劉志鋒+劉國(guó)斌

【摘要】 目的：探討急診內(nèi)科臨床治療老年重癥心力衰竭方法的效果。方法：選取前來(lái)本院急診就診的患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加厄貝沙坦氫氯噻嗪與美托洛爾，觀察比較兩組的臨床治療效果。結(jié)果：觀察組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的腦鈉肽和左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的腦鈉肽均明顯低于治療前，左心室射血分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后觀察組患者的腦鈉肽明顯低于對(duì)照組（P<0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，觀察組心臟功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者比例均明顯高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：治療老年重癥心力衰竭時(shí)，在常規(guī)急診治療基礎(chǔ)上給予厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛，可明顯改善老年患者心力衰竭的臨床癥狀，有利于心臟功能的恢復(fù)，值得在內(nèi)科急診中進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 老年患者； 急診內(nèi)科； 心力衰竭； 臨床療效

The Treatment and Clinical Observation of Senile Heart Failure Patients in Emergency Internal Medicine/LIU Zhi-feng，LIU Guo-bin.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：109-112

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of emergency internal medicine in the treatment of elderly patients with severe heart failure.Method：120 emergency patients in our hospital were selected as the research objects，according to the random number table method，they were divided into observation group and control group，60 cases in each group.The control group received routine treatment，the observation group added Irbesartan and Hydrochlorothiazide combined with Metoprolol in the control group based on conventional therapy，the clinical efficacy of the two groups were compared.Result：The total effective rate of observation group was better than that of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Before treatment，two groups of patients with brain natriuretic peptide and left ventricular ejection fraction，the differences were not statistically significant（P>0.05）；after treatment，two groups of patients with brain natriuretic peptide was significantly lower than before treatment，left ventricular ejection fraction was significantly higher than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）；and after treatment，the brain natriuretic peptide in observation group was significantly lower than that in control group（P<0.05），and the left ventricular ejection fraction was significantly higher than that of control group（P<0.05）.After treatment，the proportion of patients with grade Ⅰ and Ⅱ in observation group were significantly higher than those in control group，and the proportion of patients with grade Ⅲ and Ⅳ were significantly lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of elderly patients with severe heart failure，given Irbesartan and Hydrochlorothiazide combined with Metoprolol in the routine emergency treatment on the basis of which can significantly improve clinical symptoms of elderly patients with heart failure，is conducive to the recovery of heart function，it is worth promoting in the emergency department.

【Key words】 Elderly patient； Emergency internal medicine； Heart failure； Clinical efficacy

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.031

心力衰竭是心臟循環(huán)系統(tǒng)（心臟收縮和/或舒張功能）障礙引起的嚴(yán)重內(nèi)科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)為液體潴留、呼吸困難、乏力等癥狀[1-2]。老年患者是心力衰竭的主要發(fā)病人群，多因心室功能不全、血管泵功能受損，導(dǎo)致心臟輸出量下降，使心室壁的順應(yīng)性降低，引起心力衰竭最終導(dǎo)致患者死亡。心力衰竭的病因較復(fù)雜，多因心肌病、心肌炎癥、心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)受損，從而導(dǎo)致心肌發(fā)生功能性改變，使心室的泵血能力降低[3-4]。隨著我國(guó)老年人口數(shù)量的不斷增多，心力衰竭的發(fā)病率也不斷增加。重癥心力衰竭尤其是急性重癥心力衰竭患者會(huì)引發(fā)多種心源性并發(fā)癥，如并發(fā)低鈉血癥等疾病，患者治療后預(yù)后效果較差。急診內(nèi)科治療是針對(duì)老年心力衰竭搶救治療的重要手段，在急診內(nèi)科心力衰竭的治療多以藥物治療為主，文獻(xiàn)[5-6]研究顯示，厄貝沙坦氫氯噻嗪和美托洛爾均有較好的臨床治療效果。美托洛爾可有效抑制心臟收縮能力，從而減慢患者心率，減低患者心臟的自律性，起到延緩房室傳導(dǎo)阻滯的作用。美托洛爾還可有效收縮支氣管平滑肌和血管平滑肌，使患者呼吸更為順暢，有利于老年患者的康復(fù)[7-8]。厄貝沙坦氫氯噻嗪是兩種藥物的復(fù)合制劑，對(duì)患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)起到刺激作用，同時(shí)激活人體血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低患者血清中鉀含量。應(yīng)用厄貝沙坦氫氯噻嗪可對(duì)臨床利尿劑起到協(xié)調(diào)作用，增加利尿劑的臨床效果，起到降低患者血壓的臨床效果[9-10]。本研究對(duì)收治的老年心力衰竭患者應(yīng)用急診內(nèi)科治療方式進(jìn)行治療，觀察分析其臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月-2016年5月本院收治的老年重癥心力衰竭患者120例，其中男67例，女53例，年齡53～82歲，平均（64.3±1.0）歲。參考美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)心臟功能分級(jí)[11-12]，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅲ級(jí)患者55例，Ⅳ級(jí)患者65例?；颊呓?jīng)心臟超聲動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)均小于50%，且患者臨床癥狀表現(xiàn)符合心力衰竭的臨床癥狀。患者各類心臟疾病病程為1～6年，平均（2.3±0.8）年，心臟病類型：肺源性心臟病44例，擴(kuò)張型心臟病35例，冠心病及高血壓41例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組，男33例，女27例，年齡53～81歲，平均（67.4±0.1）歲；Ⅲ級(jí)患者27例，Ⅳ級(jí)患者33例；心臟疾病病程1～5年，平均（2.2±0.3）年；肺源性心臟病23例，擴(kuò)張型心臟病17例，冠心病及高血壓20例。對(duì)照組，男34例，女26例，年齡53～82歲，平均（62.1±1.0）歲；Ⅲ級(jí)患者28例，Ⅳ級(jí)患者32例；心臟疾病病程2～6年，平均（2.4±0.6）年；肺源性心臟病22例，擴(kuò)張型心臟病18例，冠心病及高血壓20例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、病程等基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷參考《實(shí)用臨床心臟病學(xué)》中對(duì)重癥心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，臨床表現(xiàn)為肺部存在啰音，患者呼吸困難，存在靜脈壓升高癥狀，肝部伴有瘀血性腫大，心臟超聲可見(jiàn)心臟體積擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝靜脈返流呈陽(yáng)性表現(xiàn)，心率超過(guò)120次/min，潮氣量減少30%；患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，同意開(kāi)展本次研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、心動(dòng)較慢、嚴(yán)重全身性感染、惡性腫瘤、腦血管疾病等嚴(yán)重疾病的患者；存在精神疾病或意識(shí)障礙無(wú)法配合治療的患者；對(duì)本次治療藥物無(wú)法堅(jiān)持治療存在嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者[15-16]。

1.3 治療方法 兩組患者均給予利尿劑、強(qiáng)心劑進(jìn)行常規(guī)治療，患者若無(wú)改善給予注射用硝普鈉（生產(chǎn)廠家：丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054269，規(guī)格：50 mg）50 mg加入0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，2次/d。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予厄貝沙坦氫氯噻嗪膠囊（生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)科寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130002，規(guī)格：每粒含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg，）口服，1次/d，1粒/次，同時(shí)給予酒石酸美托洛爾片口服（生產(chǎn)廠家：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065355，規(guī)格：25 mg）25 mg，2次/d。兩組患者均藥物治療15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者治療后心功能分級(jí)情況，對(duì)治療前和治療后患者的腦鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)變化進(jìn)行比較。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用臨床心臟病學(xué)》對(duì)心力衰竭的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[17-18]，治療后心力衰竭癥狀明顯控制，心功能改善1～2個(gè)級(jí)別為治療顯效；治療后心力衰竭癥狀有所改善，心功能改善1個(gè)級(jí)別為治療有效；治療后心力衰竭癥狀無(wú)改善甚至加重為治療無(wú)效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究得到的數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 治療后，觀察組總有效率為90.0%，高于對(duì)照組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后腦鈉肽及左心室射血分?jǐn)?shù)比較 治療前，兩組患者的腦鈉肽和左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的腦鈉肽均明顯低于治療前，左心室射血分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后觀察組患者的腦鈉肽明顯低于對(duì)照組，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療后心功能分級(jí)比較 觀察組患者在治療后心臟功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者的比例均明顯高于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的比例均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

心力衰竭是造成心臟疾病患者死亡的主要原因，治療的重點(diǎn)為改善心肌能量代謝功能，保護(hù)心肌細(xì)胞生理結(jié)構(gòu)，改善心肌收縮和舒張功能，維持心肌活動(dòng)能力，起到抗心衰的目的。在治療過(guò)程中不但要對(duì)患者的冠狀動(dòng)脈供血和血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行治療，還應(yīng)積極的進(jìn)行抗心衰對(duì)癥治療。

美托洛爾是一種β受體阻滯劑，具有較高的選擇性，可有效拮抗體循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺的釋放作用，減輕心肌受損情況，降低心臟負(fù)荷緩解心衰癥狀的臨床作用。厄貝沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可有效阻斷AT1受體的血管緊張素Ⅱ。氫氯噻嗪是噻嗪類利尿劑，可有效降低患者血容量，加強(qiáng)腎小管電解質(zhì)的重吸收作用，使血漿腎素的活性升高，增加體內(nèi)類固醇含量及分泌量。單獨(dú)應(yīng)用氫氯噻嗪會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血鉀癥狀，但與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用可有效避免低血鉀的情況，減少低血鉀癥的發(fā)生幾率。厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾使用，可取得臨床效果加倍的作用，厄貝沙坦氫氯噻嗪對(duì)血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)化起到抑制作用，抑制血管收縮及醛固酮物質(zhì)的釋放，從而起到降低血壓的目的。文獻(xiàn)[19-20]研究證實(shí)，厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療已被臨床接受，并且治療效果明顯。

本研究中，對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，給予強(qiáng)心劑、利尿劑等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加厄貝沙坦氫氯噻嗪與美托洛爾聯(lián)合用藥。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療前，兩組患者的腦鈉肽和左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的腦鈉肽均明顯低于治療前（P<0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)均明顯高于治療前（P<0.05）；且治療后觀察組患者的腦鈉肽明顯低于對(duì)照組（P<0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者在治療后心臟功能Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者的比例均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者的比例均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療后，觀察組患者心功能分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合藥物治療可改善患者心功能分級(jí)情況。

綜上所述，老年重癥心力衰竭患者在進(jìn)行急診內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予美托洛爾聯(lián)合厄貝沙坦氫氯噻嗪治療的臨床效果確切，顯著改善患者臨床癥狀和預(yù)后，具有重要的臨床治療意義，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

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