm，腹腔內(nèi)肝上15 cm左右位置置入抗虹吸管，深度20～30 cm，進行固定。連接的分流泵置于枕部。在降低顱內(nèi)壓后再行顱骨修補術。結合患者頭部形態(tài)，使用電腦對鈦合金網(wǎng)顱骨進行塑型。正確分離頭皮、顳肌和假性硬腦膜等，露出修補部位。將修補材料置于骨窗，兩者面積相匹配后，使用自攻欽釘將修補材料和骨窗進行固定。術后常規(guī)觀察顱腦手術部位、引流管等。常規(guī)組患者在入院時清除壞死組織等處理后，進行腦室腹腔分流術，在間隔5～6個月后行顱骨修補術，術式具體操作與早期組相同。術后處理與早期組相同。

1.4 觀察指標

①療效。術后6個月進行格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）評估患者預后。根據(jù)分數(shù)進行預后分級：優(yōu)：13～15分；良：9～12分；差：≤8分。預后優(yōu)良率=（1+2）/36×100%。②記錄患者出現(xiàn)的術后并發(fā)癥。③觀察兩組患者的日常生活能力、神經(jīng)缺損程度等情況。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對顱腦損傷患者的資料進行分析。患者數(shù)據(jù)用例比[n（%）]和均值（x±s）統(tǒng)計。數(shù)據(jù)分析用χ2和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術后預后情況

經(jīng)使用不同的術式治療后，常規(guī)組預后優(yōu)良率為75.0%，早期組為91.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，早期組優(yōu)例數(shù)為19例（52.8%），良例數(shù)為14例（38.9%），差例數(shù)為3例（8.3%），具體的數(shù)據(jù)詳見表1。

2.2 兩組患者手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥

早期組患者出現(xiàn)并發(fā)感染2例，分流管堵塞1例，拔除分流管1例，發(fā)生率11.1%。常規(guī)組患者出現(xiàn)并發(fā)感染5例，分流管堵塞2例，拔除分流管2例，發(fā)生率25.0%。早期組患者術后的并發(fā)癥率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 對比日常生活能力、神經(jīng)缺損程度等情況

治療前，兩組患者三個指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后，兩組的Fugl-Meyer、ADL評分等三個指標都顯著改善（P<0.05），而且早期組患者的改善效果更加明顯（P<0.05），見表2。

3 討論

顱腦損傷中，去骨瓣減壓術可對已受損的顱骨再次造成創(chuàng)傷，很容易誘發(fā)腦組織膨出、腦積水等，對患者的生活質(zhì)量及生命安全構成嚴重威脅，需要探究更加有效安全的治療方案。為能夠改善腦積水、腦膨出，要使用腦室腹腔分流進行治療。主要是將積水引流出，并將膨出腦組織納回顱內(nèi)。由于顱腦損傷患者顱骨都有不同程度的缺損，腦組織缺乏保護，很容易受損[4]。因此，在納回膨出的腦組織后，要使用修補材料修補顱骨，使其恢復完整性，保護腦組織。臨床中，一般先要進行腦室腹腔分流術，改善患者的病情。在間隔一段時間后，再進行顱骨修補。但由于這樣的治療方式中，兩個手術間隔時間比較長，患者很容易錯失最好的康復時間段，對預后有一定的影響。而且在早期進行腦室腹腔分流術，雖然可使顱內(nèi)壓降低，改善腦膨出，但也容易造成腦部塌陷變形，腦組織移位，給腦神經(jīng)造成再次損傷[5-6]。因此，在對于顱腦損傷患者的顱骨修補術和腦室腹腔分流術兩個手術的治療時機上，還沒有形成統(tǒng)一的認識。由于在腦室腹腔分流術后，間隔時間大約5～6個月才進行修補顱骨。而在顱腦損傷后的3個月，患者的顱部損傷恢復比其他時間段要快，是最好的恢復時期[7]。因此，在術后5～6個月后再行顱骨修補術，已經(jīng)錯過了最佳恢復時機，此時修復造成的損傷不易恢復，容易造成患者神經(jīng)功能難以恢復。因此，這一治療方法理論上在恢復方面是十分不利的，這使得早期手術成為可能。

在該次研究中，中早期組的患者在去骨瓣減壓術后2～3個月行腦室腹腔分流術，將膨出組織納回顱內(nèi)，并進行顱骨修補術。而常規(guī)組則用傳統(tǒng)的標準治療方法，先接受腦室腹腔分流術，降低顱內(nèi)壓。在5～6個月后，行顱骨修補術。在完成所有手術6個月后，對患者進行格拉斯哥昏迷評分。該評分方法能夠較好地評估顱腦損傷患者意識障礙程度。結果顯示，經(jīng)治療后，早期組預后優(yōu)良率比常規(guī)組高。術后早期組并發(fā)癥率比常規(guī)組低。與相關研究中對顱腦損傷患者先行腦室腹腔分流術，后行顱骨修補術的預后療效（毛豐等[8]報道的75.0%，王亮等[9]報道的74.4%）比較，該次早期組患者預后效果有顯著優(yōu)勢。說明和傳統(tǒng)的手術治療比較，早期同時進行腦室腹腔分流術和顱骨修補術對改善患者預后效果更好。而且兩個手術同時進行，可以有效減少手術后的并發(fā)癥。由此可以看出，顱腦損傷早期階段，采用腦室腹腔分流術和顱骨修補術是可行的，而且取得的效果超過傳統(tǒng)手術方法。在腦室腹腔分流術中，國外出現(xiàn)腦CSF囊腫罕見并發(fā)癥的相關報道[10]。但該次研究中并未發(fā)生該類并發(fā)癥，但在之后的腦室腹腔分流術中，應提高警惕，密切觀察和預防該并發(fā)癥。手術時要注意嚴格無菌操作，避免引發(fā)顱內(nèi)感染，加重病情。于此同時，該次研究結果表明，早期組患者治療后早期組患者的改善效果更加明顯（P<0.05），其中，早期組患者治療后ADL評分為（77.87±1.39）分明顯高于常規(guī)組（52.99±0.17）分（P<0.05）。說明給予患者早期手術，可有效改善患者治療的日常生活能力及神經(jīng)功能缺損情況。此外，臨床還需要對并發(fā)癥進行處理，感染并發(fā)癥出現(xiàn)的原因是因為手術過程中，術者尚未進行徹底清創(chuàng)，而且人體與修材料間存在明顯排斥或者手術中存在一定程度的污染[11]。為此，手術前，相關醫(yī)護人員需要進行抗感染準備，而且嚴格堅持無菌操作。倘若術后出現(xiàn)感染，則需要進行抗感染，而且實施病灶擴大清創(chuàng)手術。如果患者與補片存在明顯相斥，那么相關醫(yī)護人員需要為患者清除補片[12-13]。

綜上所述，對顱腦損傷患者同時進行早期腦室腹腔分流術和顱骨修補術，能夠讓患者在損傷后最佳恢復時期內(nèi)完成手術，使患者得到更好的恢復。該治療方法可以有效提高顱腦損傷患者術后恢復效果，減輕意識障礙程度，并且能夠減少手術后的并發(fā)癥。

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