王會(huì)河　劉桂鳳　徐景盛　徐建華

[摘要] 目的 比較使用精準(zhǔn)填塞、傳統(tǒng)填塞及無(wú)填塞等三種填塞方式在鼻內(nèi)鏡下電凝治療難治性鼻出血中的臨床療效。 方法 對(duì)150例難治性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)，隨機(jī)分精準(zhǔn)填塞組、傳統(tǒng)填塞組及無(wú)填塞組等三組，每組各50例，比較三組術(shù)后的臨床指標(biāo)。 結(jié)果 無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥及疼痛評(píng)分分別低于傳統(tǒng)填塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者鼻腔粘連、一次性治愈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患者中伴高血壓患者再出血率分別高于傳統(tǒng)填塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 傳統(tǒng)填塞給患者造成很大痛苦，電凝止血術(shù)后盡量避免傳統(tǒng)填塞。精準(zhǔn)填塞既不造成患者疼痛，又增加一次性治愈率的保險(xiǎn)系數(shù)，建議電凝止血后采用明膠海綿行精準(zhǔn)填塞。伴有高血壓及全身系統(tǒng)疾病的患者再出血率與術(shù)后三種填塞方式有關(guān)，建議伴高血壓的鼻出血患者電凝后一定要行傳統(tǒng)鼻腔填塞。

[關(guān)鍵詞] 鼻出血；內(nèi)窺鏡；鼻腔填塞；電凝術(shù)；止血

[中圖分類號(hào)] R765.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）09-0101-03

Clinical effect of precise packing， traditional packing and no packing in the treatment of refractory epistaxis under nasal endoscopy

WANG Huihe1 LIU Guifeng2 XU Jingsheng1 XU Jianhua1

1.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Qingdao City Chengyang District People's Hospital in Shandong Province， Qingdao 266000， China； 2.Medical Examination Center，Qingdao City Chengyang District People's Hospital in Shandong Province， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of three kinds of packing methods including precise packing， traditional packing and no packing in the treatment of refractory epistaxis under nasal endoscopy. Methods 150 patients with refractory epistaxis underwent endoscopic electrocoagulation hemostasis surgery. The patients were randomly divided into precise packing group， traditional packing group and no stuffing group，with 50 cases in each group.The postoperative clinical indicators between three groups were compared and analyzed. Results The complications including sinusitis and secretory otitis media and pain scores of the no stuffing group and precise packing group were lower than those of the traditional packing group，and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the non-stuffing group and the precision packing group （P>0.05）. There was no significant difference in the nasal adhesions and the one-time cure rate in the three groups（P>0.05）. The rebleeding rate of patients with hypertension in no-packing group and precision-packing group was higher than that in traditional packing group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the no-stuff group and the precision packing group（P>0.05）. Conclusion Traditional stuffing causes great pain to the patient， and the traditional packing should be avoided after electrocoagulation to the greatest extent. Accurate packing does not cause the patient's pain， and increases the insurance coefficient of one-time cure rate， thus the use of gelatin sponge for accurate packing is recommended after electrocoagulation. The rebleeding rate of patients accompanied by high blood pressure and systemic disease is related to the three packing ways after surgery. It is recommended that in epistaxis patients with high blood pressure should undergo the traditional nasal packing after electrocoagulation.

[Key words] Epistaxis； Endoscopy； Nasal packing； Electrocoagulation； Hemostasis

隨著鼻內(nèi)鏡在鼻腔鼻竇手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，等離子、微波、電凝、激光等止血方法用于治療難治性鼻出血[1-3]。鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血，視野清晰、出血部位明確、止血效果可靠，并且創(chuàng)傷小[4]，成為目前治療鼻出血的一線方法[5]。近幾年我科對(duì)收治的150例難治性鼻出血患者在鼻內(nèi)鏡下行電凝止血術(shù)，隨機(jī)分為精準(zhǔn)填塞組、傳統(tǒng)填塞組及無(wú)填塞組三組，并對(duì)三組的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2013年9月～2016年10月我科收治的難治性鼻出血的患者，共150例。難治性鼻出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：自發(fā)性難治性鼻出血是指患者平時(shí)無(wú)鼻部癥狀，出血后經(jīng)前鼻孔填塞治療無(wú)效，包括在前鼻孔填塞期間仍然出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或經(jīng)前鼻孔填塞48 h以后，抽出填塞物后，再次發(fā)生鼻出血。150例難治性鼻出血患者在鼻內(nèi)鏡下行電凝止血術(shù)，隨機(jī)分精準(zhǔn)填塞組、傳統(tǒng)填塞組及無(wú)填塞組三組，每組各50例，每組中伴高血壓患者各7例，其中精準(zhǔn)填塞組，男27例、女23 例；年齡15～73歲，平均45歲；傳統(tǒng)填塞組男26 例、女24 例；年齡17～76歲，平均46歲；無(wú)填塞組男25例、女25例；年齡19～78歲，平均年齡47歲。三組患者的年齡、性別等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均無(wú)差異（P>0.05）。

1.2 方法

自制吸引器管：吸引器管中段套一段一次性輸液器管， 前端只露出0.5 cm、后端露出1 cm，套一段輸液器管是為了防止鼻腔非出血部位黏膜灼傷。無(wú)填塞組：患者取仰臥位，經(jīng)口插管全身麻醉，消毒鋪無(wú)菌單，在鼻內(nèi)鏡直視下取出鼻腔內(nèi)所有填塞物，用吸引器吸出血凝塊及鼻腔分泌物，然后用含少許0.1%腎上腺素的生理鹽水棉片收斂鼻腔黏膜，共3次，每次約 5 min，仔細(xì)觀察找到鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)，用自制吸引器管一邊吸盡出血部位的出血，一邊用高頻單極電凝（功率37 W）通過(guò)吸引器管間斷電凝出血部位，直至出血部位黏膜變得蒼白出血停止，不行鼻腔填塞。精準(zhǔn)填塞組：在鼻內(nèi)窺鏡直視下電凝止血后，在出血部位覆蓋填塞可吸收明膠海綿。傳統(tǒng)填塞組：在鼻內(nèi)窺鏡直視下電凝止血后，行前鼻孔填塞，鼻腔內(nèi)填塞膨脹海綿或油紗條，填塞72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

鼻痛頭痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬（visual analogue scale，VAS）疼痛分級(jí)法，將一個(gè)標(biāo)尺從0開(kāi)始分為10個(gè)刻度，0標(biāo)記為不痛，10為極度疼痛難忍，按疼痛程度評(píng)分，由患者自行評(píng)分，取每例患者術(shù)后（0～3 d，每天3次）所測(cè)評(píng)分均值；及時(shí)準(zhǔn)確觀察詢問(wèn)并記錄再出血率，再出血與高血壓的關(guān)系，有無(wú)鼻腔粘連、鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSSl9.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)之間的比較

無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥及疼痛評(píng)分分別低于傳統(tǒng)填塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者鼻腔粘連、一次性治愈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2三組再出血與高血壓之間關(guān)系的比較

無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患者中伴高血壓患者再出血率分別高于傳統(tǒng)填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

單極電凝能使表淺組織凝固、碳化，血栓形成，從而使出血血管閉塞而達(dá)到止血目的，鼻內(nèi)鏡可提供良好的照明獲得清晰的術(shù)野，便于尋找出血點(diǎn)，在鼻內(nèi)鏡直視下找到出血部位后，可精確、到位的電凝止血，達(dá)到治療鼻出血目的，鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療鼻出血也由此成為治療鼻出血特別是難治性鼻出血的首選方法[7，8]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[9]高頻電凝治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥性鼻出血亦有效。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療鼻出血和傳統(tǒng)填塞鼻腔治療鼻出血治愈率無(wú)顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果和文獻(xiàn)一致，三組患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療后并發(fā)鼻腔粘連及一次性治愈率比較差異均無(wú)顯著性（P>0.05）；無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥及疼痛評(píng)分分別低于傳統(tǒng)填塞組（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明在鼻內(nèi)窺鏡下電凝出血后，采用無(wú)填塞及精準(zhǔn)填塞方式，既不會(huì)引起鼻塞及頭痛等痛苦[10，11]，也不會(huì)因引起鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，且一次性治愈率和鼻內(nèi)鏡下電凝出血點(diǎn)后采用傳統(tǒng)填塞方式無(wú)差異，提示鼻內(nèi)窺鏡下電凝治療難治性鼻出血盡可能采用無(wú)填塞或精準(zhǔn)填塞方式，不建議電凝后再采用傳統(tǒng)填塞方式填塞。

對(duì)于來(lái)自隱蔽狹窄部位：臭裂、蝶篩隱窩、中下鼻道的難治性鼻出血[12]，在內(nèi)窺鏡下找到出血點(diǎn)并電凝后，采用精準(zhǔn)填塞，局部填塞明膠海綿，既起到壓迫作用，不會(huì)引起鼻塞、頭痛，也不會(huì)引起鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，明膠海綿可吸收，不會(huì)引起鼻腔粘連，建議來(lái)自鼻腔隱蔽狹窄部位的鼻出血鼻內(nèi)鏡下電凝后采用精準(zhǔn)填塞。

成人難治性鼻出血與高血壓病關(guān)系密切，高血壓病可導(dǎo)致動(dòng)脈硬化并形成動(dòng)脈瘤，血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂引起鼻出血，血管破裂引起鼻出血多與動(dòng)脈關(guān)系密切，靜脈破裂者少見(jiàn)[13，14]。電凝止血時(shí)不能直接燒灼破裂的動(dòng)脈血管斷端，應(yīng)該先在其周圍環(huán)形燒灼，最后燒灼封閉破裂的動(dòng)脈血管殘端，否則不但不能止血還會(huì)引起更嚴(yán)重鼻出血[15]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)填塞組、精準(zhǔn)填塞組患者中伴高血壓患者再出血率分別高于傳統(tǒng)填塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），無(wú)填塞組與精準(zhǔn)填塞組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明伴有高血壓的難治性鼻出血患者，鼻內(nèi)窺鏡下電凝后，無(wú)填塞或精準(zhǔn)填塞，再出血率明顯高于傳統(tǒng)填塞組，當(dāng)患者血壓波動(dòng)升高時(shí)，血液會(huì)再次沖破電凝處再出血；伴有高血壓的難治性鼻出血患者，鼻內(nèi)窺鏡下電凝后，行傳統(tǒng)鼻腔填塞，可起到加固作用，明顯降低了再出血率。建議伴有高血壓的難治性鼻出血患者，鼻內(nèi)窺鏡下電凝后，最好行傳統(tǒng)鼻腔填塞。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝宏武，包小慶，陳玉贊，等. 隱蔽部位鼻出血的再認(rèn)識(shí)與治療[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（4）：305-306.

[2] 李育廣，宋小平. 鼻內(nèi)鏡下鼻出血的治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（4）：256.

[3] 李慧軍，宋鵬龍，王麗妍，等. 鼻內(nèi)鏡下不同方法治療鼻出血的臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12（4）：345-346.

[4] 李贊峰 汪曉凱. 鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療難治性鼻出血52例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，31（1）：96-97.

[5] 熊德明. 鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥學(xué)，2011，61（2）： 93-94.

[6] Singam P，Thanabalan J，Mohammed Z. Superselective embolisationfor control of intractable epistaxis from maxillary artery injury[J]. Biomed Imaging Interv J，2011，7（1）：e3.

[7] Frikart L，Agrifogl IO. Endoscopic treatment of posteriorep-istaxis[J]. Rhinology，1998，36（2）：59.

[8] 余宏，馮永，林功標(biāo)，等. 鼻竇內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血30例分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2001，3（10）：774.

[9] Ghaheri BA，F(xiàn)ong KJ，Hwang PH. The utility of bipolarel ectrocautery in hereditary hemorrhagic telangiectasia[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（6）：1006-1009 .

[10] Rudmik L，Smith TL. Management of intractable spontaneous epis-taxis[J]. Am J Rhinol Allergy，2012，26（1）： 55-60.

[11] 肖昌武，陳始明，丁永軍，等.下鼻道后穹窿鼻出血的臨床特點(diǎn)及綜合治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（8）：541-543.

[12] 孟粹達(dá)，朱冬冬，高鴿等.隱蔽性鼻出血的臨床分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2010，172：85-87.

[13] 后農(nóng)生.69例鼻出血鼻內(nèi)鏡下查找出血部位的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（11）：516-517.

[14] 楊大章，程靖寧，韓軍.內(nèi)鏡下電灼止血治療難治性鼻衄68例報(bào)告[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，18（6）：329-331.

[15] 朱德君.44例老年頑固性鼻出血治療分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13（1）：69-70.

（收稿日期：2017-01-26）