王正銀，楊新榮，曾志華，劉四清，祝 睿

（1.湖北三峽職業(yè)技術學院醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；3.湖北宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；4.湖北興山縣衛(wèi)生計生委，湖北 宜昌 443700）

應用智能手機程序干預2型糖尿病患者自我健康管理的研究

王正銀1，楊新榮2*，曾志華3，劉四清4，祝 睿1

（1.湖北三峽職業(yè)技術學院醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000；2.湖北三峽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院，湖北 宜昌 443000；3.湖北宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443003；4.湖北興山縣衛(wèi)生計生委，湖北 宜昌 443700）

目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者利用互聯(lián)網(wǎng)和移動終端自我管理健康的模式，驗證遠程醫(yī)療服務的有效性和實用性。方法 從目標醫(yī)院門診就診的T2DM患者中篩選96例，以隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。應用焦慮量表、抑郁量表對患者心理健康狀況進行初級篩查。實驗組應用智能手機程序，在研究小組指導下進行藥物、飲食、心理、運動、并發(fā)癥的自我管理。對照組采取傳統(tǒng)管理方法。結果 與對照組相比，應用智能手機程序的實驗組患者低血糖、糖尿病足、重度抑郁發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。結論 T2DM患者通過應用智能手機程序，治療依從性、心理健康狀況、并發(fā)癥發(fā)生率等均有明顯改善，該方法有效可行。

智能手機；2型糖尿病患者；自我管理

糖尿病是全世界主要的常見慢性非傳染性疾病之一，其患病率和死亡率逐年上升，已引起了全球關注。2型糖尿病（T2DM）占糖尿病的85%～95%，其并發(fā)癥嚴重影響患者生活質(zhì)量[1～3]。

我國是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家，加強糖尿病防治，找到適合我國的防治方法迫在眉睫。移動互聯(lián)網(wǎng)時代，空間不再存在，時間不是障礙，通過互聯(lián)網(wǎng)及移動終端實現(xiàn)的各類健康數(shù)據(jù)的大流動，形成了新的生命保健生態(tài)圈。移動醫(yī)療因其易得、快速、便利而為患者所接受。據(jù)有關部門預測，2017年我國將成為移動醫(yī)療市場的第二大消費國，占全球的11%[3]。項目組嘗試應用智能手機程序提高T2DM患者自我健康管理水平，實現(xiàn)新常態(tài)下的醫(yī)療服務方式轉變。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年6月1日至2016年5月31日在目標醫(yī)院確診為T2DM一年以上的門診患者96例為研究對象，年齡40～64歲，男51例，女45例。應用焦慮量表（GAD-7）和抑郁量表（PHQ-9）對患者心理健康狀況進行初級篩查。采用隨機數(shù)字表法把患者分為實驗組和對照組（n=48）。入選病例已剔除T2DM伴嚴重合并癥患者、胰島素泵治療患者，基本情況見表1。兩組患者基本情況及抑郁、焦慮情況，差異無顯著性（P＞0.05）。實驗組患者掃描目標醫(yī)院二維碼或下載目標醫(yī)院相關應用軟件，簽署知情同意書。

1.2 方法

表1 兩組患者基本情況比較（n）

本研究經(jīng)目標醫(yī)院倫理審查、備案。參考美國食品藥品管理局發(fā)布的《移動醫(yī)療應用最終指南》，研究中使用的智能手機程序開展的健康教育等非診斷專業(yè)性服務屬于第Ⅱ類二級風險監(jiān)管，我國認定為低醫(yī)療風險健康類應用程序。避免醫(yī)師在醫(yī)院、患者在家里不見面的第一次疾病診斷。小組成員智能手機擁有率100%，手機信息在管理中心備案、登記注冊。

1.2.1 研究小組成員任務 焦慮、抑郁狀況調(diào)查；藥物治療效果跟蹤；建立專題知識學習文件夾，接收、反饋患者的QQ和微信信息，并在電子版列表上匯總、登記、分類存檔，遇緊急情況以電話或短信回復。非常見問題可留言告知相關專家，由專家解答后共享。

1.2.2 兩組干預措施 實驗組：示范并教會患者及家屬使用智能手機掃描、搜索關鍵詞以及發(fā)送和接收信息。糖尿病藥物治療模式：口服降糖藥（OAD）、胰島素（INS），OAD+INS治療?；颊叩谝恢苊刻焐蟼餮恰嬍?、運動時間、睡眠等信息，第二周的周一、周四上傳，以后每周一上傳。發(fā)生低血糖、足部損傷和重度抑郁則隨時報告。照片、影像采用JPEG格式上傳并壓縮保存[4]?；颊呒尤隥Q群或微信群等。對照組：維持傳統(tǒng)病友交流會模式。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)交叉核對。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 克服心理問題，提高治療依從性

實驗組重度抑郁發(fā)生率由研究前的27%（13例）降為4%（2例），組內(nèi)、組間比較均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。武漢大學人民醫(yī)院王高華教授指出[5]，精神應激可促進糖尿病的發(fā)生及惡化。因此，醫(yī)務人員的心理指導和家人的幫助有利于患者克服心理問題，提高治療依從性。谷歌CEOEricSchmidt曾表示[6]，探索人工智能應該遵循開放、負責、讓社會參與、讓多數(shù)人受益、防止意外發(fā)生的原則。讓互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)簡單易用是信息處理領域和各行業(yè)的共同需求，醫(yī)療行業(yè)更為迫切。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況及鍛煉時間比較（n）

2.2 發(fā)生低血糖后，能夠得到及時指導

實驗組低血糖發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。藥物警戒提示75%的潛在藥品不良反應事件（AdverseDrugEvents，ADEs）是由治療重復和藥品重復引起的[7]。二甲雙胍等指南推薦的降糖藥物對心血管有保護作用，考慮到患者病情不同且有發(fā)生低血糖風險，在低血糖發(fā)生初期更需要得到醫(yī)務人員的指導。醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)生對患者進行診斷和治療過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，包括患者基本數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)、電子病歷、臨床檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、經(jīng)濟數(shù)據(jù)等，是醫(yī)療信息的主要來源。在任何地點通過互聯(lián)網(wǎng)迅速獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)，爭取時間救治T2DM患者已經(jīng)成為現(xiàn)實。

2.3 減少足部損傷

實驗組有8例患者拍下足局部皮膚受損圖片由智能設備（手機或其他終端）傳送，醫(yī)務人員給出初步治療建議，患者在24h內(nèi)到醫(yī)院做進一步檢查；對照組僅有3例得到及時治療，有1例35天后才就診。糖尿病足患者就診延遲的危害不容忽視[8]。徐倩等[9]發(fā)現(xiàn)，利用移動醫(yī)療進行個人健康管理，實時監(jiān)測糖尿病相關檢驗離群數(shù)據(jù)，并將異常信息及時傳給患者及主治醫(yī)師，可提高患者及時就醫(yī)率（12%）。如糖尿病足患者合并貧血和低蛋白血癥，合理的飲食也是控制血糖的關鍵環(huán)節(jié)[10]。

2.4 患者經(jīng)濟負擔減輕

利用智能手機預約掛號、繳費、獲得病情信息、接受健康教育、反饋治療效果等，節(jié)約了患者及其家屬的時間，降低了交通和陪護成本，便利的同時增加了醫(yī)患信任。潘功安[11]發(fā)現(xiàn)，門診、社區(qū)管理2型糖尿病與綜合醫(yī)院效果相當，但費用更低。T2DM患者基本衛(wèi)生保健服務有生命體征、血糖水平、降糖藥效果監(jiān)測。另外，綜合評價健康、壽命的傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）指標顯示，糖尿病的疾病負擔呈全球加重趨勢。我國糖尿病患者的藥品費、檢查費、化驗費是其主要經(jīng)濟負擔[12]。燕山大學經(jīng)濟管理學院的劉新建等[13]根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)進行研究，發(fā)現(xiàn)我國農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出從2002年的5.67%上升到2013年的9.27%，說明居民醫(yī)療消費負擔逐漸加重。實驗組77%的患者認為醫(yī)療保健經(jīng)濟負擔減輕了。樊代明[1]研究發(fā)現(xiàn)，2011年，我國百姓個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出占年支出的34%。于廣軍等認為[7]，醫(yī)聯(lián)工程實施以來，患者就醫(yī)更方便，網(wǎng)上預約人均節(jié)約就診時間60min、排隊時間45min，使醫(yī)生提高服務質(zhì)量，實現(xiàn)精細化管理成為現(xiàn)實。因此，移動醫(yī)療可幫助患者節(jié)省一定比例的醫(yī)療費用。

不正確操作移動醫(yī)療應用程序會帶來一定風險，急需完善相關法律法規(guī)。Wee等[14～16]報告顯示，老年患者學習利用互聯(lián)網(wǎng)的能力普遍不強，程序簡潔、大號的圖標和字體、觸屏等直接影響患者主動上傳日記的積極性。

醫(yī)務人員是否及時反饋也會影響患者管理效果。Sanders等[17，18]采取多學科協(xié)作方式，干預效果好。本研究中，兩例患者誤傳血糖監(jiān)測信息到其他群導致隱私泄露。歐美國家關于健康數(shù)據(jù)隱私保護的法律法規(guī)相對完善[19～21]，我國《網(wǎng)絡安全法（草案）》正在進行二審[22]，患者、醫(yī)療部門的信息安全將得到法律保障。

3 討論

《世界人權宣言》《經(jīng)濟、社會和文化權利國際公約》《歐洲社會憲章》等對“健康”和“醫(yī)療保障”做出規(guī)定，承認人人有權享有可達到的最好的健康及身心標準，同時特別提出在健康問題上對個人責任的鼓勵[23]?！秶倚l(wèi)生計生委關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》[24]《中國制造（2025）》北京行動綱要、《國家智能制造標準體系建設指南》明確提出，實施新一代健康診療與服務?！爸悄芊铡⒓庇孟刃小笔俏覈t(yī)療智能發(fā)展方向。2005年，英國帝國理工學院IstepanianRobert認為移動醫(yī)療（mobilehealth）是指通過使用移動通信技術，如移動電話和衛(wèi)星通信等提供的醫(yī)療服務與醫(yī)療信息。移動醫(yī)療延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+”的以患者為中心，醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、電子設備、醫(yī)務人員及醫(yī)療機構間的多方互動，改變了傳統(tǒng)的在醫(yī)院里基于醫(yī)生和患者之間直接看病的醫(yī)療模式，促使醫(yī)療機構及部門通過信息整合來協(xié)助患者管理個人健康。

醫(yī)院、社區(qū)、家庭通過互聯(lián)網(wǎng)和移動終端共享衛(wèi)生信息，這種方式正被多種慢性病患者利用[25～27]。住院期間就啟動患者參與健康自我管理的方法值得我們借鑒?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”、3D、基因治療等[28～31]引導的個性化醫(yī)療服務是生態(tài)健康的發(fā)展方向，而學科融合是人類科學的突破口。 2016年8月29日，中國健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟成立，它將促進健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)利用與應用創(chuàng)新。利用大數(shù)據(jù)技術的轉化醫(yī)學，使患者從“被治療”的傳統(tǒng)醫(yī)療服務轉變?yōu)椤白晕抑委煛背蔀榭赡埽菍崿F(xiàn)個人健康管理的可行方法。

第38次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，截至2016年6月，我國網(wǎng)民已達7.10億、互聯(lián)網(wǎng)普及率達51.7%。網(wǎng)絡社交日漸普及或常態(tài)化給人們生活帶來了諸多便利，但患者仍渴求人際交往，特別是親人的日常問候。子女成長讓我國40歲以上人群的居住方式發(fā)生變化，而“群居”是他們喜歡的方式，如何滿足其心理需求有待進一步研究。

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（*通訊作者：楊新榮）

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注：本文系湖北三峽職業(yè)技術學院科研項目（2015SZ03）