董 娜，李偉民

(1.咸寧市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

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剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合征93例分析

董 娜1，李偉民2

(1.咸寧市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

目的 為提高剖宮產(chǎn)時母嬰相對安全系數(shù)，探討仰臥位低血壓綜合征(SHS)的發(fā)生機(jī)制以及未進(jìn)入產(chǎn)程與進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)患者的SHS發(fā)病率之間的關(guān)系，并提出預(yù)防和處理的方法。方法 選擇已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例，未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)170例，連續(xù)硬膜外麻醉，觀察硬膜外腔注藥后1～10min麻醉平面尚未出現(xiàn)或未完全出現(xiàn)之前發(fā)生SHS的情況。結(jié)果 已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例發(fā)生SHS 22例，未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)170例發(fā)生SHS 71例，結(jié)果有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)論 SHS易發(fā)于未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，且常較嚴(yán)重，將手術(shù)床向左傾斜15°～30°或手術(shù)中墊高右臀，且將子宮推向左側(cè)和靜脈輸液是預(yù)防和處理SHS的重要手段。對于重度SHS者，必要時加用升壓藥，在綜合性抗休克情況下，迅速取出胎兒可使孕婦血壓迅速恢復(fù)，確保母嬰安全。

剖宮產(chǎn)；仰臥位低血壓綜合征；預(yù)防及處理

隨著我們國家計劃生育政策的逐步調(diào)整，近年來，高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦也有一定的攀升。而臨床上出現(xiàn)剖宮產(chǎn)時發(fā)生仰臥位低血壓綜合征(supine hypotensive syndrome，SHS)患者的發(fā)生率也凸顯于產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生面前。給剖宮產(chǎn)婦的生命和臨床醫(yī)生都帶來一定的風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)仰臥位低血壓綜合癥是一種妊娠分娩過程中的并發(fā)癥之一。常見于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA)，對母嬰的生命安全都有一定程度的威脅。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，如何預(yù)防SHS的發(fā)生一直是關(guān)注重點(diǎn)。研究表明，側(cè)臥位可有效降低SHS的發(fā)生率[1]，但是對于是否進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)會引起SHS發(fā)生率改變的報道并不多見。鑒此，我們結(jié)合臨床數(shù)據(jù)，對這一問題進(jìn)行回顧性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在我院連續(xù)硬膜外下實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的350例產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。其中已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)180例(A組)；未進(jìn)入產(chǎn)程者170例(B組)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～21歲之間；②兩組之間均有剖宮產(chǎn)的指征；③兩組之間均無甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能異常；④近期3個月內(nèi)未用激素類藥物；⑤在年齡、種族、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀圍比率(WHR)、空腹血糖和血漿胰島素水平，兩組之間保持齊同可比性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①350例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦既往無高血壓、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥；②排除多囊卵巢綜合征(PCOS)；③排除有自身免疫病和高雄激素血癥等因素；④排除妊高癥等因素。

1.4 研究方法 兩組病例均不用術(shù)前藥。入室后測血壓、心率正常，選擇L1～L2或L2～L3棘間隙行連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺成功后頭向置管3～4cm，局麻藥用1.6%利多卡因堿化液，首量6～10mL，平面控制在T8～L6以下，麻醉后美國HP-78350B儀監(jiān)測BP、HR、ECG等。

2 結(jié) 果

進(jìn)入產(chǎn)程(A組)和未進(jìn)入產(chǎn)程(B組)發(fā)生SHS臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：于硬膜外腔注藥后3～10min，兩組患者在麻醉平面尚未出現(xiàn)或未完全出現(xiàn)之前，收縮壓降至80mmHg以下，或舒張壓降至40mmHg以下者；并出現(xiàn)下列臨床癥狀：剖宮產(chǎn)患者于硬膜外腔注入試驗(yàn)量局麻藥后2～3min迅速出現(xiàn)打呵欠、頭暈、面色蒼白、惡心、血壓迅速降至50/30或40/0mmHg等休克表現(xiàn)?；蛄⒓挫o脈推注麻黃素15mg，加快輸液，面罩給氧無效，測試麻醉平面未出現(xiàn)，即可考慮SHS。

表1 A組與B組SHS發(fā)生率比較

與A組比較，*P<0.01

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生SHS，可使產(chǎn)婦子宮胎盤血流量降低，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧及代謝性酸中毒，對母嬰極為不利，嚴(yán)重者可危及母嬰生命。因此，探討術(shù)中發(fā)生SHS的原因，積極預(yù)防和處理很有必要。本文對已進(jìn)入產(chǎn)程和未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者SHS發(fā)生率和嚴(yán)重程度作比較，SHS發(fā)生率有顯著性差異，充分說明SHS易發(fā)于未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，且常較嚴(yán)重，此臨床現(xiàn)象與相關(guān)報道一致[2]?？赡苁怯捎谖催M(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者未出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，子宮血流量相對較大，妊娠子宮的相對體積和重量也較大，而已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者由于已產(chǎn)生陣發(fā)性宮縮，甚至是非常頻繁和劇烈的宮縮現(xiàn)象，此時，子宮壁血管及胎盤受壓，血流量減少，子宮體積和重量也相對減少[3]，血容量相對減少，出血也減少。而在施行硬膜外麻醉后，未進(jìn)入產(chǎn)程的孕產(chǎn)婦子宮收縮尚未形成規(guī)律性陣發(fā)性宮縮腹壁肌肉松弛，失去了對子宮的支撐作用，妊娠子宮借自身重力和腹內(nèi)壓的改變，使下腔靜脈遭受機(jī)械性壓迫，甚至完全阻塞，下段主動脈也可能有不同程度的受壓，極易導(dǎo)致體循環(huán)血流灌注分布不均，形成SHS。我們認(rèn)為這可能是未進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)要比已進(jìn)入產(chǎn)程剖宮產(chǎn)患者容易發(fā)生SHS的主要原因。另外，硬膜外麻醉下阻斷交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，使麻醉平面以內(nèi)的血管發(fā)生擴(kuò)張。血液淤積于血管內(nèi)。導(dǎo)致回心血量減少，心輸出量驟減，從而出現(xiàn)了SHS。當(dāng)然，絕大多數(shù)孕婦在硬膜外麻醉下仰臥位時都可能有不同程度的下腔靜脈和下段主動脈受壓，處于“隱匿性SHS”狀態(tài)[4]，但多數(shù)患者可憑借外周阻力增加，良好的側(cè)支循環(huán)以及心肺功能代償使回心血量、心輸出量無明顯減少，從而避免SHS發(fā)生。

為較好地預(yù)防SHS的發(fā)生，首先要仔細(xì)詢問病史，對孕期曾有本癥發(fā)病史者，術(shù)前應(yīng)將右臂墊高或?qū)⑹中g(shù)臺向左傾斜15°[5]。能對本征起到預(yù)防作用。對所有剖宮產(chǎn)患者，在施行硬膜外麻醉時嚴(yán)密監(jiān)測BP、HR、SpO2、神志等情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。尤其對未進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)患者，更應(yīng)提高警惕。對血壓下降者，首先應(yīng)將子宮推向左側(cè)，加快輸液，若判斷為SHS，血壓可迅速回升，否則，血壓回升不明顯。因此，推移子宮是早期鑒別診斷和處理SHS的重要手段，將手術(shù)床依據(jù)患者當(dāng)時的情況向左或右傾斜20°～30°，直至胎兒取出后再將手術(shù)床置水平位以及于麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出期間靜脈勻速輸入乳酸鈉林格氏液可起到預(yù)防低血壓的作用，此期間輸液量為20～24mL/(kg·h)時，可使低血壓發(fā)生率明顯降低[6]。本次研究多數(shù)患者經(jīng)上述處理，癥狀很快得以改善，順利完成手術(shù)。對重度SHS患者，經(jīng)上述處理，血壓回升不明顯時，再用升壓藥治療(如麻黃素或多巴胺等)。

B組病例中19例經(jīng)改變體位，吸氧，加快輸液等處理，癥狀改善不明顯，后經(jīng)靜脈注射麻黃素10～15mg及綜合性抗休克處理情況下，迅速取出胎兒后，血壓才得以恢復(fù)正常。因此，預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)時發(fā)生SHS，尤其是病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)采用綜合措施相結(jié)合，而不應(yīng)單純依賴于某一種方法。

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2095-4646(2017)02-0140-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0140

2016-11-27)