黃廣用，唐群杰，鄭建宇

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

黃廣用，唐群杰，鄭建宇

鎮(zhèn)痛；超聲引導(dǎo)；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種通過使用人工膝關(guān)節(jié)假體替代損壞嚴重且喪失了正常功能的膝關(guān)節(jié)表面，以達到解除膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能目的的手術(shù)方式［1］。TKA是臨床治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的常用手段，但是TKA術(shù)后通常會存在劇烈疼痛，給患者的術(shù)后康復(fù)帶來不利影響。超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯能夠準確定位，將導(dǎo)管精準地放置在股鞘內(nèi)股神經(jīng)周圍，具有較高的置管及股神經(jīng)阻滯成功率［2］。筆者所在醫(yī)院對TKA患者應(yīng)用了超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯，獲得了較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取筆者所在醫(yī)院2013年9月—2016年9月收治的80例行TKA的患者作為研究對象。所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，并排除智力障礙者，穿刺部位感染者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，對阿片類藥物或局麻藥過敏者，嚴重肝腎功能障礙者，重大心血管疾病者。使用隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組40例，男18例，女22例；年齡40～79歲，平均（68．39±4．95）歲；體質(zhì)量50～77 kg，平均（66．81±5．92）kg。對照組40例，男16例，女24例；年齡45～78歲，平均（67．87±5．17）歲；體質(zhì)量52～79 kg，平均（67．01±5．80）kg。兩組患者的一般資料對比無顯著性差異（P＞0．05），可做比較。

1.2 方法兩組患者均在全麻下行TKA，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。（1）觀察組。術(shù)畢，待患者完全清醒后將氣管導(dǎo)管拔除，患者取仰臥位，患肢外展，外旋15°。儀器選用便攜式二維超聲儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz。使用探頭在腹股溝以下2～3 cm的位置進行掃查，在獲得清晰的髂恥弓筋膜處外側(cè)股神經(jīng)橫斷超聲圖像后，經(jīng)大腿外側(cè)置入套管針（16 G），進針時與皮膚保持40～45°角。在超聲探查下觀察針移動情況，達到股神經(jīng)周圍后，若回抽無血則可注入少量生理鹽水，注意觀察生理鹽水?dāng)U散情況，如果生理鹽水?dāng)U散到股神經(jīng)周圍，則立即注入20 ml羅哌卡因（0．25%）。置入硬膜外導(dǎo)管，股神經(jīng)周圍保留1～2 cm長的導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入少量生理鹽水，觀察生理鹽水?dāng)U散情況，若有擴散則固定導(dǎo)管，無擴散則需調(diào)整導(dǎo)管直至獲得滿意的擴散效果再固定。術(shù)后將自控鎮(zhèn)痛泵與導(dǎo)管相連接。自控鎮(zhèn)痛泵藥物選用120 ml羅哌卡因（0．25%），首劑量20 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量3 ml，鎖定時間30 min。（2）對照組。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。將100 ml生理鹽水與1．0 mg芬太尼混合后，使用自控鎮(zhèn)痛泵進行靜脈注射鎮(zhèn)痛，首劑量20 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量1 ml，鎖定時間30 min。兩組患者均持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d，鎮(zhèn)痛期間若患者疼痛嚴重（VAS評分＞4分），則加用塞來昔布。

1.3 觀察指標（1）在術(shù)后不同時間點使用VAS評分法評估患者靜息狀態(tài)和持續(xù)被動運動狀態(tài)下的疼痛程度，評分越高疼痛越嚴重。（2）記錄患肢術(shù)后不同時間點的主動關(guān)節(jié)屈曲角度。（3）評價術(shù)后不同時間點的肌力情況：完全癱瘓計0分，可收縮計1分，不能抗重力計2分，抗重力但不抗阻力計3分，抗弱阻力計4分，正常計5分。（4）記錄惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)處理用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料（%）比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)下的VAS評分均顯著低于對照組，術(shù)后48 h在功能鍛煉狀態(tài)下的VAS評分也顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間點的VAS評分比較（x±s）

2.2 關(guān)節(jié)屈曲角度觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h的患肢關(guān)節(jié)主動屈曲角度均明顯大于對照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點的患肢關(guān)節(jié)主動屈曲角度比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng)觀察組術(shù)后的惡心嘔吐、尿潴留、鎮(zhèn)痛不足、鎮(zhèn)靜過度不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組的不良反應(yīng)情況比較

3 討論

TKA術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛，有利于患者早期進行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，同時還有助于減少術(shù)后粘連、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者的康復(fù)進程。靜脈鎮(zhèn)痛具有操作簡便、適用范圍廣且不對肌力無影響等優(yōu)點，但是靜脈鎮(zhèn)痛藥物會作用于患者全身，所以更容易發(fā)生多種不良反應(yīng)。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯近年來逐漸被用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，有文獻報道連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛具有確切療效。局麻藥在股神經(jīng)周圍擴散充分是成功實施連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。神經(jīng)阻滯定位的常用方法有異感定位法、解剖定位法、超聲定位法、神經(jīng)刺激定位法等，其中超聲引導(dǎo)定位法可通過超聲圖像觀察到股神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及穿刺針位置，在超聲引導(dǎo)下可以讓導(dǎo)管前段準確地達到股神經(jīng)表面，保證局麻藥充分擴散在股神經(jīng)周圍，故在超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯效果更好［3］。TKA術(shù)后疼痛多為股四頭肌痙攣引起的疼痛，簡單的靜脈鎮(zhèn)痛往往無法有效解除股四頭肌痙攣，故其鎮(zhèn)痛效果較為有限。有文獻報道［4］，超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)，且并發(fā)癥更少。本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)下的VAS評分均顯著低于對照組，術(shù)后48 h在功能鍛煉狀態(tài)下的VAS評分也顯著低于對照組。說明超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，這可能是因為連續(xù)股神經(jīng)阻滯下，局麻藥從髂筋膜深面向頭側(cè)擴散，能夠?qū)缮窠?jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)同時發(fā)揮組織作用，所以患者在靜息及運動狀態(tài)下的疼痛均能得到有效緩解［5］。觀察組術(shù)后患肢的關(guān)節(jié)主動屈曲角度均明顯大于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。這是因為觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛更充分，患者能夠更早地進行康復(fù)鍛煉，故患肢關(guān)節(jié)活動度更大，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性較好。

綜上所述，TKA術(shù)后采用超聲引導(dǎo)連續(xù)骨神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)少，是一種安全有效的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛手段。

［1］王大龍，張海山，程穎，等.右美托咪定對羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2015，35（23）：6849-6851.

［2］劉丹，閔蘇，何開華，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35（22）：2477-2481.

［3］陳嘉華，黃凱，李朝暉，等.超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對患者生活質(zhì)量的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014（6）：847-850.

［4］蔣嘉，溫洪，周權(quán)，等.不同鎮(zhèn)痛方法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：437-440.

［5］王曉東，林惠華.連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（21）：91-92.

［2016－10－12收稿，2016－11－10修回］［本文編輯：宋敏］

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．05．017

528100廣東佛山，佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院（黃廣用，唐群杰，鄭建宇）