李秋澤，魏松洋，寇衛(wèi)軍

危重冠心病患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持治療

李秋澤，魏松洋，寇衛(wèi)軍

危重冠心??；圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)治療

重癥冠心病患者心臟搭橋術(shù)后的圍手術(shù)期階段普遍存在因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需要進(jìn)行血管活性藥物支持、呼吸機(jī)治療、心臟輔助裝置及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的支持等綜合治療。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療的策略尚無(wú)統(tǒng)一的治療規(guī)范［1］，尤其在容量管理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)始時(shí)機(jī)等方面影響患者的病情進(jìn)展。筆者所在醫(yī)院2011年3月—2015年2月對(duì)76例重癥心臟搭橋術(shù)后患者實(shí)施綜合營(yíng)養(yǎng)策略，現(xiàn)將患者的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年3月—2015年2月筆者所在醫(yī)院心胸外科完成重癥冠心病心臟搭橋手術(shù)76例，男49例，女27例；年齡47~75歲，平均62.4歲。其中合并二尖瓣重度關(guān)閉不全4例，合并多臟器功能不全3例，6例有心肌梗死史，合并高血壓病14例，糖尿病19例，腎功能不全6例，慢性阻塞性肺疾病12例；心功能Ⅲ級(jí)31例，心功能Ⅳ級(jí)4例。31例為體外循環(huán)下完成心臟搭橋手術(shù)。術(shù)后呼吸機(jī)輔助3～8 d，平均4.2 d，住ICU時(shí)間5~8 d，平均8.3 d。3例予以床旁血液透析。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法手術(shù)后當(dāng)天即對(duì)患者病情進(jìn)行預(yù)期評(píng)估，針對(duì)呼吸機(jī)維持治療、低心排血量綜合征、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能未恢復(fù)等重癥患者制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。根據(jù)體表面積、年齡、性別，依照Harris-Benedic公式計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗。根據(jù)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷大小、胃腸功能狀態(tài)、體溫、腎功能、心肺功能評(píng)估每日所需總能量及液體量，分階段給予營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后24~48 h循環(huán)穩(wěn)定后開(kāi)始實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，配制成營(yíng)養(yǎng)大袋經(jīng)中心靜脈途徑滴注；于術(shù)后72 h開(kāi)始選擇經(jīng)鼻空腸管向腸內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液。采用分次推注或持續(xù)靜脈滴注的方法，同時(shí)對(duì)癥治療腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，并嚴(yán)格掌握熱量的供給和容量管理；術(shù)后5~7 d，患者病情穩(wěn)定已脫離呼吸機(jī)及血管活性藥物等治療后，逐漸過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食。

2 結(jié)果

76例患者中7例死亡。其中2例死于呼吸道感染，4例死于術(shù)后低心排血量綜合征，1例死于腎功能衰竭，無(wú)患者死于營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)并發(fā)癥。69例患者順利脫離呼吸機(jī)及血管活性藥物，并自主進(jìn)食，治愈出院。觀察入院與術(shù)后2、4、6、8 d血紅蛋白與白蛋白變化情況（表1）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)。

表1 入院及術(shù)后白蛋白及血紅蛋白水平（x±s，g/L）

3 討論

重癥冠心病患者常指冠狀動(dòng)脈多支多段狹窄，左心功能減退，左心室增大，還可伴有室壁瘤形成、瓣膜病變等［2］，但根本的病理生理改變?cè)谟诩毙曰蚵孕墓δ懿蝗?。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，針對(duì)這類患者的心臟搭橋手術(shù)仍可改善缺血心肌的再灌注和側(cè)支循環(huán)血液供應(yīng)。在圍手術(shù)期階段的處理包括術(shù)前伴隨疾病的診斷、病情控制、術(shù)中有效地心肌保護(hù)、術(shù)后心功能支持、呼吸功能改善，還包括營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)重癥冠心病搭橋術(shù)患者心功能的恢復(fù)是一個(gè)綜合治療策略，既有手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激，既往心功能差的基礎(chǔ)疾病，體外循環(huán)炎癥暴發(fā)造成的循環(huán)不穩(wěn)定等因素，在能量代謝方面的特點(diǎn)又受到有效血容量不可控，缺血心肌自身能量代謝的特殊性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入的時(shí)機(jī)和方法等的制約。筆者通過(guò)近年搭橋手術(shù)的臨床體會(huì)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的指導(dǎo)［3，4］，總結(jié)認(rèn)為，低容量高熱量營(yíng)養(yǎng)策略，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合過(guò)渡策略可以有效提供患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

心臟搭橋手術(shù)后患者的特點(diǎn)是循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，對(duì)容量變化較敏感，容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過(guò)重或低容量灌注不良。心臟搭橋術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)和體外循環(huán)炎癥反應(yīng)的特點(diǎn)使組織器官對(duì)營(yíng)養(yǎng)的利用率較低，此時(shí)的過(guò)度營(yíng)養(yǎng)又會(huì)增加呼吸量，增加心臟負(fù)擔(dān)［5］。對(duì)于心臟外科術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方案［1］，但總的原則是把一切指標(biāo)置于可控狀態(tài)下［6］。重癥搭橋手術(shù)患者存在的心源性的蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后病死率增加的危險(xiǎn)因素，對(duì)于搭橋術(shù)后未清醒的患者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不主張首先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這些患者需要藥物和機(jī)械的循環(huán)支持，腸黏膜是一種潛在的缺血狀態(tài)，易導(dǎo)致腸道并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)由于循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)對(duì)液體管理的嚴(yán)格性，就要求限制液體入量的高能量配方。

搭橋術(shù)后的早期階段，患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)兒茶酚胺類藥物，晶膠體的需求較多，這時(shí)的營(yíng)養(yǎng)需求以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，直至循環(huán)穩(wěn)定后，逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般在術(shù)后48 h左右，經(jīng)過(guò)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的共同給予后再過(guò)渡到完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在手術(shù)后早期允許供能階段首先經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)給予需要量的1/3，逐漸增加至全量的1/2，以三升袋的形式配置，由微量泵經(jīng)中心靜脈勻速泵入，營(yíng)養(yǎng)液總量控制在1500 ml左右，成分選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳和含支鏈氨基酸的18-氨基酸注射液。待過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后再達(dá)到全量營(yíng)養(yǎng)，不足部分由腸外途徑補(bǔ)充。能量密度由2.02 KJ/ml過(guò)渡至3.30 KJ/ml，直至4.15 KJ/ml［7，8］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的配方成分以能全力和能全素為主，既包括有食物纖維、整蛋白，也給予補(bǔ)充谷氨酰胺、Ca、Mg離子、ω-3多不飽和脂肪酸等胃腸道及心肌能量代謝特殊的營(yíng)養(yǎng)成分。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持治療是重癥冠心病患者術(shù)后重要的治療手段之一，合理科學(xué)的供能方法有利于心功能改善及減少并發(fā)癥，提高長(zhǎng)期生存率。

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［2016－10－15收稿，2016－11－16修回］［本文編輯：董冰媛］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.011

475003河南開(kāi)封，解放軍155醫(yī)院（李秋澤，魏松洋，寇衛(wèi)軍）