王全樂， 趙海軍, 王 娟, 么安亮, 趙建忠, 周春光, 高亞克, 葉學(xué)奎, 尹麗娜

(1.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科， 河北 石家莊 0500112.河北省人民醫(yī)院腫瘤科， 河北 石家莊 0500003.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院外科， 河北 唐 山 0690004.河北省樂亭縣醫(yī)院， 河北 樂 亭 063600)

ABVS對(duì)<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)行MMT治療的指導(dǎo)價(jià)值

王全樂1， 趙海軍1, 王 娟2, 么安亮3, 趙建忠4, 周春光4, 高亞克1, 葉學(xué)奎1, 尹麗娜1

(1.河北省石家莊市第四醫(yī)院乳腺外科， 河北 石家莊 0500112.河北省人民醫(yī)院腫瘤科， 河北 石家莊 0500003.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院外科， 河北 唐 山 0690004.河北省樂亭縣醫(yī)院， 河北 樂 亭 063600)

目的：通過(guò)對(duì)二維彩超發(fā)現(xiàn)<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)先進(jìn)行自動(dòng)全乳腺容積成像(ABVS)評(píng)分，再制訂彩超引導(dǎo)下麥默通切除方案，觀察經(jīng)過(guò)ABVS干預(yù)后的效果。方法:選取石家莊市第四醫(yī)院2014年1月至2015年12月對(duì)二維彩超發(fā)現(xiàn)<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)的212例患者進(jìn)行麥默通真空旋切手術(shù)(MMT)，先進(jìn)行增生結(jié)節(jié)惡性趨勢(shì)評(píng)分，然后比較手術(shù)前進(jìn)行ABVS定位后制訂治療方案的效果與單純二維彩超引導(dǎo)下進(jìn)行MMT手術(shù)的效果。結(jié)果:ABVS定位后制訂治療方案進(jìn)行MMT手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純二維彩超引導(dǎo)下進(jìn)行MMT手術(shù)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；ABVS評(píng)分后切除結(jié)節(jié)與病理結(jié)果的符合率高于單純二維彩超符合率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論:對(duì)<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)進(jìn)行MMT治療前，先進(jìn)行ABVS評(píng)分和定位，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，可提高與病理結(jié)果的一致性，指導(dǎo)手術(shù)方案的實(shí)施。

ABVS； 二維彩超； 評(píng) 分； MMT

由于現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的迅猛發(fā)展，使乳腺癌早診早治成為現(xiàn)實(shí)。特別是乳腺三維彩超引入臨床應(yīng)用以后，很多臨床不能觸及的、<1cm的乳腺增生結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[1]。通過(guò)ABVS發(fā)現(xiàn)乳腺增生結(jié)節(jié)以后，能客觀的從結(jié)節(jié)的邊界表現(xiàn)、血流是否豐富、微細(xì)鈣化點(diǎn)的多少、衰減聲影的程度、匯聚征趨勢(shì)等指標(biāo)，科學(xué)的判斷和評(píng)估增生結(jié)節(jié)的惡變趨勢(shì)[2]。在ABVS定位后指導(dǎo)用麥默通切除，不僅能準(zhǔn)確制定切除范圍、刀槽指向，且沒有切口，可集治療與美容雙兼顧。本研究在ABVS指導(dǎo)下微創(chuàng)治療，操作前先對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性趨勢(shì)評(píng)分，并根據(jù)結(jié)節(jié)位置科學(xué)指導(dǎo)操作過(guò)程，減少刀槽指向不正確引起的出血和乳腺導(dǎo)管損傷，不僅完整切除結(jié)節(jié)，而且大大減少了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，在乳腺增生癌變的早診早治中，有很大的研究?jī)r(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年1月至2015年12月期間，在石家莊市第四醫(yī)院經(jīng)過(guò)二維乳腺彩超發(fā)現(xiàn)<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)的患者212例，均為女性，單發(fā)結(jié)節(jié)，年齡22～39歲，平均(25.75±3.06)歲，病史(1.90±0.16)年，根據(jù)患者自愿，其中103例選擇首先經(jīng)過(guò)ABVS定位后制定治療方案，并行麥默通治療，109例選擇直接在二維彩超引導(dǎo)下麥默通治療。

1.2 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):彩超參數(shù)評(píng)分，1分：雖然看到低回聲結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)后沒有衰減聲影，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界清晰，未見任何血流信號(hào)，無(wú)鈣化點(diǎn)；2分：看到的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)后沒有衰減聲影，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界欠清晰，可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，無(wú)鈣化點(diǎn)；3分：看到的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)后有衰減聲影，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界欠清晰，可見點(diǎn)線狀血流信號(hào)，有鈣化點(diǎn)，不成簇；4分：看到的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)后有明顯衰減聲影，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界蟹足狀，可見豐富血流信號(hào)，可見微細(xì)鈣化點(diǎn)成簇。鉬鈀參數(shù)評(píng)分，1分：看不到結(jié)節(jié)的任何圖像；2分：隱約可看到結(jié)節(jié)；3分：可清晰看到結(jié)節(jié)圖像；4分：不僅可清晰看到結(jié)節(jié)圖像，而且可以看到微鈣化，但沒有形成簇狀鈣化或沙粒樣鈣化；5分：結(jié)節(jié)周邊有毛刺，可見成簇狀微細(xì)鈣化或沙粒樣微細(xì)鈣化，結(jié)節(jié)對(duì)應(yīng)的腺體組織有牽拉，皮膚有反應(yīng)性增厚。

1.3 治療方案[3]:在超聲監(jiān)控下將麥默通刀頭刺入并逐漸推進(jìn)，準(zhǔn)確置于乳腺結(jié)節(jié)深面，將旋切刀凹槽對(duì)準(zhǔn)結(jié)節(jié)，變換進(jìn)針模式和切割模式，進(jìn)行反復(fù)旋切。預(yù)先進(jìn)行ABVS定位的103例患者，根據(jù)對(duì)結(jié)節(jié)的立體定位，制定刀槽凹面與胸大肌距離、與乳腺導(dǎo)管的關(guān)系、毗鄰皮膚的深度等，指導(dǎo)反復(fù)旋切時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 并發(fā)癥發(fā)生指標(biāo):出血例數(shù)指手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有明顯小動(dòng)脈出血，需要采取止血措施，如注射凝血酶；損傷乳腺導(dǎo)管例數(shù)指術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳頭溢血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用kappa檢驗(yàn)；若P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ABVS定位組與單純彩超引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率:ABVS定位組發(fā)生出血率低于單純彩超引導(dǎo)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表1。

表1 ABVS定位組與單純彩超引導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 對(duì)乳腺增生結(jié)節(jié)惡性趨勢(shì)評(píng)分與病理結(jié)果一致性比較:ABVS評(píng)分與病理結(jié)果一致性高于單純二維彩超評(píng)分，Kappa值分別為0.189和0.102；其中6～7分和>7分的不典型增生和乳腺癌檢出率二種方法均有顯著差異，P<0.05，見表2、3。

表2 ABVS評(píng)分與病理結(jié)果比較

注：一致性檢驗(yàn)，kappa=0.189，95%CI為0.097～0.282，P<0.001

表3 單純二維彩超評(píng)分與病理結(jié)果比較

注：一致性檢驗(yàn)，kappa=0.102，95%CI為0.000～0.219，P<0.001

3 討 論

近年來(lái)，對(duì)乳腺疾病的早診早治，成為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的熱點(diǎn)，對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，手段也越來(lái)越豐富[4]，包括核磁、自動(dòng)乳腺全容積成像、細(xì)胞學(xué)診斷、基因測(cè)序等，這些方法為乳腺癌的早期診斷提供了有力的武器。但是，對(duì)大多數(shù)每年進(jìn)行乳腺體檢的患者，面臨最多的問題是彩超檢查發(fā)現(xiàn)了<1cm乳腺增生結(jié)節(jié)是否應(yīng)該藥物治療或手術(shù)治療，由于乳腺彩超的普及，很多患者被這些小結(jié)節(jié)所困擾，對(duì)是否應(yīng)該治療，是否應(yīng)該選擇手術(shù)治療或采用什么樣的治療方案，舉旗不定。而對(duì)于很多經(jīng)過(guò)ABVS體檢發(fā)現(xiàn)乳腺增生結(jié)節(jié)的患者，如果評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性變趨勢(shì)明顯，需要手術(shù)治療，但<1cm的乳腺增生結(jié)節(jié)往往臨床不能觸及，給準(zhǔn)確切除病灶帶來(lái)困難。在ABVS引導(dǎo)下用麥默通切除，不僅能準(zhǔn)確把握切除范圍，且沒有切口，可集治療與美容雙兼顧。對(duì)患者有家族史、年齡超過(guò)40歲、觸診較硬、B超和鉬靶結(jié)合分析達(dá)到Ⅲ類、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)繼續(xù)增長(zhǎng)、藥物或其他辦法治療效果不佳，ABVS檢查更為必要[5]。這部分患者心理壓力大，有強(qiáng)烈的手術(shù)要求，但傳統(tǒng)的靠臨床觸診手術(shù)，由于局部麻醉和牽拉對(duì)術(shù)中組織硬度及解剖位置有影響，使術(shù)者常難以準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的具體范圍，有時(shí)不得不延長(zhǎng)切口[6]。術(shù)后復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)新的增生結(jié)節(jié)也沒有客觀依據(jù)說(shuō)明是沒有切除干凈，還是新的病灶，給臨床診斷帶來(lái)困惑。

把三維彩超引入臨床診治，會(huì)大大提高乳腺增生結(jié)節(jié)的檢出率，并能更加科學(xué)的評(píng)估結(jié)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)有家族史的、藥物治療無(wú)效的乳腺增生患者，尤其適用。所以，ABVS可以發(fā)現(xiàn)更多二維彩超不能發(fā)現(xiàn)的乳腺增生結(jié)節(jié)，由于ABVS不象乳腺鉬靶檢查，完全是無(wú)創(chuàng)的，可以反復(fù)多次檢查，因此，ABVS引入臨床進(jìn)行乳腺癌的早診早治，臨床需求越來(lái)越多。麥默通真空旋切技術(shù)，最早是用于診斷的[7]，而隨著臨床早診早治的需求，對(duì)乳腺增生結(jié)節(jié)<1cm的患者，既可以切除增生結(jié)節(jié)，又能明確診斷，這種乳腺微創(chuàng)治療，使治療效果與美容達(dá)到了完美結(jié)合，所以，臨床需求不斷增加。如果ABVS在早診上，科學(xué)的判斷了乳腺增生結(jié)節(jié)的惡性變化趨勢(shì)，麥默通治療則從病理上證實(shí)了這種評(píng)估的可靠性，并且同時(shí)達(dá)到了早期治療的目的。ABVS引導(dǎo)下的乳腺微創(chuàng)治療，完全可以全程監(jiān)控下通過(guò)操作儀器實(shí)現(xiàn)，不象醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)手術(shù)可能會(huì)讓患者懷疑術(shù)者的技術(shù)，因此，這種ABVS引導(dǎo)下微創(chuàng)治療﹤1cm乳腺增生結(jié)節(jié)的方法，兼顧了早診、早治、美容、零糾紛，在國(guó)內(nèi)和國(guó)外，都會(huì)隨著乳腺增生患者的增多，乳腺癌的年輕化，患者對(duì)美容要求的重視以及醫(yī)院對(duì)規(guī)范化治療的普及，被大量需求。

本研究通過(guò)ABVS檢查結(jié)果與手術(shù)治療后病例的病理結(jié)果對(duì)照，客觀、科學(xué)的證實(shí)了ABVS在評(píng)估﹤1cm乳腺增生結(jié)節(jié)時(shí)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)ABVS提前定位后進(jìn)行MMT手術(shù)后的效果與單純二維彩超定位后的手術(shù)效果比較，有力證明了ABVS作為三維定位的準(zhǔn)確性，使得臨床不能觸及的﹤1cm乳腺增生結(jié)節(jié)不僅診斷上更科學(xué)，治療上更精準(zhǔn)，必將為日后治療診治﹤1cm乳腺增生結(jié)節(jié)帶來(lái)跳躍式進(jìn)步。

[1] 常鳳玲，李峰，馮俊，等．對(duì)比觀察超聲自動(dòng)乳腺全容積掃描與乳腺X線攝影對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(12)：2171～2174．

[2] 文軍霞，蘇麗娟，毋凡，等.ABVS結(jié)合手持探頭超聲在診斷乳腺惡性腫瘤中的價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(6)：85～87.

[3] 董華英，湯鵬，鐘曉捷，等.超聲引導(dǎo)下麥默通真空輔助抽吸旋切系統(tǒng)在乳腺腫物診治中的應(yīng)用:附1157例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2015,24(5):677～682.

[4] 凌飛海，馬士輝，崔世恩，等.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫瘤中的應(yīng)用[J].中國(guó)癌癥雜志，2010,20(1)：76～77.

[5] 馬雙慰，周靈飛，鮮渝斌，等.麥默通旋切系統(tǒng)在臨床觸診陰性乳腺病灶中的應(yīng)用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2013,7(1):64～65.

[6] 黃毅祥，石林祥，房林，等.超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用[J].中華腫瘤防治雜志，2011,18(8)：610～612.

[7] Order BM, Schaefer PJ, Peters G, et al. Evaluation of two different vacuum-assisted breast biopsy systems: Mammotome(R) system 11G/8G vs. ATEC (R) system 12G/9G[J].Acta Radiol. 2013,54(2):137～143.

Value of ABVS in the Treatment of Less than 1cm Breast Hyperplasia Nodules by MMT

WANGQuanle,ZHAOHaijun,etal

(TheFourthHospitalofShijiazhuang,HebeiShijiazhuang050011,China)

Objective:To observe the intervention effect of ABVS for hyperplasia of less than 1cm breast nodules with the first automated breast volume imaging (ABVS) score, and then developing ultrasound guided mammotome excision scheme. Methods: 212 cases of patients were diagonosed less than 1cm nodular hyperplasia with two-dimensional ultrasound in the fourth hospital of Shijiazhuang from January 2014 to 2015 December. All the patients underwent mammotome vacuum biopsy surgery (MMT) received nodular hyperplasia of malignant tendency score firstly, then were compared the effect of the treatment of ABVS positioning before surgery and the effect of MMT operation under the guidance of simple two-dimensional color doppler ultrasound. Results: After the treatment of ABVS MMT surgery, the complication rate was obviously lower than that of two-dimensional ultrasound guided MMT surgery, but the difference was not statistically significant (P>0.05); with ABVS score after resection of nodules and pathological results was higher than that of simple two-dimensional ultrasound coincidence rate, there were significant differences (P<0.05). Conclusion: Before the MMT treatment of hyperplasia of mammary glands less than 1cm, the ABVS score and localization were performed, which can reduce the incidence of complications, improve the consistency with pathological results, and guide the implementation of the operation plan.

ABVS; Two-dimensional color doppler ultrasound; Score; MMT

1006-6233(2017)04-0547-04

河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究課題，(編號(hào)：20150888)

王 娟

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.006