劉白薇 初艷慧 秦迪 高志勇 賈蕾 王全意

諾如病毒抵抗力和傳染性均較強，傳播方式多樣，人群普遍易感，目前超過89% 的非細菌性胃腸炎暴發(fā)疫情由諾如病毒引起［1］。美國、歐洲、日本等發(fā)達國家對諾如病毒暴發(fā)疫情的監(jiān)測和報道較早［2，3］，而中國對諾如病毒暴發(fā)疫情的監(jiān)測并不完善。北京于2014年系統(tǒng)開展急性胃腸炎聚集性疫情監(jiān)測，2015年1月，北京市某小學發(fā)生一起以嘔吐為主要癥狀的暴發(fā)疫情，通過流行病學調查和實驗室檢測證實由G II型諾如病毒感染引起，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 急性胃腸炎臨床診斷病例定義 在1月6－9日該校師生中，24 h內出現(xiàn)排便≥3次且呈稀水樣便，和/或24 h內出現(xiàn)嘔吐癥狀者。實驗室診斷病例定義:急性胃腸炎臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標本經諾如病毒核酸檢測陽性者。暴發(fā)疫情定義:7 d內，該校發(fā)生20例及以上有流行病學關聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實驗室診斷病例。

1.2 調查方法 采取人員訪談的形式對學校的基本情況、用餐及飲水情況進行調查。對全校師生進行主動搜索，采用統(tǒng)一的調查表對符合病例定義的學生逐一進行調查，調查內容包括患者基本情況、發(fā)病就診情況、主要臨床表現(xiàn)、流行病學史等。

1.3 實驗室檢測方法 采集患者、密切接觸者和食堂工作人員便標本，采用QIAGEN公司 Viral RNA Mini Kit提取病毒核酸，使用江蘇碩世公司real time PT-PCR試劑盒檢測GⅠ、GⅡ組諾如病毒核酸。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用Excel 2007建立數(shù)據庫，整合流行病學信息，運用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，采用率和構成比對資料進行統(tǒng)計學描述，組間率和構成比的比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 學?；厩闆r: 該小學位于北京市城區(qū)，有6個年級，13個班級，425名學生，35名教職工，校醫(yī)1名，無食堂工作人員。教學樓共三層，一層為一年級(3個班)，二層為二、三年級(各2個班)，三層為四、五、六年級(各2個班)。一層廁所和飲水機位置靠近一年級3班。學生統(tǒng)一自帶水杯，飲用密封加熱的開水，該校僅提供午餐，由某餐飲公司統(tǒng)一配送，配送資質及飯菜質量均有合格證明。學校教室的消毒由班主任負責，5間公共教室的消毒由任課老師負責，公共區(qū)域的消毒由保潔人員負責，老師和保潔人員未出現(xiàn)發(fā)病情況。

2.1.2 疫情基本情況: 1月7日，該小學校醫(yī)報告一年級1班出現(xiàn)多名聚集性嘔吐病例，疾控中心立即赴學校進行調查核實。此次疫情共涉及24例病例，發(fā)病班級為一年級1班、2班、3班，二年級1班和六年級2班，共172名學生，罹患率13.95%。1月9日疫情終止，連續(xù)3日無新發(fā)病例后，疫情結案。

2.2 流行病學特征

2.2.1 首發(fā)病例: 男，7歲，一年級1班學生，于1月6日下午15∶00點放學后出現(xiàn)嘔吐癥狀，嘔吐4次，伴惡心、頭暈、腹脹腹痛，被家長接回家休息。據家長介紹患兒發(fā)病前飲食規(guī)律，衛(wèi)生習慣良好，家中近期無胃腸炎患者，無可疑食物食用史。

2.2.2 時間分布: 24例病例發(fā)病日期分布在1月6－9日，歷時4 d，1月6日當天達到高峰，之后病例數(shù)逐漸下降，1月9日疫情終止(圖1)。

圖1 北京市某小學急性胃腸炎疫情發(fā)病時間分布

2.2.3 班級分布: 病例覆蓋3個年級5個班級，其中一年級有3個班級，二年級、六年級各1個班級，其余班級學生及教師無關聯(lián)性病例。一年級1班發(fā)病人數(shù)最多，為16例，六年級2班發(fā)病人數(shù)最少，為1例。病例主要集中在一年級，首發(fā)病例出現(xiàn)在一年級1班，其余兩個一年級的班級也出現(xiàn)了病例，三個班級的平均罹患率為20.38%，而距離首發(fā)病例所在班級距離較遠的二年級和六年級病例數(shù)明顯減少，平均罹患率為4.35%，經統(tǒng)計學檢驗，空間分布存在明顯的聚集性，首發(fā)病例所在班級及其鄰班的罹患率明顯高于其他班級，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.855，P=0.002)。

2.2.4 年齡性別分布: 24例病例中男性16例，女性8例，男女性別比為1∶0.5。一年級學生21例，年齡均數(shù)為6歲;二年級學生2例，年齡均數(shù)為7歲，六年級學生1例，年齡為12歲，全部病例的年齡均數(shù)為6.63歲。教職員工和食堂工作人員無病例。

2.3 病例臨床癥狀 患者以嘔吐癥狀為主，個別患者出現(xiàn)發(fā)熱或腹痛，未出現(xiàn)腹瀉病例。3名患者前去就診，其中2例診斷為胃腸炎，1例診斷為細菌感染。無住院病例，無重癥病例和死亡病例(表1)。

表1 北京市某小學急性胃腸炎疫情臨床癥狀分析

2.4 實驗室檢測 采集患兒便標本8件，密切接觸兒童便標本11件，患者家屬便標本5件，送餐公司員工便標本5件，共29件，送疾病預防控制中心進行腹瀉病毒核酸檢測。經實驗室檢測，患兒便標本中6件為GⅡ組諾如病毒核酸陽性，檢出率為75.00%，密切接觸者兒童便標本中3件為GⅡ組諾如病毒核酸陽性，檢出率為27.27%，經統(tǒng)計學fisher檢驗，患兒便標本檢出率明顯高于密切接觸兒童便標本檢出率，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.000 1)?；颊呒覍俦銟吮炯八筒凸締T工便標本諾如病毒核酸均為陰性。

2.5 疫情定性 流行病學調查結果顯示，該起疫情涉及24名患兒，集中在一年級，發(fā)病時間一致，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐癥狀，同時對患兒進行實驗室檢測發(fā)現(xiàn)，患者便標本GⅡ組諾如病毒核酸檢出率為75.00%，可以認為此次疫情是由GⅡ組諾如病毒引起的暴發(fā)疫情。

3 討論

3.1 諾如病毒感染的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，可伴有發(fā)燒和頭痛等，所有年齡人群對該病毒敏感，但兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多［4］。本起暴發(fā)疫情中，病例主要為6～7歲的兒童，全部病例均出現(xiàn)嘔吐癥狀，一些病例伴有惡心和腹痛癥狀，無腹瀉病例，這擴大了我們以往對感染性腹瀉聚集性疫情的認識，需要我們重視嘔吐癥狀，把對感染性腹瀉的監(jiān)測擴大到急性胃腸炎的監(jiān)測。

3.2 根據流行病學調查、患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結果，可以判斷此次疫情是由GⅡ組諾如病毒引起的暴發(fā)疫情。諾如病毒主要經污染的水、食物等途徑傳播，接觸傳播或由污染物形成的氣溶膠等形式傳播［5］。該小學所有學生均在學校就餐，由餐飲公司統(tǒng)一配送，該公司同時配送幾家學校午餐，其他學校未出現(xiàn)病例，且送餐公司員工糞便標本沒有檢出諾如病毒;學校的生活用水為市政自來水，飲用水為密封加熱的開水，學生自帶水杯飲水;首發(fā)病例發(fā)病時間為1月6日放學后，且當天晚上出現(xiàn)15例病例，其中一年級1班13例，一年級2班1例，一年級3班1例，流行曲線提示為點源傳播模式，一年級1班罹患率明顯高于其他班級。綜合考慮以上因素，提示通過食物、飲水、首發(fā)病例嘔吐形成的氣溶膠致病的可能性不大，由于是點源暴發(fā)，根據潛伏期進行估計，暴露時間為1月6日上午，感染來源為學生在學校發(fā)生共同暴露，傳染源在一年級1班的可能性大。由于學校在發(fā)生疫情后已全面消毒，因此沒有采集外環(huán)境標本，病例家長便標本實驗室檢測結果為陰性，無法溯源。在本起疫情中，應進一步進行病例對照研究，分析一年級1班發(fā)病和未發(fā)病學生接觸的物品以及接觸的人群。

3.3 幼兒園和小學是諾如病毒暴發(fā)疫情的主要場所［6，7］，疫情發(fā)生后，應對所有出現(xiàn)胃腸道癥狀的學生居家隔離休息至癥狀消失3日后方可復課;對未出現(xiàn)胃腸道癥狀的學生嚴格落實晨午檢制度、缺勤登記及原因追訪制度，發(fā)現(xiàn)有胃腸道癥狀學生立即居家隔離治療;對學校發(fā)病班級教室、廁所等公共區(qū)域進行終末消毒，重點做好嘔吐物、糞便、清潔工具及課桌椅、門把手等手易接觸部位的消毒，其它未發(fā)病班級做好日常預防性消毒工作;加強學校教師及家長對諾如病毒等腸道傳染病防治知識的宣傳教育和手衛(wèi)生，倡導良好的衛(wèi)生習慣，避免疫情向社區(qū)擴散。

參考文獻

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