王瑩瑩

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，并提出護(hù)理干預(yù)措施。方法：以2011年3月-2013年8月筆者所在醫(yī)院收治的膽囊切除術(shù)患者225例為對(duì)照組，分析該組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，并提出改善對(duì)策。以2015年9月-2016年8月共231例患者為研究組，在圍手術(shù)期采用改善護(hù)理方案。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.36%（17/231），顯著低于對(duì)照組的13.78%（31/225），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.986，P<0.05）。觀察組術(shù)后護(hù)理滿意率為97.40%（225/231），顯著高于對(duì)照組的82.67%（186/225），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=27.827，P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)療因素、患者因素和家屬因素等多種因素均可引發(fā)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥。針對(duì)各種因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 并發(fā)癥； 原因； 干預(yù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.037 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）10-0074-02

隨著腹腔鏡術(shù)的日益完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)得到了廣泛運(yùn)用[1]。但是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)不斷普及的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)多種因素可導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[2]。分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，并予以針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥，并為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[3]。近年來(lái)，筆者所在醫(yī)院積極分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，并給予預(yù)防護(hù)理，取得了較好效果?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月-2016年3月筆者所在醫(yī)院收治的膽囊切除術(shù)患者225例為對(duì)照組，分析該組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，并提出改善對(duì)策。以2015年9月-2016年8月共231例患者為研究組，在圍手術(shù)期采用改善護(hù)理方案。對(duì)照組男86例（38.22%），女139例（61.78%）；年齡18～65歲，平均（52.17±12.83）歲；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎145例（64.44%），膽囊結(jié)石54例（24.00%），膽管結(jié)石14例（6.22%），膽囊息肉12例（5.33%）。觀察組男90例（38.96%），女141例（61.04%）；年齡18～65歲，平均（52.48±12.65）歲；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎147例（63.64%），膽囊結(jié)石56例（24.24%），膽管結(jié)石15例（6.49%），膽囊息肉13例（5.63%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；年齡18～65歲；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證者，需行開腹術(shù)，或者在術(shù)中轉(zhuǎn)開腹者；重要器官合并有嚴(yán)重疾病者；在圍手術(shù)期死亡者。兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊哐雠P位，頭高腳低20°左右，左側(cè)傾斜15°左右，鈍銳結(jié)合分離膽囊三角，顯露三管。在距離膽總管月0.5 cm處鈦夾夾閉膽囊管切斷，并采用同樣方法處理膽囊動(dòng)脈，電凝鉤剝離。順行切除膽囊。膽囊床電凝止血，劍突下穿刺孔取出膽囊。根據(jù)術(shù)中情況，確定引流管放置情況。

1.2.2 并發(fā)癥發(fā)生原因分析 以對(duì)照組為對(duì)象，統(tǒng)計(jì)該組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并通過(guò)查閱病歷、詢問(wèn)患者、了解家屬意見(jiàn)等方式分析并發(fā)癥發(fā)生的原因。經(jīng)過(guò)分析，認(rèn)識(shí)到腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因主要有：（1）醫(yī)療原因。一是操作者操作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)腹腔鏡下膽囊結(jié)構(gòu)不熟悉；二是在操作中因?yàn)樾g(shù)野等因素沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損失及其他病變或損失；三是在術(shù)中鈦夾位置未擺放準(zhǔn)確或者出現(xiàn)脫落；四是在麻醉中藥物使用過(guò)度、胃腸減壓時(shí)間不夠等造成術(shù)后嘔吐；五是在術(shù)中消毒不徹底或止血不徹底。六是手術(shù)頭高腳低及氣腹，也容易造成下肢靜脈回流受阻。（2）患者個(gè)體因素。一是患者有組織或器官解剖結(jié)構(gòu)變異，比如肝門部解剖變異；二是患者膽囊三角區(qū)發(fā)生炎性粘連，比如膽囊壁明顯增厚；三是患者個(gè)人衛(wèi)生狀況較差，比如因病或術(shù)后未及時(shí)更換貼身衣物等，容易造成黃疸；四是患者下床活動(dòng)鍛煉少，長(zhǎng)期臥床休息，加大了呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。（3）家屬原因。主要是健康知識(shí)掌握不到位，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的醫(yī)囑執(zhí)行效果差，一些預(yù)兆性現(xiàn)象沒(méi)有及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施 基于對(duì)照組分析的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)的改善，并運(yùn)用于觀察組。觀察組護(hù)理干預(yù)措施主要有：（1）圍手術(shù)期。一是重視操作人員的技能培訓(xùn)，努力提升醫(yī)護(hù)人員的整體技能，包括詳細(xì)講解腹腔鏡下膽囊結(jié)構(gòu)，尤其是常見(jiàn)的膽囊結(jié)構(gòu)變異情況，提升醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)復(fù)雜現(xiàn)象的能力；二是規(guī)范術(shù)中操作，大到麻醉方式選擇及藥物使用、術(shù)野不清晰下的特殊處理，小到氣腹針、鈦夾等器械的放置等，放置因?yàn)槭中g(shù)操作失誤影響患者術(shù)后康復(fù)。三是嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌、止血等操作，并在術(shù)后予以密切觀察患者各項(xiàng)生命體征，如有異常立即進(jìn)行針對(duì)性的處理[6]。比如在術(shù)后24 h引流量異常增多的患者，要懷疑腹腔出血，確診后盡快行開腹手術(shù)。四是做好健康教育和心理干預(yù)[7]。（2）針對(duì)患者及家屬的護(hù)理干預(yù)。一是引導(dǎo)患者和家屬正確認(rèn)識(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，消除緊張和焦慮情緒，努力贏得其對(duì)手術(shù)的配合，形成對(duì)腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)。二是在術(shù)前要求患者常規(guī)禁食，術(shù)后要維護(hù)好個(gè)人衛(wèi)生，勤換貼身衣物，清潔口腔等。同時(shí)患者及家屬要注意各類留置管是否連接正常，引流液顏色、數(shù)量等是否有異常等。三是要求患者在術(shù)后結(jié)合個(gè)體情況，合理運(yùn)動(dòng)和鍛煉?；颊呒覍僖ㄆ趲椭颊叻?、搽拭身體等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（膽漏、腹腔出血、黃疸、嘔吐、切口感染、呼吸道感染、皮下氣腫、下肢靜脈炎和肩部疼痛等）。在患者出院時(shí)采用筆者所在醫(yī)院自制的問(wèn)卷進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。分為很滿意、滿意、不滿意。護(hù)理滿意率=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.36%（17/231），顯著低于對(duì)照組的13.78%（31/225），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.986，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后護(hù)理滿意度比較

觀察組術(shù)后護(hù)理滿意率為97.40%（225/231），顯著高于對(duì)照組的82.67%（186/225），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=27.827，P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

相比傳統(tǒng)的開腹術(shù)，腹腔鏡術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)較快，近年來(lái)在膽囊疾病手術(shù)治療中得到了廣泛運(yùn)用[8]。雖然與開腹術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，但是依然有部分患者由于各種原因會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了治療效果[9]。因此，分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因，并予以針對(duì)性的改善，有助于更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。劉秀麗[10]在對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析時(shí)指出，惡心嘔吐是患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，約占腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)的20%左右。嘔心嘔吐多與麻醉藥物刺激嘔吐中樞有關(guān)。此外在術(shù)中灌注CO2也會(huì)影響胃腸功能，造成惡心嘔吐。吳曉英等[11]則建議對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)治療的手段，以改善術(shù)后胃腸功能。

除了惡心嘔吐外，切口感染、呼吸道感染、黃疸、肩部疼痛、膽管損傷、皮下氣腫、下肢靜脈炎等也是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。切口感染與消毒和止血不徹底有關(guān)。此外，術(shù)中膿性膽汁污染及異物殘留等也可能會(huì)造成切口感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作與消毒、術(shù)中仔細(xì)操作并在術(shù)后嚴(yán)密觀察、預(yù)防出血可以有效避免切口感染。呼吸道感染與氣管插管損傷及患者個(gè)人生活習(xí)慣有關(guān)。胡祝女[12]報(bào)道，相比于個(gè)人生活習(xí)慣較好的患者，生活習(xí)慣較差患者術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。在本研究中，觀察組和對(duì)照組各有1例和2例呼吸道感染患者，3者均有20年以上的吸煙史。為了預(yù)防呼吸道感染，要定時(shí)為患者翻身拍背，并要求患者適當(dāng)下床運(yùn)動(dòng)。肩部疼痛主要與CO2氣體積聚膈下形成碳酸有關(guān)。杜小敬[13]建議需要醫(yī)師在術(shù)前盡量排除CO2殘留。皮下氣腫、下肢靜脈炎等多與醫(yī)療原因有關(guān)。比如術(shù)中體位、氣腹針?lè)胖玫纫蛩鼐赡軐?dǎo)致皮下氣腫和下肢靜脈炎。膽管損傷則與醫(yī)療因素和患者個(gè)體因素有關(guān)。比如術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足就屬于醫(yī)療因素?；颊吣懝芙馄式Y(jié)構(gòu)變異則屬于個(gè)體因素。湯榮春等[14]對(duì)預(yù)防膽管損傷提出的建議是要加強(qiáng)特殊情況下的應(yīng)急處理訓(xùn)練，提升操作的熟練度。

綜上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥既與醫(yī)療因素有關(guān)，也與患者及家屬個(gè)體因素有關(guān)。提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平、加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，同時(shí)提高患者及家屬的護(hù)理能力，增強(qiáng)他們的專業(yè)知識(shí)，能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并提高護(hù)理滿意率。

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（收稿日期：2016-12-24）

①蕪湖市第一人民醫(yī)院 安徽 蕪湖 241000