鄧新，孟文文,羅萍，楊紅旗，侯艷卡

(中國人民解放軍總醫(yī)院,a 南樓臨床部心血管內(nèi)科一病區(qū)，b 南樓臨床部外科一病區(qū),c 南樓臨床部血液科,北京 100853 )

·論著·

不同麻醉藥物對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認知功能的影響

鄧新a，孟文文a,羅萍b，楊紅旗c，侯艷卡a

(中國人民解放軍總醫(yī)院,a 南樓臨床部心血管內(nèi)科一病區(qū)，b 南樓臨床部外科一病區(qū),c 南樓臨床部血液科,北京 100853 )

目的 探討三種不同的全身麻醉藥物使用方法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認知功能的影響。方法 選取擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的96例患者。根據(jù)麻醉藥物使用方法的不同，分為A組(34例，注射咪達唑侖0.25 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg)、B組(30例，注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg)、C組(32例，注射咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg)。分別于術(shù)前、術(shù)后對所有患者進行簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)測試。結(jié)果 與術(shù)前相比，A組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與術(shù)前相比，B組患者術(shù)后3 d、5 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術(shù)后7 d后有恢復(fù)的趨勢；與術(shù)前相比，C組患者術(shù)后1 d、3 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后5 d、7 d差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 三種不同的麻醉藥物使用方式對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的認知功能障礙均有不同程度的影響，以咪達唑侖聯(lián)合芬太尼與維庫溴銨麻醉的影響程度較大，影響持續(xù)時間也較長。但丙泊酚聯(lián)合芬太尼與維庫溴銨和丙泊酚、咪達唑侖聯(lián)合芬太尼與維庫溴銨麻醉患者的認知恢復(fù)功能快。

膽囊切除術(shù),腹腔鏡；麻醉，全身；認知障礙

術(shù)后早期認知功能障礙是手術(shù)麻醉后主要的并發(fā)癥之一?；颊咝g(shù)前無精神障礙，但由于圍手術(shù)期的各種因素的共同影響，術(shù)后患者出現(xiàn)學習、記憶、感知、注意力、語言能力等方面障礙，是一種急性精神紊亂綜合征，具有可逆性和波動性的特點[1-2]。術(shù)后早期認知功能障礙不僅降低了患者的生存質(zhì)量，同時也加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負擔。本研究通過對行不同麻醉藥物使用方式的患者術(shù)后認知功能的對比，為臨床選擇合理的麻醉藥物提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2016年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的96例患者。病因主要為膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變。美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ級32例，Ⅱ級64例。所有患者均無智力、記憶力、聽力障礙等，排除有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病者，并排除手術(shù)前急性炎癥、發(fā)熱、肝硬化、腹膜炎等患者。此研究方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署書面知情同意書。

96例患者按照不同麻醉藥物使用方法分為3組：A組患者中，男18例，女16例；年齡61～72歲，平均年齡(65.3±7.8)歲；膽囊結(jié)石20例，膽囊息肉樣病變14例；身高(159.9±9.7)cm；體質(zhì)量(60.1±8.5)kg。B組患者中，男16例，女14例；年齡62～70歲，平均年齡(64.1±8.1)歲；膽囊結(jié)石18例，膽囊息肉樣病變12例；身高(160.1±10.1)cm；體質(zhì)量(58.9±7.9)kg。C組患者中，男17例，女15例；年齡62～73歲，平均年齡(64.8±7.9)歲；膽囊結(jié)石19例，膽囊息肉樣病變13例；身高(159.9±9.7)cm；體質(zhì)量(58.3±7.5)kg。三組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病因等一般資料均差異無統(tǒng)計學意義。三組患者術(shù)前生命體征(血壓、心率、氧飽和度)與術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)開始、膽囊切除、術(shù)畢、拔除氣管導(dǎo)管等各時點的生命體征變化差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯戊巴比妥鈉1.5 mg/kg和硫酸阿托品0.01 mg/kg，進行麻醉誘導(dǎo)。當聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)值達到40時，立即行氣管插管，插管成功后常規(guī)機械通氣，氧流量為1.5 L/min，然后行麻醉維持，A組患者注射咪達唑侖0.25 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；B組患者注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；C組患者注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。具體方法：A組給予咪達唑侖以0.5～1.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注；B組給予丙泊酚以0.06～0.20 mg·kg-1·min-1持續(xù)輸注；C組給予咪達唑侖和丙泊酚，輸注速度同A組、B組。三組同時吸入1%～2%的異氟烷，術(shù)中每30分鐘追加芬太尼1 μg/kg，每30～40分鐘追加維庫溴銨0.05 mg/kg，并根據(jù)AAI和平均動脈壓調(diào)節(jié)輸注劑量及異氟烷的吸入濃度。所有患者均于腔鏡取出膽囊時停止給予麻醉藥物?；颊呋謴?fù)自主呼吸后，拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、補液等治療，未使用激素。

1.3 觀察指標 為排除術(shù)前緊張、疼痛、失眠等對患者的影響，選擇術(shù)前1周、術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d對所有患者進行簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)。觀察三組患者一般資料，以及術(shù)中患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料的比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較 A組手術(shù)時間(90.5±14.9)min，B組患者手術(shù)時間(92.7±17.4)min，C組患者手術(shù)時間(94.2±19.2)min，三組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 MMSE評分比較 與術(shù)前相比，A組患者術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者術(shù)后3 d、5 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術(shù)后7 d后有恢復(fù)的趨勢；C組患者術(shù)后1 d、3 d的MMSE評分下降顯著，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后5 d、7 d差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 三組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較±s，分)

注：A組為注射咪達唑侖0.25 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；B組為注射丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；C組為注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg；與術(shù)前比較，aP<0.05;與A組比較，bP<0.05

3 討論

手術(shù)麻醉后患者往往出現(xiàn)認知功能障礙，可能影響患者術(shù)后的康復(fù)，是手術(shù)麻醉后重要的并發(fā)癥之一[3-5]。臨床上對于手術(shù)麻醉后認知功能評價主要依靠神經(jīng)心理學測驗，本研究選取MMSE測試方法，該方法簡便易行，國內(nèi)外常用的認知功能障礙測定方法[6-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)三組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同的認知障礙，主要是由于麻醉和手術(shù)等因素誘發(fā)中樞膽堿能系統(tǒng)受到抑制，降低腦內(nèi)乙酰膽堿的水平，出現(xiàn)認知障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖復(fù)合麻醉對患者的認知功能影響最大，且持續(xù)時間較長，而咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉對患者的認知功能影響較小，持續(xù)時間較短，出現(xiàn)此種情況主要可能是由于咪達唑侖的半衰期較長。有研究[9-11]表明，咪達唑侖可影響韋氏記憶量表的測試，可導(dǎo)致記憶過程的改變，而當兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，可能與咪達唑侖和丙泊酚的用量都相應(yīng)減少有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后MMSE均出現(xiàn)不同程度的下降，但咪達唑侖復(fù)合麻醉組的下降程度更為顯著，可能與其藥動學和藥代學有關(guān)，而咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉對MMSE評分影響較小，可能是由于兩者共用發(fā)揮互補的藥理學作用有關(guān)。此外，異氟烷在術(shù)畢時易于代謝，不易在體內(nèi)存留，減輕麻醉出現(xiàn)的認知障礙。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)麻醉中，由于體位的改變和人工氣腹的建立，保證術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛和全身循環(huán)的穩(wěn)定，手術(shù)時間短。本研究發(fā)現(xiàn)三種不同的麻醉藥物使用方法對患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的認知功能障礙有不同程度的影響，咪達唑侖靜脈復(fù)合麻醉的影響較大，持續(xù)時間也較長。但咪達唑侖聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉的患者的認知功能恢復(fù)最快，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 祝貴州,丁潔嵐,叢昊，等.全身麻醉對老年心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響[J].中國臨床保健雜志,2014,17(5):547-548.

[2] 王凌,楊昌明,曹明香，等.全身或硬膜外麻醉對老年高血壓患者術(shù)后短期認知功能的影響[J].中國臨床保健雜志,2016,19(2):186-188.

[3] 楊華清，林財珠，方舒車.老年人腹腔鏡手術(shù)中血流動力學的變化[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(4)：247-248.

[4] 吳悠揚，李明強，周立文.七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床麻醉的效果[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7(9)：177-178.

[5] 陸朋云,梁偉,朱志強,等.直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)者凝血纖溶功能的影響[J].中國臨床保健雜志,2010,13(6):609-611.

[6] PRESS Y，VELIKIY N，BERZAK A，et a1.A retrospective analysis of the sentence writing component of the Mini Mental State Examination：cognitive and affective aspects[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2012，33(2/3)：125-131.

[7] 楊路宗,王晶青,朱洪生,等.右美托咪定和咪達唑侖對老年患者下肢手術(shù)后S100β蛋白和簡易智力狀態(tài)檢查法的影響[J].國際麻醉學與復(fù)蘇雜志,2014,35(4):317-319,323.

[8] 張小麗,張盼,汪鳳蘭,等.腦卒中患者認知功能障礙因素分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(25):30-31.

[9] DODDS C.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br JAnaesth，1998，81(3)：449-462.

[10] 陳紅霞,戴冀斌.探究右美托咪定與咪達唑侖作為麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜效果及患者記憶功能的影響[J].醫(yī)學信息,2016,29(2):183.

[11] CORK RC，HEATON JF，CAMPBELL CE，et a1.Is there implicit memory after propofol sedation[J].Br J Anaesth，1996，76(3)：492-498.

Effects of differentl anesthesia methods on early cognitive function after laparoscopic cholecystectomy

DengXin*，MengWenwen,LuoPin,YangHongqi,HouYanka

(*Ward1,theCardiologyDepartment,SouthernBuilding,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Objective To explore the affect of three general anesthetic methods on early cognitive function after laparoscopic cholecystectomy.Methods Ninety-six patients with laparoscopic cholecystectomy were selected from our hospital and divided into three groups according to the anesthetic method,including midazolam group (group A),propofol group (group B),midazolam and propofol group (group C).All patients was tested by Mini-Mental State Examination (MMSE) before and after operation.Results Compared with the preoperation,the MMSE score of 1 days,3 days,5 days,7 days after operation were significantly decreased in group A(P<0.05).Compared with the preoperation,the MMSE score of 3 days,5 days after operation were significantly decreased in group B(P<0.05),these patients tended to recover after 7 days in group B.Compared with the preoperation,the MMSE score of 1 days,3 days after operation were significantly decreased in group C(P<0.05).But the cognitive functional recovery is the fastest in patients with midazolam and propofol anesthesia.Conclusion Three different anesthesia methods have different affect on cognitive dysfunction of patients with laparoscopic cholecystectomy.The affect of midazolam intravenous anesthesia has a longer duration and a greater influence .But the cognitive functional recovery is the fastest in patients with midazolam and propofol anesthesia.

Cholecystectomy,laparoscopic；Anesthesia,general；Cognition disorders

全軍保健專項基金資助項目(14BJZ14)

鄧新，護師，Email:704146564@qq.com

R657.4；R614

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.012

2016-10-10)