徐曉英　王秀美　薛曉玲　湯春輝　周建云

[摘要]目的：探討臨床上無痛人工流產與傳統(tǒng)手術流產的取舍原則。方法：選擇行無痛人工流產術（A組）與傳統(tǒng)手術流產術（B組）的早孕患者各200例，比較兩組手術時間、宮頸松弛度、術中出血量、術后并發(fā)癥以及問卷調查結果。結果：A組手術時間短于B組（P<0.05），A組術中宮頸松弛度優(yōu)于B組（P<0.001），兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），A組操作者和患者滿意度均高于B組（P<0.05），A組更愿意接受相同手術方式（P<0.001），A組發(fā)生人流綜合反應少于B組（P<0.05），兩組術后發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：無痛人工流產因存在麻醉風險、對操作者的技術要求高等因素，目前在基層醫(yī)院傳統(tǒng)手術流產仍應作為必不可少的終止早孕的方式。

[關鍵詞]手術流產；無痛；并發(fā)癥；滿意度

人工流產是指因意外妊娠或疾病等原因而采用人工方法終止10周內的妊娠，其方法包括藥物流產和手術流產。手術人工流產是將金屬器械強行擴開緊閉的宮頸，用帶負壓的吸引管進入官腔后，將植入子宮內膜的胚芽吸出的一種創(chuàng)傷性手術。傳統(tǒng)的手術流產是在無麻醉狀態(tài)下進行的，患者常感到緊張、痛苦及其他不適，給患者心理帶來巨大的影響，增加人流綜合反應的發(fā)生。無痛人工流產雖然可減輕患者的痛苦，但會帶來一系列的麻醉相關并發(fā)癥，同時增加醫(yī)院人員、設備的投入，加重患者的經濟負擔。因此，避孕失敗所致意外妊娠給婦女及其家庭帶來沉重的精神負擔和經濟負擔，有時甚至可產生嚴重的后果。本文對無痛人工流產與傳統(tǒng)手術流產進行了前瞻性研究，旨在為臨床探索相對更安全、快捷，且副作用小的終止早期妊娠的方法。

1.資料與方法

1.1一般資料

研究對象為2014年1月至2014年12月來我院婦產科門診，自愿要求行人工流產的早孕患者400名。納入標準：年齡19歲以上，血或尿hCG測定、超聲檢查確診宮內早孕，能自主回答問卷調查的相關內容；排除標準：不同意參加調查者，生殖道急性感染，精神疾病患者，不能自主語言表達者，嚴重的心、肝、腎疾病及血液系統(tǒng)疾病。入選者年齡19～42歲，平均（28.2±5.6）歲；體重49～76kg，平均（58.2±11.3）kg；經產婦278例，未產婦122例；孕周8～10周，平均（9.1±0.6）周；人流次數1～3次，平均（1.6±0.4）次。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并簽署相關知情同意書，分為無痛人工流產術（A組）和傳統(tǒng)手術流產術（B組），每組200例；將兩組患者的年齡、體重、孕次、產次、既往人流次數及本次孕周等一般資料進行比較，組間無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

（1）傳統(tǒng)手術流產即負壓吸引術。（2）無痛人工流產術前禁食、禁水4h，排空膀胱，建立靜脈通道，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，芬太尼（人福藥業(yè)，國藥準字H42022076，生產批號20140403）0.05mg靜脈注射，再緩慢靜脈注射丙泊酚（力邦制藥，國藥準字H19990282，生產批號20140723）2mg/kg，患者意識喪失后開始手術，具體操作與傳統(tǒng)人流手術相同。

1.3術中評估

主要包括手術時間、宮頸松弛度、術中出血量及子宮穿孔、吸宮不全、人流綜合反應、盆腔感染等并發(fā)癥。宮頸松弛度分度：6.5號擴宮器無法直接通過宮頸內口為緊張；有少許阻力但仍能通過為中等；無阻力通過為松弛。人流綜合反應指手術時疼痛或局部刺激，使患者術中、術后出現惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、心率減慢，嚴重者會出現血壓下降等迷走神經興奮癥狀。

1.4問卷調查

內容包括：（1）手術過程中的各種不適主訴：惡心、嘔吐、疼痛、頭昏等，并以Likert scale進行評分，無任何不適為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，嚴重至無法難忍為4分；（2）操作者滿意度：很不滿意為0分，不滿意為1分，一般為2分，較滿意為3分，很滿意為4分；（3）患者滿意度：很不滿意為0分，不滿意為1分，一般為2分，較滿意為3分，很滿意為4分；（4）若再行人工流產，會選擇無痛人流術的人數。

1.5統(tǒng)計學分析

文中計量資料比較采用單因素方差分析，以均值±標準差（x±s）表示，組間用t檢驗比較；計數資料比較采用x2檢驗，以[n（%）]表示。采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1手術情況及比較

A組宮頸松弛157例（78.5%），中等30例（15%），緊張13例（6.5%）；B組宮頸松弛33例（16.5%），中等98例（49%），緊張69例（34.5%）；A組的手術時間為（5.8±1.3）min，B組為（8.0±1.3）min；兩組在手術時間和宮頸松弛度方面比較，差異顯著（P<0.05）。A組術中出血量（13.0±3.4）mL，B組（13.6±2.5）mL，兩組進行比較，無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2手術并發(fā)癥的比較

A組的人流綜合征、盆腔感染和吸宮不全發(fā)生率均低于B組，而子宮穿孔發(fā)生率A組高于B組。將兩組的人流綜合癥發(fā)生率進行比較，差異顯著（P<0.05）；在子宮穿孔、吸宮不全和盆腔感染等方面比較，無顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3滿意度及比較

將兩組的操作者滿意度和患者滿意度評分進行比較，差異顯著（P<0.05），有統(tǒng)計學意義，提示操作者和患者對無痛人流的滿意度均明顯好于傳統(tǒng)手術流產。見表3。

2.4若再行人工流產，選擇無痛人流術比率的比較

A組有178例（89.0%）愿意再次接受無痛人工流產手術，22例（11%）不愿再次接受無痛人工流產；B組有105例（52.5%）愿意再次接受傳統(tǒng)手術流產，95例（48%）不愿意再次接受傳統(tǒng)手術流產；將兩組數據進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在愿意再次接受無痛人流中，A組包括有傳統(tǒng)手術流產經歷者83例、有無痛人工流產經歷者78例和既有傳統(tǒng)手術流產又有無痛流產經歷者17例；B組分別為55例、29例和21例，主要原因為手術過程中的各種不適。見表4。

3.討論

近年來，隨著社會的進展人們的工作壓力的增加和生活節(jié)奏的加快，性行為的提前和活躍，導致意外懷孕的發(fā)生率逐年提高，人工流產也呈明顯上升趨勢，而且行人工流產術患者的年齡在不斷減小。人工流產是避孕失敗的補救措施，能快速有效地解決患者的身心痛苦。傳統(tǒng)手術流產因手術時間短、術中出血少、妊娠反應消失快、手術并發(fā)癥少而仍受到相當一部分婦女的歡迎。本研究中，傳統(tǒng)手術流產在術中出血、子宮穿孔、盆腔感染、吸宮不全等方面與無痛人流比較差異無統(tǒng)計學意義；52.5%的患者表示倘若再次行人工流產，愿意再次接受傳統(tǒng)手術流產。但由于術中未采取任何鎮(zhèn)痛措施，受術者常感覺疼痛與不適，出現明顯的恐懼和緊張等不良心理反應，嚴重者可導致人流綜合反應的發(fā)生，其發(fā)生率明顯高于無痛人流組。

為了減輕傳統(tǒng)手術流產帶來的痛苦，目前許多基層醫(yī)院已常規(guī)開展無痛人工流產術。無痛人工流產是在傳統(tǒng)手術流產基礎上，靜脈使用了小劑量丙泊酚復合芬太尼麻醉藥，其具有起效快、作用時間短、毒性小、代謝快、體內無蓄積等優(yōu)點，可使患者在無痛、安靜、安全狀態(tài)下順利完成人流手術。本研究結果顯示，無痛人流患者由于術中宮頸松弛、無明顯疼痛不適，所以手術時間較傳統(tǒng)手術流產組短，且無1例人流綜合反應的發(fā)生。但術中疼痛是機體的自我保護機制，可提醒操作者檢查自己是否存在失誤，及時糾正不當操作，避免醫(yī)源性副損傷。尤其是青春期少女和未婚婦女行人工流產時，發(fā)生人流綜合征對其身心傷害較大，應積極防范。我們研究中無痛人工流產術中發(fā)生2例子宮穿孔，傳統(tǒng)手術組無1例，雖然比較差異無統(tǒng)計學意義，但也說明了無痛人工流產也存在一定的弊端。但因為病例較少，不排除這可能與醫(yī)師操作經驗有關。

在本研究中，患者在此次人工流產之前，無論有無人工流產經歷或曾經行過何種人工人流手術，無痛人工流產組均較傳統(tǒng)手術流產組患者及操作者滿意度更高，患者更愿意再次接受無痛人工流產術。但無痛人流組中有22例（11%）表示若再行人工流產，不愿再次選擇無痛人工流產，既往均無妊娠史，不愿再接受無痛人工流產的主要原因為擔心麻醉意外、影響記憶力及術后頭暈等不適等；因為芬太尼具有呼吸抑制的副作用，而且隨著藥物記錄的增大，副作用會增強。較多受術者可能是知曉人工流產會引起子宮頸口松弛和子宮內膜創(chuàng)傷，官腔粘連和上行性感染，增加不孕癥的幾率，并且會給再次妊娠和分娩帶來異常情況，增加產后出血的發(fā)生率。

綜上所述，無痛人工流產雖能減少患者術中的不適程度，實現了人性化服務，但由于費用高、存在麻醉風險、對操作者的技術要求高等因素，目前在醫(yī)療資源有限的基層醫(yī)院開展仍有限；而傳統(tǒng)手術流產因費用低，無危及患者生命的麻醉并發(fā)癥，仍應作為必不可少的終止早孕的方式。這兩種人工流產術各有優(yōu)缺點，現在逐漸開展的超導官腔直視下人流手術，能提高手術的成功率，特別是對孕周較小的流產；減少手術對人體的創(chuàng)傷，降低手術風險，保障醫(yī)療安全。人工流產畢竟是終止意外妊娠或病理性妊娠的一種干預手段，對受術者的傷害常常是遠期的，應加大宣傳力度，提醒育齡期婦女堅持避孕，選擇好適合于自己的和可靠的避孕方法，減少非計劃懷孕和降低人工流產率。