黎志偉，賴有平，邢首平，周橋靈，招國(guó)熾

不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)π乜剖中g(shù)患者的鎮(zhèn)痛作用及對(duì)其P物質(zhì)和IL-6水平的影響

黎志偉，賴有平，邢首平，周橋靈，招國(guó)熾

目的觀察不同劑量右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，并測(cè)定血漿P物質(zhì)和IL-6的水平變化。方法擇期胸腔鏡手術(shù)患者共120例隨機(jī)分為四組：右美托咪定組（D1～3組）和對(duì)照組（C組）。關(guān)胸前行肋間神經(jīng)阻滯，D1～3組用藥分別為右美托咪定（0.5、0.75、1 μg/kg）+0.5%羅哌卡因，C組為單純0.5%羅哌卡因。檢測(cè)術(shù)前（T0）、術(shù)后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）血漿P物質(zhì)（SP）及IL-6的水平。觀察患者T1～4靜息狀態(tài)和軀體活動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多的次數(shù)，觀察患者術(shù)后有無(wú)肋間神經(jīng)阻滯引起的相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)果與C組比較，D1、D2組T3～4及D3組T1～4的靜息VAS評(píng)分降低，D1組T3～4及D2、D3組T1～4的活動(dòng)VAS評(píng)分降低；D2、D3組T1～4的Ramsay評(píng)分降低；D3組T1～4的SP濃度降低，D2、D3組T2～3的IL-6降低；D1～D3組術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與D1組比較，D3組T1～4的靜息VAS評(píng)分降低；D2、D3組T3～4的活動(dòng)VAS評(píng)分降低，D3組術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與T0比較，四組患者T1～4的SP濃度降低，四組T1的IL-6水平升高，C組T2的IL-6也升高（P＜0.05）。四組患者均無(wú)出現(xiàn)視覺障礙、聽覺障礙、語(yǔ)言障礙、口周麻木、氣胸及血腫等不良反應(yīng)。結(jié)論右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛適宜劑量是0.75~1.0 μg/kg，該方法可以降低P物質(zhì)及IL-6的水平。

右美托咪定；羅哌卡因；肋間神經(jīng)阻滯；P物質(zhì)；IL-6

以羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯是胸科患者術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式之一，但存在鎮(zhèn)痛時(shí)間短的問(wèn)題［1，2］。右美托咪定具有良好鎮(zhèn)痛作用，幾乎無(wú)呼吸抑制作用［3］。目前已有右美托咪定復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛的研究［4，5］，但對(duì)于兩者聯(lián)合使用于肋間神經(jīng)阻滯的適宜劑量仍缺乏相關(guān)研究，因此筆者所在醫(yī)院研究不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)胸腔鏡患者術(shù)后的效果，并測(cè)定患者血漿P物質(zhì)和IL－6的水平變化，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)佛山市南海羅村醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書，選擇筆者所在醫(yī)院及中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院2014年2月—2016年1月行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)、肺大泡切除+胸膜固定術(shù)或縱隔占位切除術(shù)患者共120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者均分為四組：0．5 μg/kg、0．75 μg/kg、1．0 μg/ kg右美托咪定組（D1～D3組）和對(duì)照組（C組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺、肝、腎功能不全之一者；有本研究相關(guān)藥物過(guò)敏史者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；慢性疼痛病史者；不配合或無(wú)法理解VAS評(píng)分者。120例患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0．05）。見表1。

表1 患者的一般情況及術(shù)中指標(biāo)比較（n=30，x±s）

1.2 方法

改革開放釋放了科研設(shè)計(jì)院所和科技人員的所有潛力，也釋放了人的生產(chǎn)力，將設(shè)計(jì)成果推到了產(chǎn)業(yè)發(fā)展的第一線。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，對(duì)設(shè)計(jì)提出了更高的要求。產(chǎn)品設(shè)計(jì)不僅要解決工程設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)、功能等問(wèn)題，還要解決其形態(tài)、色彩、造型等問(wèn)題。中國(guó)的設(shè)計(jì)發(fā)展要在產(chǎn)品與商品、生產(chǎn)與市場(chǎng)、科技與文化之間重新找到平衡點(diǎn)，才能走得更遠(yuǎn)。因此，中國(guó)的工業(yè)設(shè)計(jì)應(yīng)運(yùn)而生。

1.2.1 麻醉方法患者入手術(shù)室后常規(guī)行頸內(nèi)靜脈置管，予羥乙基淀粉注射液500 ml靜脈輸注，術(shù)前肌肉注射長(zhǎng)托寧0．01 mg/kg、麻醉誘導(dǎo)靜脈咪達(dá)唑侖0．05～0．06 mg/kg、舒芬太尼0．3 μg/kg、設(shè)置靶濃度為4．0 μg/ml輸注異丙酚、順式阿曲庫(kù)銨0．3 mg/ kg。誘導(dǎo)后支氣管插管，維持PETCO235～45 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。術(shù)中靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚維持麻醉，間斷輸注順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛，維持BIS值在45～55范圍。

2.2 四組患者各時(shí)點(diǎn)SP、IL-6的濃度比較與術(shù)前比較，四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的SP濃度降低，四組T1的IL-6水平升高，C組T2IL-6也升高；與C組比較，D3組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的SP濃度降低，D2～3組T2～3的IL-6降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料采用x±s表示，計(jì)量資料的比較應(yīng)采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察患者術(shù)后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）靜息狀態(tài)和軀體活動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分。記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。（2）檢測(cè)血漿P物質(zhì)（SP）及IL－6的濃度。于術(shù)前（T0）、術(shù)后1（T1）、12（T2）、24（T3）和48 h（T4）抽取空腹肘靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定SP，用放射免疫法測(cè)定IL－6，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。（3）記錄術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多的次數(shù)，觀察患者術(shù)后有無(wú)肋間神經(jīng)阻滯引起的相關(guān)并發(fā)癥，視覺障礙、聽覺障礙、語(yǔ)言障礙、口周麻木、頭暈、惡心、嘔吐、氣胸及血腫等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

PLC控制技術(shù)相較于其他傳統(tǒng)控制技術(shù)，具有以下幾種特點(diǎn)。首先PLC控制技術(shù)能夠?qū)ΦV山生產(chǎn)和開采之中的全過(guò)程中進(jìn)行管理與控制，從而避免發(fā)生不同階段管理方式不同的情況，更好地實(shí)現(xiàn)礦山生產(chǎn)各階段的銜接。當(dāng)前很多礦山開采之中的材料和組件價(jià)格比較低廉，利用PLC控制技術(shù)，不僅僅能夠高效地完成礦山的管理工作，同時(shí)還能夠做好成本控制，幫助礦山生產(chǎn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。

2 結(jié)果

該文結(jié)果顯示在術(shù)后24 h及48 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分右美托咪定組（D1～D3）均明顯低于C組，甚至D2、D3組在術(shù)后1 h或12 h VAS評(píng)分就有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分也降低，追加鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥的例數(shù)減少，表明右美托咪定能夠增強(qiáng)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果，劑量越大，鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜效果比較越好，可以滿足48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛，解決了單純使用羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)效較短的弊端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將考核結(jié)果和相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel表格內(nèi)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

胸科手術(shù)多采用硬膜外或者靜脈鎮(zhèn)痛，但前者存在操作的風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)τ跓o(wú)法或拒絕實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛的患者，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛是較佳的選擇［1，2］。目前的研究多采用羅哌卡因，濃度在0.375%~0.75%之間，并且認(rèn)為0.5%是肋間阻滯鎮(zhèn)痛合適的濃度［6］。國(guó)內(nèi)外有右美托咪定用于硬膜外腔或外周神經(jīng)阻滯的報(bào)道［4，5，7-9］。但何種劑量復(fù)合羅哌卡因?yàn)橐松袩o(wú)報(bào)道，該文進(jìn)行此觀察，以求比較安全有效的劑量，為臨床參考。

表2 四組患者各時(shí)點(diǎn)靜息及活動(dòng)VAS和Ramsay評(píng)分的比較（n=30，x±s）

1.2.2 肋間阻滯方法由手術(shù)醫(yī)師在關(guān)胸前行肋間神經(jīng)阻滯。D1～D3組用藥分別為右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：11042734）0．5、0．75、1 μg/kg+0．5%羅哌卡因（批號(hào)：lyxs，AstraZeneca公司，瑞典）至30 ml；C組為0．5%羅哌卡因30 ml。在手術(shù)切口所在的部位（一般為3個(gè)）并包括相鄰的上、下2根肋間神經(jīng)共6個(gè)肋間，在每一肋間的椎旁避開肋間血管進(jìn)行阻滯，各注藥5 ml。術(shù)后48 h內(nèi)患者要求追加鎮(zhèn)痛或者疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分＞4分時(shí)，給予曲馬多0．5～1 mg/kg靜脈注射。

2.3 四組患者術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)比較四組患者均未出現(xiàn)視覺障礙、聽覺障礙、語(yǔ)言障礙、口周麻木、氣胸及血腫等不良反應(yīng)。與C組比較，D1～D3組術(shù)后術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數(shù)均減少；與D1組比較，D3組術(shù)后48 h內(nèi)追加曲馬多、惡心嘔吐及頭暈的例數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 四組患者各時(shí)點(diǎn)SP、IL-6的濃度比較（n=30，x±s）

表4 四組患者術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)比較

3 討論

本書是美國(guó)頂級(jí)性教育專家黛布拉集三十多年性教育經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)典之作，為暢銷全美20年的性教育“圣經(jīng)”。本書向父母?jìng)冎v述了如何對(duì)自己的子女進(jìn)行

2.1 四組患者靜息及活動(dòng)VAS和Ramsay評(píng)分與C組比較，D1、D2組T3～4及D3組T1～4的靜息VAS評(píng)分降低；D1組T3～4及D2、D3組T1～4的活動(dòng)VAS評(píng)分降低；D2、D3組T1～4的Ramsay評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與D1組比較，D3組T1～4的靜息VAS評(píng)分降低；D2、D3組T3～4的活動(dòng)VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

同時(shí)筆者觀察了這幾種劑量組的安全性及不良反應(yīng)，結(jié)果顯示右美托咪定劑量高組惡心嘔吐及頭暈例數(shù)較少，原因可能是鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果好，相對(duì)追加靜脈鎮(zhèn)痛藥的概率小。這說(shuō)明該文所采用的1.0 μg/kg以內(nèi)的右美托咪定復(fù)合羅哌卡因肋間阻滯的鎮(zhèn)痛方法是安全的。

SP是神經(jīng)肽中TK家族的重要成員，參與疼痛傳導(dǎo)、神經(jīng)源性炎癥等。外周傷害性刺激誘導(dǎo)SP釋放；后者又可激活致痛物質(zhì)（如5-羥色胺及各種緩激肽）［10］。IL-6是促炎細(xì)胞因子，于手術(shù)創(chuàng)傷局部大量產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)，在組織損傷后2~4 h即升高，與損傷程度密切相關(guān)。該文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于采用了肋間神經(jīng)阻滯，與術(shù)前比較，四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的SP濃度降低，右美托咪定劑量高組其SP水平降低較多。IL-6水平在術(shù)后早期升高，于48 h左右恢復(fù)正常水平，右美托咪定劑量高組其IL-6水平更早恢復(fù)正常水平。這說(shuō)明右美托咪定對(duì)SP及IL-6具有抑制作用，減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)機(jī)體的打擊，有利于患者的康復(fù)。

④廣州市政府.關(guān)于加快街道家庭綜合服務(wù)中心建設(shè)的實(shí)施辦法[EB/OL].廣州政府門戶網(wǎng)站. http://www.gz.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/gzgov/s2298/index.html.2011.

之前一些研究采用肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛，效果可［1，2］。但靜脈鎮(zhèn)痛使用藥物增多，潛在不良反應(yīng)可能增加，患者費(fèi)用增加。筆者發(fā)現(xiàn)使用0.75~1.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，其在48 h內(nèi)VAS評(píng)分不超過(guò)3分，追加鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)也較少。這說(shuō)明，兩者復(fù)合使用是可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間及效果，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類似［4，11］。右美托咪定增強(qiáng)羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的機(jī)制可能是：通過(guò)減少去甲腎上腺素的釋放，抑制神經(jīng)纖維動(dòng)作電位，達(dá)到快速鎮(zhèn)靜效果；減少中樞背角神經(jīng)元P物質(zhì)的釋放，激活α2腎上腺素能受體，延長(zhǎng)作用時(shí)間［3］。當(dāng)然，右美托咪定劑量在0.75~1.0 μg/kg比較合適。至于加大劑量效果和有無(wú)不良反應(yīng)增加有待下一步觀察。

總之，從術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分、血漿P物質(zhì)、IL-6、不良反應(yīng)等方面綜合評(píng)估了不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的應(yīng)用效果，認(rèn)為0.75~1.0 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯是最適合胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛。

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［2016－10－21收稿，2016－11－19修回］［本文編輯：王茜］

Effects of dexmedetomidine at different dosages combined with ropivacaine for intercostal nerve block on postoperative chest pain and influence on substance P and IL-6 levels

LI Zhi-wei①，LAI You-ping，XING SHou-ping，et al.
①Department of Anesthesiology，Luochun Hospital of Naihai，F(xiàn)oshan，Guangdong 528226，China

ObjectiveTo observe the analgesia effect of intercostals nerve block with different doses of dexmedetomidinecombinedwithropivacaineforpatientswiththoracoscope，andtodetectlevelsofplasma substance P and IL-6 patients.MethodsA total of 120 patients subjected to elective thoracic surgery，were randomly divided into four groups：dexmedetomidine groups（totaled D1-3 groups）and the control group（group C）. D1-3 groups used dexmedetomidine on 0.5，0.75，1 μg/kg combined with 0.5%ropivacaine，respectively；0.5% ropivacaine 30 ml in group C.Plasma substance P（SP）and IL-6 level were detected at preoperative（T0），postoperative 1（T1），12（T2），24（T3）and 48 h（T4）；the resting state and physical activities of visual analog pain（VAS）score and Ramsay sedation scores were observed in patients at T1-4；the number of additional tramadol at 48h and postoperative complications of intercostals nerve block and adverse reactions were recorded.ResultsThe resting VAS score of D1-2 groups at T3-4and D3 at T1-4，the activitive VAS score of D1 group at T3-4and D2-3 at T1-4，Ramsay score of D2-3 groups at T1-4，were lower than that in group C.SP level of D3 group at T1-4and IL-6 of D2-3 groups at T2-3were lower than that in group C.Additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D1-3 groups within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group D1，the resting VAS score of D3 group at T1-4；activities VAS score of D2-3 groups at T3-4，additional tramadol，nausea and vomiting，and dizziness cases of D3 group within 48 h were reduced，the difference was statistically significant（P<0.05）.SP level in four group's patients at T1-4were lower，IL-6 levels of four groups at T1and group C at T2were increased than that at T0（P<0.05）.Four group's patients didnot have any visual impairment，hearing impairment，the language barrier，mouth weeks numbness，pneumothorax and hematoma and other adverse reactions.ConclusionIntercostals nerve block analgesia with 0.75-1 μg/kg dexmedetomidine combined with 0.5%ropivacaine is suitable for thoracoscope surgery and could reduce the level of substance P and IL-6.

Dexmedetomidine；Ropivacaine；Intercostals nerve block；Substance P；IL-6

R614

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.009

528226廣東佛山，佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院麻醉科（黎志偉，賴有平，邢首平，招國(guó)熾）；中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院麻醉科（周橋靈）