田蕾蕾 賴力 莫宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041)

輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用和維護(hù)

田蕾蕾 賴力 莫宏

(四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，四川 成都 610041)

目的 探討輸尿管軟鏡在腎及輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)中的正確應(yīng)用和術(shù)中、術(shù)后的維護(hù)方法。方法 總結(jié)輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石手術(shù)過(guò)程中軟鏡的正確應(yīng)用、操作要點(diǎn)與鈥激光碎石功率的合理設(shè)置，以及手術(shù)室對(duì)輸尿管軟鏡實(shí)施測(cè)漏檢查、正確清洗、妥善包裝、低溫滅菌等日常維護(hù)。結(jié)果 2012年3月-2016年7月應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光順利完成腎及輸尿管上段結(jié)石碎石手術(shù)1 666例，軟鏡損壞20根(共35處受損)，即每根軟鏡有1～3處受損，其中12處為鏡體外套漏水，9處為操作通道漏水，5處為彎曲橡皮漏水，4處為圖像故障，3處為彎曲角度不足，2處為角度鋼絲斷裂。平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)維修一次，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的平均手術(shù)碎石時(shí)間為(19.50±16.52)min，手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小具有相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.474，P<0.0001)。結(jié)論 專人操作應(yīng)用，操作者術(shù)中正確的操作方法、熟練的操作技巧及手術(shù)室專人正確的清洗、消毒、包裝、滅菌尤為重要，謹(jǐn)慎使用軟鏡處理長(zhǎng)徑大于3 cm的結(jié)石，在碎石過(guò)程中使用合理的單次碎石能量和頻率組合能減少輸尿管軟鏡的損耗，延長(zhǎng)使用壽命，減少維修費(fèi)用，節(jié)約成本。

輸尿管軟鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石； 護(hù)理

Flexible ureteroscope; Holmium laser; Renal calculi; Nursing

上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療方法主要包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石和輸尿管硬鏡碎石，近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷提高與普及，以及微創(chuàng)器械的改進(jìn)，使得更多的患者選擇輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石。輸尿管軟鏡的管徑較硬性輸尿管鏡細(xì)，能夠通過(guò)人體自然腔道到達(dá)腎盂，其創(chuàng)傷小，同時(shí)幾乎能進(jìn)入各個(gè)腎盞，為結(jié)石的取凈創(chuàng)造了條件。然而，輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，在手術(shù)中易被鈥激光損壞，維修成本高，使用壽命與使用次數(shù)和操作者使用技巧有關(guān)[1]，也與使用后正確的清洗、消毒、包裝、滅菌等維護(hù)保養(yǎng)有著密切的關(guān)系。我院手術(shù)室2012年3月-2016年7月開(kāi)展輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等手術(shù)共1 666例，對(duì)輸尿管軟鏡的正確使用和維護(hù)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入1 666例患者，其中男性1 116例，女性550例，年齡10～84歲，平均年齡(46.10±12.13)歲。腎結(jié)石患者915例(54.92%)，腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石患者273例(16.39%)，輸尿管上段結(jié)石患者239例(14.35%)，雙腎多發(fā)結(jié)石患者229例(13.74%)，腎盂輸尿管連接部結(jié)石患者5例(0.30%)，腎結(jié)石伴憩室患者4例(0.24%)，移植腎輸尿管結(jié)石患者1例(0.06%)。納入患者結(jié)石長(zhǎng)徑0.28～5.24 cm、短徑0.21～3.1 cm，結(jié)石平均長(zhǎng)徑為(1.64±0.75)cm、短徑為(1.07±0.51)cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)操作中軟鏡的正確應(yīng)用與操作要點(diǎn)

1.2.1.1 避免碰撞軟鏡 拿取及退還軟鏡時(shí)，須小心謹(jǐn)慎，放置穩(wěn)妥，避免碰撞、受壓及墜落于地。

1.2.1.2 專人操作使用 因術(shù)者的使用經(jīng)驗(yàn)以及操作的持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致輸尿管軟鏡損傷的主要因素[2]，為確保軟鏡的正常使用，避免因操作不熟練造成軟鏡的損傷，我們規(guī)定輸尿管軟鏡只能由具有操作經(jīng)驗(yàn)的結(jié)石組手術(shù)醫(yī)生專人使用，其他醫(yī)療組不能使用，如有需要，須由結(jié)石組醫(yī)生操作。

1.2.1.3 術(shù)中使用輸尿管擴(kuò)張鞘便于軟鏡置入 對(duì)確定用輸尿管軟鏡碎石手術(shù)的患者，術(shù)前2周常規(guī)在膀胱鏡室留置輸尿管支架管，對(duì)輸尿管進(jìn)行被動(dòng)擴(kuò)張，有利于術(shù)中順利放置軟鏡擴(kuò)張鞘，便于軟鏡置入。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)中，輸尿管擴(kuò)張鞘的使用可明顯改善碎石視野，保證沖洗速度，降低腎盂內(nèi)壓，減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)動(dòng)阻力，減少鏡體反復(fù)進(jìn)出輸尿管而可能造成的黏膜損傷，縮短手術(shù)時(shí)間并提高碎石成功率[3-4]，減少輸尿管軟鏡的損耗。

1.2.1.4 正確置入鈥激光光纖、導(dǎo)石籃等附件 有研究[5]認(rèn)為，軟鏡的主要損害原因是由于一些工具，如光纖、取石鉗等通過(guò)工作通道造成軟鏡的損傷。因此置入光纖時(shí)必須使輸尿管軟鏡保持伸直狀態(tài)，光纖頂端應(yīng)保持外伸超出輸尿管軟鏡2～3 mm[6]。

1.2.1.5 合理設(shè)置鈥激光碎石功率 鈥激光是輸尿管軟鏡下使用最廣泛的碎石工具，常用200 μm光纖。一般將脈沖能量設(shè)置為0.6～1.5 J、頻率為10～30 Hz(功率一般小于20 W)，手術(shù)過(guò)程中，光纖指示光應(yīng)打開(kāi)，未看見(jiàn)光纖頭端時(shí)，操作者的腳不要放在腳踏上，避免誤激發(fā)鈥激光，損傷軟鏡。能量由低往高，逐步調(diào)節(jié)，以選擇合適的能量，既能滿足碎石需要，同時(shí)較低的能量可以減少輸尿管軟鏡的損傷及鈥激光光纖的損耗[7]。

1.2.2 軟鏡的清洗、消毒、包裝、滅菌等日常維護(hù)

1.2.2.1 使用專用的測(cè)漏器對(duì)軟鏡測(cè)漏 軟鏡每次清洗前需使用專用的測(cè)漏器測(cè)漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷，減少維修成本。除了鏡體外套、操作通道容易漏水之外，彎曲橡皮也是容易漏水的部件之一。如果檢測(cè)有漏氣，應(yīng)停止使用，通知工程師檢查和維修。

1.2.2.2 正確清洗軟鏡 首先于流動(dòng)水下沖洗，去除軟鏡表面污物，包括操作管道內(nèi)的血漬等，再采用多酶洗滌液浸泡，軟布沾取多酶洗滌液，從操作部開(kāi)始輕輕擦拭至先端部。流動(dòng)水、高壓水槍沖洗表面及管腔內(nèi)外的含酶溶液，軟水、純水或蒸餾水對(duì)軟鏡進(jìn)行終末清洗，75%酒精消毒擦拭表面和沖洗管腔，最后干燥軟鏡。清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，操作通道清洗時(shí)盡量不使用軟鏡毛刷，注意軟鏡先端處和彎曲部橡皮的清洗及保護(hù)，水槍、氣槍壓力不要超過(guò)0.2 MPa。

1.2.2.3 妥善裝載軟鏡 使用專用或定制的儲(chǔ)鏡盒裝載軟鏡，打包時(shí)應(yīng)妥善固定軟鏡操作部和鏡體部，鏡體部處于自然放松狀態(tài)，避免受壓或彎折，用軟管套入保護(hù)，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的碰撞、震動(dòng)，損傷軟鏡。

1.2.2.4 佩戴專用通氣帽進(jìn)行滅菌 根據(jù)廠家的使用說(shuō)明選擇合適的滅菌方法，一般采用低溫滅菌，首選環(huán)氧乙烷滅菌法，連臺(tái)手術(shù)可用過(guò)氧化氫等離子滅菌。軟鏡進(jìn)行過(guò)氧化氫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌時(shí)，務(wù)必佩帶通氣帽，因?yàn)檎麄€(gè)過(guò)程需要抽真空，如果未佩帶通氣帽，軟鏡內(nèi)部和滅菌箱內(nèi)的氣壓不同，內(nèi)外壓力差就會(huì)導(dǎo)致彎曲橡皮破裂。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎及輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)臺(tái)次、軟鏡損壞次數(shù)、軟鏡平均經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)、手術(shù)碎石時(shí)間、單次碎石能量及碎石頻率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0進(jìn)行分析，相關(guān)分析使用Bivariate法進(jìn)行，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管軟鏡的使用情況分析 從2012年3月-2016年7月開(kāi)展輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎、輸尿管上段結(jié)石等手術(shù)共1 666例，手術(shù)使用Olympus URF-P5纖維、URF-V電子輸尿管軟鏡(工作通道為F3.6)和200 μm Lumenis光纖，手術(shù)順利，碎石效果滿意，軟鏡使用情況良好。在完成1666例手術(shù)期間，軟鏡損壞20支(共35處受損)，即每根軟鏡有1～3處受損，平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)維修一次。見(jiàn)表1。

表1 輸尿管軟鏡故障發(fā)生情況

2.2 手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小的相關(guān)性分析 本研究輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的平均手術(shù)碎石時(shí)間為(19.50±16.52)min，經(jīng)相關(guān)性分析我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石大小具有明顯相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.474，P<0.000 1)。

3 討論

本研究評(píng)估了URF-P5纖維輸尿管軟鏡和URF-V電子輸尿管軟鏡的耐久性，結(jié)果顯示，我院輸尿管軟鏡平均經(jīng)歷83.3次手術(shù)操作需要維修一次，其中1支電子輸尿管軟鏡完成了100多例手術(shù)而無(wú)損壞，損壞率比相關(guān)報(bào)道低。這可能與我院軟鏡使用過(guò)程中專人操作應(yīng)用，操作者術(shù)中正確的操作方法、熟練的操作技巧及手術(shù)室專人正確的清洗、消毒、包裝、滅菌等有關(guān)。

研究顯示，工作通道穿孔是輸尿管軟鏡損壞的最常見(jiàn)原因，其次為最大彎曲度減少、鏡片損傷和外套受損等。本研究中軟鏡損壞部位主要為鏡體外套及操作通道，損壞原因?yàn)樾g(shù)中受尖銳物件刺傷或鈥激光燒損軟鏡。碎石時(shí)小而尖銳的結(jié)石顆?？赡軗p傷軟鏡外套，合適的灌注壓力沖洗、使用14F/16F輸尿管軟鏡鞘、軟鏡在軟鏡鞘內(nèi)盡量避免過(guò)多移動(dòng)和進(jìn)出以及軟鏡同軟鏡鞘一起移動(dòng)，可能能夠減少結(jié)石顆粒對(duì)外套的損傷。避免操作通道損壞的有效方法是避免在軟鏡插入部彎曲狀態(tài)時(shí)伸縮操作器械，并保證碎石時(shí)鈥激光光纖伸出軟鏡頭端2～3 mm[6]，在碎石過(guò)程中使用合理的單次碎石能量和頻率組合，以避免激光能量對(duì)操作通道的損壞；鈥激光光纖使用前加強(qiáng)檢測(cè)，使用過(guò)的光纖頭端應(yīng)剪斷5～10 cm(遵照生產(chǎn)廠家要求)，或?qū)④涚R完全彎曲部的光纖剪除，去掉形變大的部位，避免光纖使用中斷裂在軟鏡彎曲部。另外我院的經(jīng)驗(yàn)顯示，術(shù)中使用輸尿管軟鏡鞘和保證激光激發(fā)時(shí)鈥激光光纖與軟鏡頭端的距離，能夠有效避免軟鏡鏡片損壞。

注重輸尿管軟鏡術(shù)后的維護(hù)和保養(yǎng)能夠有效延長(zhǎng)軟鏡的使用壽命。軟鏡鏡體外套或彎曲橡皮小的漏水破口如術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，低成本的維護(hù)即可修復(fù)，從而避免了軟鏡大修或報(bào)廢的可能。我院安排專人負(fù)責(zé)術(shù)后軟鏡的清洗、消毒、打包、滅菌等操作。輸尿管軟鏡操作后均要進(jìn)行測(cè)漏檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的破口，避免水進(jìn)入軟鏡內(nèi)部，損壞光學(xué)系統(tǒng)或角度鋼絲，造成圖像故障、彎曲角度不足、角度鋼絲斷裂。并在內(nèi)鏡CDS操作時(shí)，注意軟鏡通氣帽的開(kāi)啟與關(guān)閉，避免因?yàn)闇缇鷷r(shí)軟鏡內(nèi)外氣壓變化造成的損壞。

本研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的碎石時(shí)間與結(jié)石大小呈正相關(guān)，隨著結(jié)石負(fù)荷的增加碎石時(shí)間增加。而碎石時(shí)間的增加直接延長(zhǎng)了單位碎石次數(shù)的軟鏡使用時(shí)間，一定程度上將影響軟鏡的使用壽命及增加單次操作損壞軟鏡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)際臨床實(shí)踐中針對(duì)大的結(jié)石，應(yīng)在綜合評(píng)估結(jié)石部位，病人情況，結(jié)石硬度等因素下，謹(jǐn)慎使用輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。

(本文承蒙四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科王坤杰教授的悉心指導(dǎo)，特致謝)

[1] 周微,李文威,丁智兵.新型組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的初步療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(3):169-171.

[2] 周永,湯春波,齊勇,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石44例分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(10):1121-1122.

[3] 張英晨,葉恒志,蔣立誠(chéng),等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石48例報(bào)告[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào),2013,51(10):1121-1122.

[4] 孫穎浩,高旭,高小峰,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石 [J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141.

[5] 黃云騰,顧思平,焦洋,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床價(jià)值[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,32(10):1108-1112.

[6] 鄭曉華,邱毓骦,劉穎.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎和輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(24):77-80.

田蕾蕾(1982-)，女，四川涼山，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.09.022

2016-10-30)