龔璐璐，宋茜茜，趙晶晶

呼出氣一氧化氮測(cè)定對(duì)門診慢性咳嗽的診斷和治療意義

龔璐璐，宋茜茜，趙晶晶

呼出氣一氧化氮；慢性咳嗽；咳嗽變異性哮喘

咳嗽時(shí)間超過8周、胸片無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱慢性咳嗽［1］。我國(guó)指南［2］中提出慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵–VA）、上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽，這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%［2］。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施，一些特殊的檢查無法進(jìn)行，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、食管PH監(jiān)測(cè)、支氣管鏡檢查等，而呼出氣一氧化氮濃度的測(cè)定（FeNO）是一種簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)、特異性和敏感性好的一種評(píng)估嗜酸粒細(xì)胞性炎癥的方法。GINA指南［3］及我國(guó)支氣管哮喘防治指南［4］也把FeNO與痰液炎細(xì)胞的測(cè)定作為哮喘氣道炎癥的無創(chuàng)標(biāo)志物。2009年的AST/ERS共識(shí)［5］也明確了FeNO作為氣道炎癥標(biāo)志物反映EB炎癥、預(yù)測(cè)ICS治療的潛在價(jià)值。該文旨在通過對(duì)門診慢性咳嗽就診患者的呼出氣FeNO濃度的測(cè)定結(jié)果，探討FeNO測(cè)定在門診慢性咳嗽中的臨床診斷和治療意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇筆者所在醫(yī)院門診自2013年9月—2016年3月以來，具有咳嗽持續(xù)超過8周以上臨床表現(xiàn)的患者，伴或不伴有咯痰、胸悶癥狀，胸部X線及胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肺功能檢查未見明顯異?；蛱崾拘獾啦∽儯荒挲g16～65歲，性別不限，能配合FeNO檢查。

1.2 方法

1.2.1 FeNO測(cè)定儀由瑞典愛瑞科公司生產(chǎn)的呼出氣一氧化氮測(cè)定儀。患者監(jiān)測(cè)當(dāng)天不能飲用含乙醇、咖啡因的飲料，無主動(dòng)及被動(dòng)吸煙，不進(jìn)食高硝酸鹽食物，檢查前2 h無劇烈活動(dòng)，不進(jìn)行肺功能檢查及峰流速檢查。呼氣流速為50 ml/s，主要檢測(cè)指標(biāo)為FeNO（ppb）。囑患者先盡量呼氣排空肺內(nèi)氣體，用嘴緊含過濾器，用力吸氣約5 s左右，之后再囑患者以平穩(wěn)的速度將肺內(nèi)氣體排出，時(shí)間約10 s左右，90 s后讀取數(shù)值。

1.2.2 咳嗽癥狀積分嚴(yán)格按照咳嗽的診斷與治療治療［2］分日間積分和夜間積分，均按照輕重程度劃分為0～3分4個(gè)等級(jí)，反映了咳嗽頻率、強(qiáng)度及生活質(zhì)量。

1.2.3 咳嗽的生活質(zhì)量問卷使用Leicester咳嗽生活質(zhì)量（LCQ）問卷，共19個(gè)問題評(píng)估慢性咳嗽的輕重程度、健康狀態(tài)及相關(guān)生活質(zhì)量，最后分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正比。

1.2.4 治療及隨訪根據(jù)咳嗽診斷及治療指南［2］推薦的方案治療，CVA和EB給予ICS，吸入布地奈德400 μg/d，CVA可聯(lián)合支氣管舒張藥，治療4周后隨訪，再次評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)以表示，用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法；對(duì)不符合正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果入選209例患者，檢測(cè)FeNO值低于25 ppb者145例，25～50 ppb者43例，50 ppb以上者21例。FeNO值＞25 ppb者64例，根據(jù)咳嗽指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，其中29例診斷為CVA，16例診斷為EB，19例為其他病因慢性咳嗽（包括上呼吸道綜合征10例，胃食管反流性咳嗽5例，變應(yīng)性咳嗽3例，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥性咳嗽1例）。3組患者年齡、性別、體重指數(shù)、咳嗽病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同病因慢性咳嗽的FeNO與癥狀積分、LCQ積分比較3組患者FeNO水平比較：CVA組明顯高于EB組及其他病因組，其他病因組低于EB組（均P＜0．01）。3組患者癥狀積分比較：CVA組明顯高于EB組及其他病因組（均P＜0．05）。3組LCQ積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 CVA、EB及其他病因患者治療前FeNO、癥狀積分、LCQ總積分比較（x±s）

2.3 治療后咳嗽緩解組與未緩解組FeNO、癥狀積分、LCQ總積分比較根據(jù)咳嗽的診斷與治療指南推薦的方案治療4周后再次隨訪，進(jìn)行FeNO測(cè)定、咳嗽癥狀積分及生活質(zhì)量問卷評(píng)分?？人跃徑獾呐卸ㄒ曰颊呖人园Y狀明顯好轉(zhuǎn)及癥狀積分較前下降50%以上為標(biāo)準(zhǔn)。吸入ICS 4周后的CVA組和EB組共45例，咳嗽緩解35例，未緩解10例，對(duì)2組的FeNO測(cè)定、咳嗽癥狀積分及生活質(zhì)量問卷進(jìn)行比較：緩解組FeNO明顯低于未緩解組，緩解組的癥狀積分較未緩解組明顯下降，緩解組的LCQ總積分高于未緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且抗感染治療后2組總患者的FeNO下降比例為（37±19）%，癥狀積分下降比例為（65± 21）%。見表2。

表2 治療后咳嗽緩解組與未緩解組FeNO、癥狀積分、LCQ總積分比較（x±s）

3 討論

呼出氣FeNO是近年來開展的一項(xiàng)新的無創(chuàng)炎癥檢測(cè)技術(shù)，是用于反應(yīng)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥的指標(biāo)之一。2011年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)ATS發(fā)布的數(shù)據(jù)界定了FeNO在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥的診斷價(jià)值：成人FeNO值＜25時(shí)，提示嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可能性不大，且對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性較差，而成人FeNO值＞50 ppb時(shí)，則多提示氣道炎癥系嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且糖皮質(zhì)激素對(duì)其有效［6］。

有研究發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、過敏性鼻炎伴上氣道咳嗽綜合征患者FeNO水平增高，這一類疾病具有相似的炎癥機(jī)制，因此通過測(cè)定FeNO水平有利于找到大致的診斷方向、制定初步的治療方案，從而簡(jiǎn)化慢性咳嗽的診治流程。結(jié)果表明不同病因的慢性咳嗽患者的FeNO存在顯著差異［7］。在治療方面，在吸入糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)反應(yīng)性下降，F(xiàn)eNO值明顯下降，并伴有咳嗽嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量的改善，這提示可以根據(jù)升高的FeNO值對(duì)診斷CVA或EB的慢性咳嗽患者進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素抗感染治療，治療后會(huì)出現(xiàn)FeNO下降，是由于腎上腺皮質(zhì)激素可明顯抑制炎性狀態(tài)下iNOS表達(dá)，從而導(dǎo)致FeNO下降。

該文亦證實(shí)，激素治療有效，咳嗽緩解患者的FeNO值及下降程度均高于咳嗽未緩解者，且FeNO值均＞40 ppb。因此，在門診慢性咳嗽就診患者的治療過程中，可根據(jù)FeNO測(cè)定的結(jié)果，＞40 ppb者考慮咳嗽變異型哮喘或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎可能性大，可直接給予吸入ICS治療；FeNO值在25～40之間可建議患者上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診或根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及治療隨訪結(jié)果酌情給予吸入ICS治療［8］。

總之，呼出氣一氧化氮測(cè)定不僅可簡(jiǎn)便的反應(yīng)嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥，而且能較好地預(yù)測(cè)吸入糖皮質(zhì)激素抗感染治療的反應(yīng)性，從而減少不必要的實(shí)驗(yàn)性治療。

［1］賴克芳，鐘南山．慢性咳嗽［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407－413．

［3］Lim KG，Mottram C．The use of fraction of exhaled nitric oxide in pulmonary practice［J］．Chest，2008，133（12）：1232－1242．

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組．支氣管哮喘防治指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（2）：143－178．

［5］Reddel HK，Taylor DR，Bateman ED，et al．An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：asthma control and exacerbations［J］．Am J Respir Crit Care Med，2009，180（1）：59－99．

［6］王敏，方浩徽．呼出氣一氧化氮在支氣管哮喘診治中的意義［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，27（9）：196－197．

［7］劉春濤，林江濤．凝聚共識(shí)推進(jìn)氣道炎癥無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)邁上新臺(tái)階［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38（5）：321－323．

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組．咳嗽的診斷與治療指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（5）：323－340．

［2016－10－23收稿，2016－11－20修回］［本文編輯：王茜］

R446：R562.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.012

464000河南信陽(yáng)，解放軍154醫(yī)院（龔璐璐，宋茜茜，趙晶晶）