劉宏，郭愛華

（1.湖北省孝感市第一人民醫(yī)院骨科，武漢孝感432100；2.湖北省孝感市第一人民消化科，武漢孝感432100）

微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療脛骨近端復(fù)雜骨折的臨床觀察

劉宏1，郭愛華2

（1.湖北省孝感市第一人民醫(yī)院骨科，武漢孝感432100；2.湖北省孝感市第一人民消化科，武漢孝感432100）

目的探討微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療脛骨近端復(fù)雜骨折的臨床效果。方法132例脛骨近端復(fù)雜骨折患者按照數(shù)字分組法分為觀察組和對(duì)照組。兩組患者均給予牽引復(fù)位，之后對(duì)照組給予解剖鋼板內(nèi)固定治療，觀察組給予微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療。結(jié)果觀察組手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，出血量，骨折愈合時(shí)間，正常負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組康復(fù)總有效率高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療脛骨近端復(fù)雜骨折，能同時(shí)兼顧固定的牢靠性和對(duì)骨折附屬組織的低創(chuàng)傷性，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后更快更好康復(fù)具有積極意義，值得臨床考慮。

微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)；解剖鋼板內(nèi)固定；脛骨近端復(fù)雜骨折

脛骨骨折在骨科較為常見，從臨床觀察來看，相當(dāng)一部分患者為近端復(fù)雜性骨折。合適的手術(shù)方案，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)和最終恢復(fù)效果具有重要影響[1]。本研究采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)對(duì)患者加以治療，并與傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定治療比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對(duì)象為2011年7月～2014年1月本院收治的132例脛骨近端復(fù)雜骨折患者，病情均經(jīng)詢問病史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：閉合新鮮的單一骨折，傷前膝關(guān)節(jié)功能正常，無下肢深靜脈血栓，無開放性或多發(fā)骨折。按照數(shù)字分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組66例。觀察組年齡（45.1±9.5）歲。受傷至就診時(shí)間（4.6± 0.8）d。男47例，女19例。對(duì)照組年齡（45.3±9.3）歲。受傷至就診時(shí)間（4.5±0.9）d。男45例，女21例。組間一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法兩組患者均給予牽引復(fù)位，之后對(duì)照組給予解剖鋼板內(nèi)固定治療，主要如下：取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)為手術(shù)入路，起自髕骨上緣，沿內(nèi)側(cè)向下延長(zhǎng)至脛骨結(jié)節(jié)下2～3 cm處，切開髕骨支持帶和關(guān)節(jié)囊，切除破裂的半月板，同時(shí)重建斷裂的交叉韌帶，向中心輕輕擠壓內(nèi)外髁，酌情采用克氏針輔助預(yù)固定。之后將預(yù)彎的解剖鋼板貼附于脛骨近端，依次將螺釘打入，酌情添加輔助的拉力螺釘。遠(yuǎn)端螺釘以穿過脛骨上端的對(duì)側(cè)皮質(zhì)為宜，近端釘以貫穿內(nèi)外髁的骨皮質(zhì)為宜。固定完成后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)并進(jìn)行微調(diào)，確認(rèn)固定牢靠后沖洗縫合切口。觀察組給予微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療，主要如下：膝關(guān)節(jié)外側(cè)斜行小切口，逐層進(jìn)入，使脛骨結(jié)節(jié)的外側(cè)緣充分顯露，如合并脛骨平臺(tái)骨折且關(guān)節(jié)面有塌陷，則需向近端延長(zhǎng)切口，打開關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖，如骨折未累及平臺(tái)關(guān)節(jié)面，則不必打開關(guān)節(jié)囊，之后持續(xù)牽引以維持骨折端的力線，將外側(cè)解剖鎖定鋼板從切口內(nèi)插入肌層下骨膜外，使其與脛骨外側(cè)表面盡量貼合。在骨折端的兩端各固定數(shù)枚皮質(zhì)鎖定螺釘，行C臂X線機(jī)透視正側(cè)位，結(jié)合體外測(cè)量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。之后活動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)并進(jìn)行微調(diào)，確認(rèn)固定牢靠后沖洗縫合切口。觀察組的病例如有半月板及交叉韌帶損傷均在骨折固定后在關(guān)節(jié)鏡下行一期修復(fù)。側(cè)副韌帶損傷亦同期進(jìn)行修復(fù)。以便早期進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)。

1.3 指標(biāo)觀察統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，出血量，骨折愈合時(shí)間，正常負(fù)重時(shí)間，并發(fā)癥率和康復(fù)效果。康復(fù)效果采用膝關(guān)節(jié)Kolment療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良：骨折線消失，膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°，無疼痛或偶有微疼痛?？桑汗钦劬€消失，膝關(guān)

節(jié)活動(dòng)度＞60°，常有輕痛。差：骨折線消失或繼續(xù)存在，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜60°，經(jīng)?；虺掷m(xù)疼痛。優(yōu)良率加可率為總有效率。本次統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率和總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，出血量，骨折愈合時(shí)間，正常負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組康復(fù)總有效率高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥1例為切口感染，對(duì)照組并發(fā)癥包括切口感染3例，螺釘松動(dòng)4例，鋼板折斷1例，均經(jīng)對(duì)癥處理得到控制。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

3 討論

脛骨近端復(fù)雜骨折是指脛骨干骺端及其近側(cè)的骨折，多由高能量損傷所致，常合并周圍附屬組織合并損傷，脛骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，松質(zhì)骨含量高，髓腔寬大，前方軟組織覆蓋較薄，很難實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的固定，臨床治療上較為棘手[3]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療符合生物力學(xué)原則，基本不破壞骨折端的骨膜血運(yùn)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但其固定的牢固程度較差，且對(duì)于術(shù)中的畸形糾正較為困難，術(shù)后遠(yuǎn)端鎖釘應(yīng)力集中易發(fā)生斷裂，適用范圍非常有限。外固定架的固定強(qiáng)度較差，且明顯影響患者術(shù)后早期鍛煉，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨萎縮，影響到順利康復(fù)。本次對(duì)照組采用的解剖鋼板內(nèi)固定在臨床上應(yīng)用較為廣泛，其可以使鋼板和脛骨近端緊密貼附，達(dá)到滿意的骨折對(duì)位，并可進(jìn)行骨移植。但是其切口大，軟組織剝離廣泛，血運(yùn)破壞嚴(yán)重[4]。

本次觀察組采用的微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)相當(dāng)于外固定架的內(nèi)置，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）固定桿是鋼板且非常接近骨面，但在骨膜外置入，與骨面無接觸和壓迫，可以降低對(duì)骨折區(qū)域的軟組織損傷和骨膜血運(yùn)影響[5]，可以更好的促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。（2）螺絲釘?shù)奈恢煤徒嵌染?jīng)過精確的設(shè)計(jì)，具有自攻和自鉆功能，鎖定后的成角角度固定，對(duì)骨折端的穩(wěn)定性維持較好，降低了螺釘松動(dòng)的幾率，具有良好的穩(wěn)定性。有資料顯示[6]，手術(shù)創(chuàng)傷是影響術(shù)后康復(fù)時(shí)間和康復(fù)效果的重要因素。創(chuàng)傷骨折的治療概念從追求堅(jiān)強(qiáng)固定逐步轉(zhuǎn)向同時(shí)兼顧降低手術(shù)對(duì)骨愈合生物學(xué)環(huán)境的影響，因此微創(chuàng)治療的概念越來越清晰。微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的第二個(gè)優(yōu)點(diǎn)基本和解剖鋼板內(nèi)固定治療類似，即固定較好，第一個(gè)優(yōu)點(diǎn)則明顯體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點(diǎn)，這對(duì)于促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)是很有意義的。

當(dāng)然，微創(chuàng)固定系統(tǒng)也存在不足，主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)[7]：一是不能對(duì)骨折端產(chǎn)生有效復(fù)位作用，也不具備牽開和加壓作用；二是螺釘與鎖定鋼板的角度是固定的，在術(shù)中需要采用C型臂持續(xù)透視和調(diào)整，技術(shù)要求相對(duì)較高。因此臨床上強(qiáng)調(diào)在術(shù)前一定要進(jìn)行良好的解剖復(fù)位和充分的影像學(xué)資料評(píng)估[8]，以相對(duì)減少局限性導(dǎo)致的負(fù)面影響。從本次結(jié)果來看，觀察組手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間，出血量，骨折愈合時(shí)間，正常負(fù)重時(shí)間和并發(fā)癥率均顯低于對(duì)照組；康復(fù)優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組，我們分析，這主要是由于觀察組的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)更小，且又同時(shí)保留了固定牢靠的特點(diǎn)，所以骨折愈合時(shí)間更短，康復(fù)效果更好。總之，我們認(rèn)為，微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療脛骨近端復(fù)雜骨折，能同時(shí)兼顧固定的牢靠性和對(duì)骨折附屬組織的低創(chuàng)傷性，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后更快更好康復(fù)具有積極意義，值得臨床考慮。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.022

郭愛華，E-mai l：315831091qq@163.com