陳 宇， 羅孝勇， 吳 杭， 陸 薇

(四川省遂寧市中心醫(yī)院超聲科， 四川 遂寧 629000)

超聲造影和常規(guī)超聲在診斷膽囊腺肌癥中的應(yīng)用價值

陳 宇， 羅孝勇， 吳 杭， 陸 薇

(四川省遂寧市中心醫(yī)院超聲科， 四川 遂寧 629000)

目的：探討膽囊腺肌癥(Gallbladder adenomyomatosis，GA)應(yīng)用超聲造影和常規(guī)超聲診斷的臨床價值。方法：臨床納入我院2012年1月至2015年1月收治的膽囊腺肌癥患者28例，均經(jīng)病理診斷確診，分別予以常規(guī)超聲和超聲造影檢查，并對比分析兩種檢查后的圖像特征，總結(jié)兩種檢查診斷膽囊腺肌癥的準確率情況。結(jié)果：膽囊腺肌癥常規(guī)超聲檢查顯示所有患者圖像均表現(xiàn)出膽囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。典型表現(xiàn)為膽囊壁呈扁平狀增厚(局部)，內(nèi)部可見散在的微小無回聲，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；以此依據(jù)診斷的準確率是67.9%(19/28)。超聲造影聲像圖典型表現(xiàn)為動脈相和靜脈相均呈現(xiàn)出不均勻增強，內(nèi)部可見散在性細小無增強區(qū)域；以此依據(jù)診斷的準確率96.4%(27/28)。超聲造影診斷的準確率高于常規(guī)超聲(χ2=7.79，P<0.05)。結(jié)論：膽囊腺肌癥采用常規(guī)超聲和超聲造影診斷，圖像表現(xiàn)各具特征性，其中超聲造影有效提高臨床診斷的準確性，具有推廣價值。

膽囊腺肌癥； 超聲造影； 臨床診斷

膽囊腺肌癥(GA)，又被稱為膽囊腺肌瘤病，是臨床內(nèi)科中的常見疾病。因腺體和肌層過度增生，膽囊壁增厚，上皮組織深入肌層，形成羅-阿氏竇(Rokitansky-Aschoff Sinus)[1,2]。研究表明，膽囊腺肌癥存在惡變的征象，故臨床治療時多采用手術(shù)方式，以此預(yù)防病情的進一步發(fā)展、惡變。因此，早期診斷和治療具有重要的臨床意義。目前，臨床診斷膽囊腺肌癥的首選影像學(xué)檢測方式是超聲檢查[3,4]，但常規(guī)超聲檢查的特異性、敏感性均較低，容易導(dǎo)致臨床誤診。近些年，超聲造影方式逐漸廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，具有一定的診斷價值。本次研究對我院2012年1月至2015年1月收治的28例膽囊腺肌癥患者分別予以超聲造影和常規(guī)超聲檢查，并探討其在臨床診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共納入膽囊腺肌癥患者28例，均為我院2012年1月至2015年1月收治的病例。其中男性9例，女性19例，年齡30～67歲，平均年齡(48.6±11.4)歲。28例患者術(shù)前分別予以常規(guī)超聲和超聲造影檢查。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①符合西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中關(guān)于膽囊腺肌癥的診斷標準[5]。②經(jīng)術(shù)后病理診斷確診。

1.3 排除標準：①超聲造影禁忌證者；②手術(shù)禁忌證者；③合并其他系統(tǒng)疾病史；④精神疾病障礙者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.4 檢查方法：患者入院后均先行常規(guī)超聲，再予以超聲造影檢查。常規(guī)禁食8h，指導(dǎo)患者左側(cè)臥位，采用常規(guī)超聲探查患者整個膽囊狀況，如膽囊壁完整性、厚度、是否附著病灶、病灶范圍、病灶大小、病灶部位、病灶數(shù)目、病灶形態(tài)及血流變特征等，同時探查患者膽囊內(nèi)是否存在結(jié)石、腫瘤或膽泥等病變，若存在則探查病變的部位、形態(tài)、數(shù)目、大小及彩色血流變特征等。超聲造影：選擇目標病灶(病變較大且切面清晰)開始，以高頻探頭探查，由于高頻探頭具有高分辨率，且膽囊是一個倒置的梨形結(jié)構(gòu)(無回聲暗區(qū))，其內(nèi)的囊體、囊底均處于表淺、貼覆腹壁之處；高頻率探頭能有效的消除混響現(xiàn)象，顯示出全部囊底，清除暴露病灶的結(jié)構(gòu)。所用對比劑是聲諾維，以0.9%的生理鹽水混搖成混懸液后，抽取2.4mL，采用團注方式，從肘靜脈處注入，然后快速予以0.9%氯化鈉5mL溶液推注；指導(dǎo)患者慢呼吸，全程觀察并記錄病灶增強方式、增強時間、增強程度、膽囊完整程度、圖像資料及羅-阿氏竇顯示率情況等，抽選高年資經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對存儲動態(tài)圖像進行分析。

1.5 圖像分析依據(jù)：臨床以附近肝實質(zhì)為增強水平參照物[6]，高增強：高于肝實質(zhì)；低增強：低于肝實質(zhì)；增強早期/動脈期：即時注入對比劑到第30秒間；增強晚期/靜脈期：第31～180秒間；動脈期的血管形態(tài)(病灶內(nèi))：點狀、線狀、分支狀及周邊環(huán)狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)的處理以及分析，計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 28例患者臨床常規(guī)超聲檢查的聲像圖特點：所有患者圖像均表現(xiàn)出膽囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。19例患者聲像圖顯示膽囊壁呈扁平狀增厚(局部)，內(nèi)部可見散在的微小無回聲，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；上述聲像圖均判定為膽囊腺肌癥，以常規(guī)超聲的自身特點為診斷依據(jù)。5例患者聲像圖顯示膽囊壁限制性增厚，且不均勻回聲，內(nèi)部未見顯著無回聲，未見強回聲、后方"彗星尾"征，同時查看到清晰、完整的膽囊壁；上述聲像圖判斷為良性病灶，提示可能是膽囊腺肌癥。4例患者聲像圖顯示膽囊壁限制性增厚，且不均勻回聲，內(nèi)部未見顯著無回聲，未見強回聲、后方"彗星尾"征，同時查看到模糊且不清晰的膽囊壁，提示可能是惡性病灶，以超聲的自身特點為判斷依據(jù)。13例患者合并膽囊結(jié)石，10例患者合并膽囊息肉；28例患者病灶內(nèi)均未見到顯著的彩色血流信號現(xiàn)象(圖1b)。

2.2 28例患者臨床超聲造影檢查的聲像圖特點：所有患者聲像圖動脈相和靜脈相均呈現(xiàn)出不均勻增強，內(nèi)部可見散在性細小無增強區(qū)域。動脈相：10例患者聲像圖顯現(xiàn)高增強，18例患者聲像圖顯現(xiàn)等增強，病灶增強時間(13.8±3.4)s，參照對比為附近正常膽囊壁；靜脈相：27例患者聲像圖顯現(xiàn)病灶界限清楚，可見清晰、完整的膽囊壁，超聲造影診斷膽囊腺肌癥(圖1c-d)；1例患者聲像圖顯現(xiàn)膽囊壁模糊、不清楚，聯(lián)合病灶的增強特點，提示可能是膽囊腺肌癥，不能排除惡性病變的可能。

圖1 膽囊腺肌癥常規(guī)超聲(二維)、彩色血流、超聲造影圖像。①常規(guī)超聲圖像(二維)，顯現(xiàn)膽囊壁限制性增厚，內(nèi)部可見散在的微小無回聲，未伴強回聲、后方"彗星尾"征；②彩色多普勒血流圖像，顯現(xiàn)病灶內(nèi)部無顯著性彩色血流充盈；③動脈相超聲造影圖像，顯現(xiàn)病灶呈現(xiàn)不均勻增強，內(nèi)部可見散在性的細小無增強區(qū)域；④靜脈相超聲造影圖像，顯現(xiàn)病灶呈現(xiàn)不均勻增強，內(nèi)部可見散在性的細小無增強區(qū)域。

2.3 兩種臨床檢查診斷準確性對比：超聲造影檢查診斷準確率常規(guī)超聲診斷的準確率96.4%(27/28)高于常規(guī)超聲診斷率67.9%(19/28)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.791，P<0.05)。

3 討 論

膽囊腺肌癥是臨床內(nèi)科的常見疾病，其發(fā)病率2.0%～8.7%，臨床特異性不明顯，術(shù)前診斷困難，常常因其他疾病檢查時方可發(fā)現(xiàn)，在一定程度上影響了患者的健康和生活。有研究表明，膽囊腺肌癥分為三種類型：局限型、彌散型、節(jié)段型，其中以局限型較為常見，約占80%[7]。臨床膽囊腺肌癥病理基礎(chǔ)主要為膽囊黏膜上皮呈不同程度的增生，增生的黏膜深入肌層或接近漿膜層，出現(xiàn)細小的竇狀結(jié)構(gòu)，被稱為羅-阿氏竇；一些部位較深且出口狹窄的羅-阿氏竇極易出現(xiàn)膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶等癥狀，從而引發(fā)炎癥；而周圍圍繞的增生平滑肌組織數(shù)量諸多，肌層顯著增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，或增生腺體分隔，致使部分膽囊腺肌癥存在癌變征象。目前，該病的發(fā)病機制尚不清楚，有學(xué)者認為其與胚胎期的膽囊芽囊化不全密切相關(guān)；也有學(xué)者認為與膽囊內(nèi)壓力升高，黏膜延伸至肌層有關(guān)[8]。

臨床檢查膽囊腺肌癥多以超聲影像學(xué)為主，其診斷效能相當(dāng)于磁共振技術(shù)，優(yōu)勢顯著強于CT檢查。臨床診斷膽囊腺肌癥以常規(guī)超聲檢查，具有特征性表現(xiàn)：膽囊壁局限性增厚，囊壁內(nèi)可見細小無回聲區(qū)，個別伴強回聲、后方"彗星尾"征；出現(xiàn)上述典型征象可診斷為膽囊腺肌癥。本次研究中19例病例圖像均顯現(xiàn)為此典型表現(xiàn)；個別病例僅顯現(xiàn)膽囊壁局限性增厚，而未見細小回聲區(qū)，但膽囊壁清楚完整，提示為良性病灶，診斷可能是膽囊腺肌癥[9]。另些病例囊壁增厚，未見細小無回聲區(qū)，膽囊壁模糊、不清楚，常規(guī)超聲常判斷為惡性病灶。本次研究結(jié)果顯示常規(guī)超聲檢查診斷準確率67.9%，其檢出率較低，漏診或誤診現(xiàn)象較高?？偨Y(jié)其原因可能①早期病變的羅阿氏竇較小，常規(guī)超聲檢查尚未顯現(xiàn)；②部位較深或竇口較狹窄的羅-阿氏竇合并膽汁淤積、膽固醇結(jié)晶，引發(fā)炎癥，使其內(nèi)部透聲性較差；③常規(guī)超聲檢查容易受到各種因素的影響，如混響偽像干擾、分辨力較低等，圖像僅顯現(xiàn)膽囊壁非特異性增厚。

近些年，超聲造影技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床檢查中，并彌補了常規(guī)超聲技術(shù)的不足。超聲造影成像技術(shù)在臨床鑒別診斷占位性病變(肝、腎等)良惡性具有重要的診斷價值；但其鑒別診斷膽囊系統(tǒng)疾病時尚存爭議。有學(xué)者研究認為[10]，超聲造影能有效判斷膽囊癌浸潤周圍肝臟范圍，并判斷肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移等，具有一定的臨床價值；但鑒別診斷膽囊良惡性病變方面優(yōu)勢不明顯。而中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會制定的膽囊超聲造影臨床應(yīng)用指南則肯定了超聲造影對鑒別診斷膽囊系統(tǒng)疾病良惡性的臨床價值，并提出了主要依據(jù)：①患者年齡；②膽囊壁完整性；③病灶內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)形態(tài)。本次所用造影劑是純血池顯像劑，膽囊腺肌癥的特征羅-阿氏竇未得以造影劑充盈，故無論動脈或靜脈相，超聲造影圖像上均顯現(xiàn)出散在性細小無增強區(qū)。本次研究中，28例病例中有27例圖像出現(xiàn)上述特異性顯像；另1例病例圖像中膽囊壁模糊且不清楚，不能完全排除惡變的可能，故提示可能為膽囊腺肌癥，不排除惡變傾向。研究顯示超聲造影檢查診斷準確率顯著高于常規(guī)超聲檢查，優(yōu)勢明顯，準確率高。但本次研究仍存在局限性：①本次所選病例均為局限性膽囊腺肌癥，無彌漫型、節(jié)段型病例；②病例選取上存在局限，均先經(jīng)常規(guī)超聲檢查顯現(xiàn)病灶后，再行超聲造影、手術(shù)治療。

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The value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis

ChenYu,LuoXiaoyong,WuHang,LuWei

(Departmentofultrasound,SuiningCentralHospital,Sichuan, 629000,Suining,China)

Objective:To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasonography and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis(GA).Methods:The clinical in 28 patients with gallbladder adenomyomatosis in our hospital from January 2012 to January 2015 were included,all were diagnosed by pathology,were treated by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound respectively,and compared the image characteristics of two kinds of examination,summed up the two kinds of diagnosis of adenomyomatosis of the accurate rate.Results:Conventional ultrasound examination showed that all patients with gallbladder adenomyomatosis showed gallbladder wall thickening(local) signs,the lesion boundaries:0.7mm * 0.4mm * 2.6mm * 1.3mm.The typical manifestation of the gallbladder wall was a flat thickening(local),scattered within the small echo,the individual with strong echo,the rear "comet tail" sign;according to the diagnostic accuracy rate was 67.9%(19/28).Contrast enhanced ultrasound showed that the arterial and venous phases showed inhomogeneous enhancement,and there was a small and no enhancement in the interior;The diagnostic accuracy rate was 96.4%(27/28).The accuracy of contrast-enhanced ultrasound was significantly higher than that of conventional ultrasound(X2=7.79，P<0.05).Conclusion:The use of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis,the image has its own characteristics,which can effectively improve the accuracy of clinical diagnosis,and has the value of promotion.

Gallbladder adenomyomatosis;Contrast enhanced ultrasound;Clinical diagnosis

1006-6233(2017)04-0597-04

四川省科技廳資助項目，(編號：2015013967)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.019