李 晏

(河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河北 承德 067000)

神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中伴吞咽障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響

李 晏

(河北省承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河北 承德 067000)

目的：觀察神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)聯(lián)合傳統(tǒng)康復訓練對腦卒中伴吞咽障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響。方法：選取2015年4月至2016年3月間在我院康復科住院治療的腦卒中伴吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)電刺激的強度和頻率分為A組和B組，A組采用運動水平上的電刺激+傳統(tǒng)康復訓練，B組采用感覺水平上的電刺激+傳統(tǒng)康復訓練。分別在治療前、治療1個月后、治療后3個月進行隨訪和臨床評估，觀察比較FOIS評分、SWAL-QOL評分及MDADI評分。結(jié)果：A、B兩組治療1個月后，F(xiàn)OIS評分、SWAL-QOL評分及MDADI評分均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且3個月后隨訪時，各指標仍維持在較高水平。SWAL-QOL量表在食欲、食物選擇、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、恐懼、語言交流、心理健康、疲勞、睡眠、社會交往等11個維度方面，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MDADI量表在總體、生理、功能、情感等四個維度方面治療前較治療后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：不同水平的神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)康復訓練均可有效改善腦卒中伴吞咽障礙患者的療效及生活質(zhì)量。

神經(jīng)肌肉電刺激； 傳統(tǒng)康復訓練； 腦卒中； 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中患者主要的并發(fā)癥之一，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙的主要表現(xiàn)是進食困難、吞咽后嗆咳或哽咽和原因不明的肺炎等，最終結(jié)果將導致肺炎、脫水、營養(yǎng)不良，甚至是死亡，給患者的生活帶來嚴重的影響。目前，治療吞咽障礙的方法較多，主要包括吞咽功能訓練、咽部冷刺激和空吞咽、神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋法等，目前在國內(nèi)外應用較多的治療方式為神經(jīng)肌肉電刺激，該方法通過使用低頻脈沖電流刺激肌肉使其收縮，以達到促進吞咽反射的作用[2]。近年來，有學者研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激的頻率及強度不同對腦損傷患者的療效和生活質(zhì)量也有不同的影響[3]。本研究，旨在通過觀察不同頻率和強度的電刺激對腦卒中伴吞咽障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2015年4月至2016年3月間在我院康復科住院治療的腦損傷伴吞咽障礙患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書，且自愿選擇神經(jīng)肌肉電刺激治療+常規(guī)康復訓練的治療方案。納入標準：經(jīng)CT或MRI檢查證實，并符合腦卒中診斷的標準；經(jīng)飲水實驗篩查確診伴有吞咽障礙;無康復訓練+NMSE治療禁忌癥;首次接受康復訓練+NMSE治療；患者意識清楚，依從性好并自愿簽署知情同意書。排除標準為：重度認知障礙；孕婦、兒童；既往有中風或創(chuàng)傷型腦損傷；患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；發(fā)生嚴重誤吸或者完全不能吞咽患者。

1.2 研究方法:所有納入對象均采用神經(jīng)肌肉電刺激合并傳統(tǒng)康復訓練方法進行治療，根據(jù)電刺激的頻率和強度不同，將刺激分為感覺水平上的神經(jīng)肌肉電刺激和運動水平上的神經(jīng)肌肉電刺激。根據(jù)刺激的水平不同，將患者按隨機數(shù)字表以1:1的分為兩組，即A組和B組，A組采用運動水平上的電刺激+傳統(tǒng)康復訓練，B組采用感覺水平上的電刺激+傳統(tǒng)康復訓練。

1.3 神經(jīng)肌肉電刺激:采用美國生產(chǎn)的Vitalstim吞咽障礙治療儀，該治療儀具有雙通道，4個電極，電流強度最大為25mA，最小為0mA，脈沖頻率為80Hz，波寬為300ms，所有患者均由同一位經(jīng)驗豐富具有醫(yī)師資格且接受過治療儀使用方法培訓的醫(yī)生管理。雙通道電極應沿氣管正中線放置，第一個通道的兩個電極水平放置于舌骨上方，第二個通道的兩個電極垂直放置于甲狀腺切跡的下方，其最下方不能放置于環(huán)狀軟骨以下的位置，電流刺激強度以患者的耐受程度為準。A組和B組患者采用同樣的電極放置方法，不同的是頻率和強度，A組患者采用低頻率、高強度的電刺激，B組采用高頻率、低強度的電刺激，所有患者治療時間為1個月，每次1h，每周6次。

1.4 評定量表:試驗組和對照組在治療前、治療后1周、治療結(jié)束后3個月，分別向研究對象發(fā)放評估量表來評估患者的吞咽功能及生存質(zhì)量。評價量表包括：功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)：該量表有7個不同的等級來反應患者經(jīng)口攝食的功能，分別用1-7分表示，即1表示:不能經(jīng)口進食；2表示:依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3表示:依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；4表示:完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；5表示:完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準備或代償；6表示:完全經(jīng)口進食不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7表示:完全經(jīng)口進食沒有限制。吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)：該量表評價患者生活質(zhì)量，共有44個條目組成，包括食欲、食物選擇、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、恐懼、語言交流、心理健康、疲勞、睡眠、社會交往等11個維度，44個條目，每個條目有5個不同的等級，由差到好依次為1～5分，積分越高，表示吞咽狀況越好，生活質(zhì)量越好[4,5]。安德森吞咽困難量表(MDADI)[6]：該量表分總體、情感、功能、生理四個維度，采用Likert 5級評分，1分表示非常贊同，5分表示非常不贊同，總體狀況緯度2單獨計分，其他各維度條目得分相加求其均值，以均值乘以20得量表總分，得分范圍為0～100分，分數(shù)越高表示吞咽功能越好，生活質(zhì)量越高[7,8]。

1.5 統(tǒng)計分析方法:采用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差的形式表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較分析:98例研究對象分成A、B兩組，每組49例，兩組患者在性別、年齡、病程方面均無統(tǒng)計學差異。兩組患者一般特征見表1。

表1 兩組患者一般特征

2.2 治療前后兩組患者FOIS評分、SWAL-QOL評分、MDADI評分比較：A、B兩組患者在治療前FOIS評分、SWAL-QOL評分、MDADI評分相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后1周與治療前相比各項評分均得到了改善(P<0.05)，治療后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，各項評分與治療前相比均維持在較高水平(具體結(jié)果見表2)。

2.3 兩組患者SWAL-QOL量表、MDADI量表各維度評分比較：治療前后兩組患者在食欲、食物選擇、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、恐懼、語言交流、心理健康、疲勞、睡眠、社會交往等11個維度方面均得到改善(P<0.05)，治療后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)，各項評分均高于治療前(P<0.05)。具體結(jié)果見表3。

2.4 治療后兩組患者在總體、情感、功能、生理等4個維度方面的評分均高于治療前(P<0.05)，治療后3個月隨訪，各項指標評分均高于治療前(P<0.05)。具體結(jié)果見表4。

表2 治療前后兩組患者FOIS評分、SWAL-QOL評分MDADI總評分比較

表3 治療前后兩組患者SWAL-QOL各維度評分比較

表4 治療前后兩組患者MDADI各維度評分比較

3 討 論

腦卒中發(fā)病率、致殘率均較高，病后患者多會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，其中吞咽障礙最為常見，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴重的影響。目前，治療腦卒中后吞咽障礙較為常用的方法為神經(jīng)肌肉電刺激，本文根據(jù)電刺激的強度和頻率不同，將患者分為兩組，分別對兩組患者治療前后的療效及生活質(zhì)量進行評定。本研究采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)和安德森吞咽困難量表(MDADI)對患者的生活質(zhì)量進行評定。有研究顯示SWAL-QOL和MDADI量表在評價吞咽障礙患者生活質(zhì)量方面具有較好的信度和效度，其中MDADI量表在國外應用更為廣泛[9]，但有研究者對其進行漢化，使其更加簡潔易懂[8]。

本研究采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練的治療方法，對納入的研究對象進行為期一個月的治療，治療前后分別觀察患者吞咽障礙的療效及生活質(zhì)量的改變情況，并在三個月后進行隨訪，以期觀察該治療方案的遠期效果。本研究根據(jù)電刺激的強度和頻率不同，分為運動水平和感覺水平的神經(jīng)肌肉電刺激，本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者在FOIS評分、SWAL-QOL評分、MDADI評分方面均無統(tǒng)計學差異。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練可有效改善患者經(jīng)口攝食的功能，治療后FOIS評分明顯優(yōu)于治療前；此外，腦卒中患者經(jīng)過治療后生活質(zhì)量得到明顯改善，SWAL-QOL評分、MDADI評分均較治療前明顯升高；在治療后兩組患者各項評分相比均無統(tǒng)計學差異，這說明無論是運動水平還是感覺水平方面的電刺激均可改善吞咽障礙患者的療效和生活質(zhì)量，且隨著時間的延長治療效果并沒有減弱。

此外，本文對SWAL-QOL量表、MDADI量表的不同維度在治療前后進行了對比分析，結(jié)果顯示，治療后患者在食欲、食物選擇、進食時間、癥狀頻率、心理負擔、恐懼、語言交流、心理健康、疲勞、睡眠、社會交往等方面均明顯優(yōu)于治療前，另外，治療后患者在總體、情感、功能、生理四個方面也明顯優(yōu)于治療前，由此看出，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練可以明顯改善吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，并且在三個月隨訪時，吞咽患者得生活質(zhì)量仍優(yōu)于治療前。綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練可有效改善腦卒中伴吞咽障礙的攝食功能以及患者的生活質(zhì)量。本研究是首次采用MDADI量表評價腦卒中伴有吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，存在一定的局限性，此外，由于樣本量的限制，使得本研究結(jié)果難以進一步推廣和應用。因此，在以后的研究中需要采用多中心、大樣本的研究來進一步驗證本研究結(jié)果，并增加隨訪時間，以更好的揭示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復訓練治療的有效性。

[1] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：282

[2] Doeltgen SH, Huckabee ML. Swallowing neurorehabilitation: from the research laboratory to routine clinical application[J].Arch Phys Med Rehabil,2012,93: 207～213.

[3] B. J. Heijnen, R. Speyer, L. W. J. Baijens, et al. Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with parkinson's disease and oropharyngeal dysphagia: effects on quality of life[J].Dysphagia,2012,27:336～345．

[4] Lemmens J, Bours GJ, Limburg M, et al. The feasibility and test-retest reliability of the dutch swal-qol adapted interview version for dysphagic patients with communicative and/or cognitive problems[J].Qual Life Res,2013,22(4):891～895.

[5] Tan C, Liu Y, Li W, etal. Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation can improve swallowing function in patients with dysphagia caused by non-stroke diseases: a meta-analysis[J].Oral Rehabil,2013,40(6):472～480.

[6] Chen AY, Frankowski R, Bishop-Leone J, et al. The development and validation of a dysphagia-specific quality-of-life questionnaire for patients with head and neck cancer: the M. D. Anderson dysphagia inventory[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(7): 870～876.

[7] 張麗娟,姜男,趙岳.吞咽功能訓練對頭頸部腫瘤放射治療患者吞咽困難的效果[J].中國康復理論與實踐,2016,22(3):350～353.

[8] 鄒敏,席淑新,吳沛霞.等.中文版安德森吞咽困難量表的信效度研究[J].中華護理雜志,2013,48(11):1003～1006.

[9] Speyer R, Heijnen BJ, Baijens LW, et al. Quality of life in oncological patients with oropharyngeal dysphagia: validity and reliability of the Dutch version of the MD Anderson Dysphagia Inventory and the Deglutition Handicap Index[J].Dysphagia, 2011, 26(4): 407～414.

Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on the Efficacy and Quality of life in Patients with Dysphagia after Stroke

LIYan

(ChengdeCentralHospital,HebeiChengde067000,China)

Objective:To observe the effect and life quality of stroke patients with dysphagia treated by Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) combined with traditional therapy. Methods: The stroke patients with dysphagia treated from Apr. 2013 to Mar. 2015 in our hospital were recruited as the research samples. According to the intensity and frequency of electrical stimulation, those samples divided into 2 subgroups, A and B. Group A was adopted the NMES at a motor level plus traditional therapy, while group B was adopted the NMES at a sensory level plus traditional therapy. All of those patients were followed up and assessed clinically at before treatment, 1 month after treatment and 3 months after treatment, respectively. We observed their FOIS score, SWAL-QOL score and MDADI score. Results: FOIS score, SWAL-QOL score and MDADI score were all improved significantly 1 month after treatment. Meantime, those indexes all maintain at a high level after 3 months after treatment. Compared to the before treatment, the 11 dimensions of SWAL-QOL scale, including appetite, food choice, eating time, symptom frequency, psychological burden, fear, language communication, mental health, fatigue, sleep, and social interaction, were all changed significantly. The 4 dimensions of MDADI scale in Overall, physiology, function and emotion were significant different before and after treatment. Conclusion: The 2 levels of NMES combined with traditional therapy can both improve the effect of the stroke patient with Dysphagia, and enhance a high quality life.

Neuromuscular electrical stimulation; Traditional rehabilitation training; Stroke; Dysphagia

1006-6233(2017)04-0576-05

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.014