江華+邱志東+黨登峰+郭中葉

【摘要】 目的 探討膽囊結石并急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除的手術時機。方法 286例膽囊結石患者為研究對象， 根據病情程度分為四組， 單純膽囊結石患者為A組（78例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程<72 h患者為B組（68例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程72 h～1周， 經抗炎保守治療癥狀緩解患者為C組（74例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程72 h～1周， 經抗炎保守治療癥狀無緩解甚至加重患者為D組（66例）。比較四組患者的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間。結果 286例患者成功施行腹腔鏡膽囊切除術253例， 中轉開腹33例， 發(fā)生并發(fā)癥29例。A、B、C、D組的手術時間分別為：（50.1±14.0）、（55.4±9.8）、（81.5±10.1）、（136.0±14.5）min， 術中出血量分別為：（22.1±4.5）、（24.7±3.4）、（30.6±5.7）、（136.8±11.5）ml， B組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05） ， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。中轉開腹率分別為：5.1%（4/78）、7.4%（5/68）、8.1%（6/74）、27.3%（18/66）， 并發(fā)癥發(fā)生率分別為：3.8%（3/78）、5.9%（4/68）、8.1%（6/74）、24.2%（16/66）， B、C組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， D組高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。住院時間分別為：（6.1±1.4）、（6.4±1.8）、（10.5±2.1）、（14.0±4.5）d， B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 膽囊結石合并急性膽囊炎病程<72 h為腹腔鏡膽囊切除術的最佳手術時機， 但病程>72 h， 經抗炎保守治療癥狀緩解者仍可行腹腔鏡膽囊切除術， 如經抗炎治療癥狀無緩解甚至加重者， 行腹腔鏡膽囊切除術風險大， 并發(fā)癥發(fā)生率升高。

【關鍵詞】 膽囊結石；急性膽囊炎；抗炎；腹腔鏡膽囊切除術；最佳手術時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.002

腹腔鏡膽囊切除術因創(chuàng)傷小， 恢復快， 已經成為治療膽囊結石及膽囊炎的首選方式， Cikesz等[1]的一項回顧性分析證實急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術安全可行， 且療效優(yōu)于開腹膽囊切除術， 有更低的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率， 但是對于急性膽囊炎選擇何時施行手術仍存在爭議， 魏彬等[2]認為急性膽囊炎發(fā)病<48 h施行腹腔鏡膽囊切除術為最佳時機， 亦有人認為在發(fā)病<72 h施行手術為最佳手術時機， 尚無統(tǒng)一的標準， 本文就本院2010年1月～2016年12月 286例膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術進行分析， 探討腹腔鏡膽囊切除的手術時機選擇， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2016年12月本院286例膽囊結石患者為研究對象， 其中男111例， 女175例， 年齡19～78歲， 平均年齡（51.6±11.7）歲， 其中單純膽囊結石78例， 并發(fā)急性膽囊炎208例；合并高血壓68例， 糖尿病21例， 冠心病10例。286例膽囊結石患者根據病情程度分為四組， 單純膽囊結石患者為A組（78例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程<72 h

患者為B組（68例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程72 h～1周， 經抗炎保守治療癥狀緩解（右上腹部疼痛和發(fā)熱消失）患者為C組（74例）；并發(fā)急性膽囊炎， 病程72 h～1周， 經抗炎保守治療癥狀無緩解甚至加重患者為D組（66例）。B、C、D組患者在門診或住院后予以靜脈滴注三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素， 四組患者均完善術前常規(guī)檢查及膽囊彩超及上腹部MRI+MRCP檢查， 排除手術禁忌證， 四組患者的一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉， 標準的4孔法行腹腔鏡膽囊切除， 具體操作步驟如下：臍部作一1 cm切口， 穿刺注氣， 氣腹壓力設置為10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入10 mm Trocar作為觀察孔， 置入30°鏡， 在劍突下作一1 cm切口， 置入10 mm Trocar作為主操作孔， 肋緣下鎖骨中線及腋前線分別作0.5 cm的切口， 置入5 mm Trocar作為輔助操作孔， 探查腹腔， 解剖膽囊三角， 解剖出膽囊頸管和膽囊動脈， 先行生物夾夾閉膽囊頸管防止結石進入膽總管， 再逆行切除膽囊， 根據術中情況， 對于出血不可控制、膽囊三角嚴重粘連無法辨認解剖關系時中轉開腹， 順行或逆行膽囊切除或部分膽囊切除。

1. 3 觀察指標 統(tǒng)計四組患者的手術時間、術中出血量、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間， 其中術后并發(fā)癥包括：術后出血、腹腔感染、切口感染、膽漏、膽道損傷、腸管損傷。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 多組比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用q檢驗或Z檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

286例患者成功施行腹腔鏡膽囊切除術253例， 中轉開腹33例。①手術時間、術中出血量：B組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05） ， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。②中轉開腹率：B、C組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， D組高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。③并發(fā)癥發(fā)生率：A組有3例出現切口感染， B組有3例出現切口感染、1例腹腔感染， C組有4例切口感染、1例腹腔感染、1例膽漏， 經腹腔引流后自行愈合， D組有12例出現切口感染、3例腹腔感染、1例膽道損傷至膽漏， 經經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）放置膽道支架管后愈合， B、C組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， D組高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。④住院時間：B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

以往認為急性膽囊炎由于膽囊周圍組織充血水腫嚴重， 局部解剖不清楚， 行腹腔鏡膽囊切除術手術風險大， 并發(fā)癥發(fā)生率高， 被認為是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證[3]， 但隨著腹腔鏡手術器械的進步及操作者水平的不斷提高， 急性膽囊炎不再是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證， 目前對于急性膽囊炎， 腹腔鏡膽囊切除術已成為首選術式[4]。

急性膽囊炎中80%由于膽囊結石梗阻膽囊頸部或膽囊管引起， 在起始階段， 膽囊管梗阻， 膽囊內壓力升高， 黏膜水腫， 滲出增多， 如果炎癥繼續(xù)發(fā)展， 病變累及膽囊壁全層， 甚至引起膽囊壁的血運障礙， 導致膽囊壞疽[5]。在臨床工作中， 有一部分膽囊結石并發(fā)急性膽囊炎患者， 經積極的抗炎保守治療可以使癥狀得到緩解， 這一類患者主要因為并非是由于膽囊結石嵌頓于膽囊管部位， 經抗炎治療后局部的炎癥水腫有所減輕， 而使得梗阻得以解除， 此時的膽囊炎癥并未發(fā)展至膽囊壁的血運障礙[6-9]。有一部分膽囊結石并急性膽囊炎的患者經積極抗炎治療， 癥狀無緩解甚至加重， 主要是由于膽囊結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管， 導致膽囊的血運障礙甚至并發(fā)膽囊壞疽[10， 11]。

本文回顧性分析本院2010年1月～2016年12月286例膽囊結石患者施行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料， 286例患者成功施行腹腔鏡膽囊切除術253例， 中轉開腹33例， 發(fā)生并發(fā)癥29例。A、B、C、D組的手術時間分別為：（50.1±14.0）、（55.4±9.8）、（81.5±10.1）、（136.0±14.5）min， 術中出血量分別為：（22.1±4.5）、（24.7±3.4）、（30.6±5.7）、（136.8±11.5）ml， B組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。中轉開腹率分別為：5.1%（4/78）、7.4%（5/68）、8.1%（6/74）、27.3%（18/66）， 并發(fā)癥發(fā)生率分別為：3.8%（3/78）、5.9%（4/68）、8.1%（6/74）、24.2%（16/66）， B、C組與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， D組高于A組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。住院時間分別為：（6.1±1.4）、（6.4±1.8）、（10.5±2.1）、（14.0±4.5）d， B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， C、D組與A組比較差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結果表明， 急性膽囊炎病程<72 h的患者， 膽囊及其周圍的炎癥以充血水腫為主， 周圍粘連極少， 組織解剖層次清楚， 此時行腹腔鏡膽囊切除術幾乎無特別的困難。病程在72 h～1周內的急性膽囊炎經積極抗炎保守治療有效的患者， 膽囊周圍有纖維素粘連形成， 炎癥水腫較明顯， 但極少出現膽囊化膿或壞疽的情況， 此時行腹腔鏡膽囊切除術有一定的難度， 手術時間有所延長， 術中出血量有所增加， 但仍可以順利完成手術， 相比較控制炎癥后再擇期行膽囊切除術， 減少了在等待期內再發(fā)急性膽囊炎的風險， 且縮短住院時間和減少住院費用。病程在72 h～1周， 經抗炎治療癥狀無緩解甚至加重的患者， 多數是由于膽囊結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管， 甚至有Mirizzi綜合征形成[6， 12]， 此時的膽囊張力高、質脆、易出血， 膽囊及膽囊三角的解剖不清楚， 甚至出現“冰凍膽囊三角”的狀態(tài)， 此時行腹腔鏡膽囊切除術風險大， 中轉開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高， 易出現不可控制的出血和膽道損傷， 術后腹腔感染及切口感染率明顯增加， 建議此時直接行開腹膽囊切除術或膽囊部分切除術， 如患者基礎情況差， 不能耐受手術， 可行經皮經肝膽囊穿刺引流術[7， 13-16]。

綜上所述， 膽囊結石合并急性膽囊炎適宜在72 h內施行腹腔鏡膽囊切除術， 對于發(fā)病>72 h的患者， 如行抗炎治療癥狀緩解者， 亦可行腹腔鏡膽囊切除術， 術中必須明確膽囊頸管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹的解剖關系， 建議在解剖出膽囊頸管并將其夾閉后逆行剝離膽囊， 最后明確膽囊頸管無誤后再切斷膽囊頸管， 如果術中無法辨別“三管一壺腹”的關系， 或其他腹腔鏡下難以完成的情況， 應果斷開腹手術， 避免出現膽道損傷、腸管損傷等其他嚴重的并發(fā)癥。

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[收稿日期：2017-01-16]

作者單位：518081 廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院普外科