凌暢泉++++++車革方++++++黎海蘭

[摘要]目的 探討神經(jīng)松動術(shù)對腰椎間盤突出膠原酶溶盤術(shù)后的影響，以期提高療效。方法 選取2015年2月～2017年1月我院收治的60例腰椎間盤突出膠原酶溶盤手術(shù)患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組術(shù)后常規(guī)方法處理，觀察組加用神經(jīng)松動術(shù)處理，比較兩組療效、治療前后相關(guān)血液指標(biāo)，治療前后疼痛視覺模擬（VAS）評分、日本骨科協(xié)會腰椎病評定表（JOA）評分、坐骨神經(jīng)角度以及腰神經(jīng)根角度指標(biāo)變化。結(jié)果 觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。觀察組治療后IL-1、TNF-α、TXB2較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后IL-1、TNF-α、TXB2較對照組下降更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后VAS評分較治療前顯著下降，JOA評分、坐骨神經(jīng)角度角度恢復(fù)、腰神經(jīng)根角度恢復(fù)較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后在以上指標(biāo)上較對照組改善更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)松動術(shù)能改善腰椎間盤突出膠原酶溶盤術(shù)后臨床癥狀，提高療效。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)松動術(shù)；腰椎間盤突出癥；膠原酶溶盤術(shù)

[中圖分類號] R681.5+3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（c）-0049-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of nerve mobilization on the lumbar disc herniation after collagenase chemonucleolysis，in order to improve the curative effect.Methods From February 2015 to January 2017，60 cases of lumbar disc herniation with collagenase chemonucleolysis were selected as the research object and divided into control group and observation group according to the random number table method，30 cases in each group.Patients in the control group received conventional treatment methods after collagenase chemonucleolysis，patients in the observation group received nerve mobilization treatment，the effects，blood related indexes before and after treatment，changes of visual analogue score （VAS），Japan Association for Department of Orthopedics lumbar disease assessment form （JOA） score，sciatic nerve angle and lumbar nerve root angle before and after treatment were compared between two groups.Results The effective of the observation group was significantly betterer than that of the control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.The level of IL-1，TNF-α，TXB2 after treatment in the observation group was significantly lower than that before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）；there was no statistically significant difference in the level of IL-1，TNF-α，TXB2 before and after treatment in the control group （P>0.05）；IL-1，TNF-α，TXB2 after treatment in the observation group was decreased significantly than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.VAS score after treatment in two groups was decreased significantly than that before treatment，JOA score，sciatic nerve angle，lumbar nerve root angle recovery after treatment was significantly increased than that before treatment，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the above indexes in the observation group was improved more significantly than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Nerve mobilization can improve the clinical symptoms of lumbar disc herniation after collagenase chemonucleolysis，and improve the curative effect.

[Key words]Neural mobilization；Lumbar disc herniation；Collagenase chemonucleolysis

腰椎間盤突出后機械壓迫或炎癥反應(yīng)和粘連周圍神經(jīng)組織造成一系列臨床癥狀，稱為腰椎間盤突出癥，目前在治療上包括微創(chuàng)、微創(chuàng)-介入、手術(shù)等治療。微創(chuàng)治療包括射頻靶點熱凝術(shù)等，損傷小，但適應(yīng)證少，復(fù)發(fā)率高。開放手術(shù)能徹底解除神經(jīng)根壓迫，但損傷大，費用高，休息時間長，且并發(fā)癥影響大，部分存在內(nèi)固定失敗、神經(jīng)血管損傷、植骨不融合等情況[1]。膠原酶溶盤術(shù)是應(yīng)用較廣泛的一種微創(chuàng)-介入方法，其對突出物的機械壓迫療效好，但對神經(jīng)根及周圍組織粘連、炎癥、神經(jīng)供血營養(yǎng)、神經(jīng)纖維功能恢復(fù)等效果較差。神經(jīng)松動術(shù)是一種常見康復(fù)方法，我院采用該方法治療腰椎間盤突出癥膠原酶溶盤術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例來源 選取2015年2月～2017年1月我院收治的60例腰椎間盤突出膠原酶溶盤手術(shù)患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男20例，女10例；年齡27～70歲，平均（38.6±3.8）歲；病程1個月～5年，平均（1.7±1.1）年；病變節(jié)段：L4～5 14例，L5～S1 16例。觀察組中，男19例，女11例；年齡25～66歲，平均（38.4±3.5）歲；病程2個月～6年，平均（1.9±1.2）年；病變節(jié)段：L4～5 15例，L5～S1 15例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡25～70歲；符合《骨科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[2]，即腰及下肢放射性麻痛，腹壓增加有下肢放射痛加重者，經(jīng)腰椎正側(cè)位片、腰椎CT、腰椎MRI確診，均簽署知情同意書，征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 存在馬尾神經(jīng)受損，排尿功能障礙；患有腰椎結(jié)核、椎管狹窄、腰椎管狹窄癥等；有骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松等。

1.2方法

兩組均予膠原酶溶盤術(shù)，首先X線定位確定突出的腰椎間盤間隙，再從患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺至側(cè)隱窩的硬膜外腔前間隙，注射生理鹽水3 ml溶解的膠原酶1200 U，術(shù)后臥床3 d。術(shù)后對照組常規(guī)予營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、活血消腫等對癥處理，術(shù)后第2天囑加強腰背部功能鍛煉和股四頭肌功能鍛煉。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后次日予神經(jīng)松動術(shù)。根據(jù)不同癥狀，分別施以坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)神經(jīng)松動術(shù)，1次/d，連續(xù)7 d。操作方法如下：患者放松，仰臥，頭置枕頭上，術(shù)者立于患側(cè)。①坐骨神經(jīng)松動術(shù)，術(shù)者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，將患腿屈髖至最大，直腿抬起到患腿剛出現(xiàn)疼痛或阻力的高度，反復(fù)行直腿抬高活動，如此反復(fù)30次為1組，共4組。②脛神經(jīng)松動術(shù)，術(shù)者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，將患腿屈髖至最大，直腿抬起到患腿剛出現(xiàn)疼痛或阻力的高度；如果患者小腿后側(cè)有癥狀，用一只手反復(fù)將踝足背屈，如此反復(fù)30次為1組，共4組。③腓總神經(jīng)松動術(shù)，術(shù)者一手握住患肢踝部，一手托住患腿膝部伸直小腿，將患腿屈髖至最大，直腿抬起到患腿剛出現(xiàn)疼痛或阻力的高度；如果患者小腿外側(cè)有癥狀，將踝足內(nèi)翻趾曲，以患者出現(xiàn)能耐受的酸脹或疼痛為度，如此反復(fù)30次為1組，共4組。

1.3終止試驗條件

經(jīng)過治療后，患者臨床癥狀消失，實驗室檢查恢復(fù)正常，則達到終止試驗條件。

1.4觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)判定

1.4.1觀察指標(biāo) 結(jié)合相關(guān)文獻[3-4]制定觀察指標(biāo)。①日本骨科協(xié)會腰椎病評定表評分（JOA）：0～29分，包括主觀癥狀（0～9）分、體征（0～6）分、ADL（0～14）分、膀胱功能（-6～0）分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。②直腿抬高（SLR）角度評分：按照J(rèn)OA量表中直腿抬高的分級方法，記錄髖關(guān)節(jié)被動屈曲的角度，顯示坐骨神經(jīng)和腰神經(jīng)根角度變化。③疼痛視覺模擬評分（VAS）：0～10分，0分表示無痛；10分表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。抽取靜脈血，觀察治療前后白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿血栓素B2（TXB2）變化。④血液相關(guān)指標(biāo)：抽取患者晨靜脈血3 ml，所采集標(biāo)本3000 r/min離心5 min，取血清進行上述指標(biāo)檢測。采用上海恒遠生物科技有限公司生產(chǎn)的IL-1和TXB2試劑盒，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）進行檢驗。采用化學(xué)發(fā)光法檢測TNF-α，試劑盒由四川邁克生物科技有限公司提供。

1.4.2療效判定 根據(jù)中華骨科學(xué)脊椎學(xué)組腰背部疼痛評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：優(yōu)為癥狀完全消失，椎側(cè)彎糾正，恢復(fù)正常工作生活；良為癥狀大部分消失，偶有腰腿酸脹，脊椎側(cè)彎基本糾正；可為癥狀減輕，活動受限；差為各種臨床癥狀均未緩解。

1.4.3毒副作用 每日詢問患者的身體感受狀況，每周監(jiān)測1次患者血生化和血常規(guī)，監(jiān)測各臟器的功能狀態(tài)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效的比較

觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組治療前后相關(guān)血液指標(biāo)的比較

治療前兩組患者IL-1、TNF-α以及TXB2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后IL-1、TNF-α、TXB2較治療前均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05；對照組治療前后IL-1、TNF-α、TXB2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后IL-1、TNF-α、TXB2較對照組治療后下降更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后JOA評分等指標(biāo)的比較

治療前兩組患者VAS評分、JOA評分、坐骨神經(jīng)角度以及腰神經(jīng)根角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后VAS評分較治療前顯著下降，JOA評分、坐骨神經(jīng)角度恢復(fù)、腰神經(jīng)根角度恢復(fù)較治療前顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后VAS評分、JOA評分、坐骨神經(jīng)角度以及腰神經(jīng)根角度較較對照組治療后改善更加顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

腰椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)和腰神經(jīng)根癥狀因素較多，常見的是機械物壓迫和突出物炎性反應(yīng)對周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能的損傷。目前在治療上主要圍繞解除神經(jīng)根壓迫和神經(jīng)束及周圍組織粘連，改善神經(jīng)纖維營養(yǎng)功能[6]。雖然膠原酶溶盤手術(shù)效果明顯，能改善疼痛和腰部癥狀，但臨床發(fā)現(xiàn)其仍存在較多弊端，限制了其廣泛應(yīng)用。

結(jié)合臨床超聲診斷技術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)有以下幾個方面的生理特點：其一是神經(jīng)系統(tǒng)連續(xù)性；其二是神經(jīng)自身有相應(yīng)的神經(jīng)支配；其三是神經(jīng)有血管供血，且血管進入神經(jīng)走行路徑為一橫一縱，這是臨床上神經(jīng)松動術(shù)治療的解剖學(xué)情況[7]。研究認(rèn)為，神經(jīng)松動術(shù)能結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，利用肢體運動，在神經(jīng)外周軟組織中進行滑動、延展、加壓等，能改善神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)，對神經(jīng)傳導(dǎo)有促進作用[8-10]。該康復(fù)方法有以下幾個特點：其一是強調(diào)交替進行牽伸和放松，改善一橫一縱的神經(jīng)血管。其二是單向滑動，主要有滑動松動和張力松動，滑動松動即頭向尾端或相反；而張力松動則雙向牽伸，前者適合急性期，后者適應(yīng)慢性期。另外，有關(guān)文獻[11]稱直腿抬高試驗?zāi)軐ψ巧窠?jīng)和腰神經(jīng)根的軟組織有沖動傳導(dǎo)作用，能恢復(fù)神經(jīng)的生理功能，有促進神經(jīng)根的炎癥消除作用。相關(guān)研究顯示，神經(jīng)松動術(shù)可增加坐骨神經(jīng)的延展性，通過反復(fù)牽拉放松，可以促進坐骨神經(jīng)外膜、束膜和內(nèi)膜的血液循環(huán)，以及軸突內(nèi)物質(zhì)的運輸，從而改善神經(jīng)的營養(yǎng)[12-13]。總之，神經(jīng)松動術(shù)能有效簡單松動腰椎神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)根分支，能降低神經(jīng)張力，恢復(fù)其活性，能改善神經(jīng)系統(tǒng)活動性和使適應(yīng)性延長，緩解坐骨神經(jīng)痛，恢復(fù)其生理功能，促進神經(jīng)系統(tǒng)靶組織修復(fù)，對神經(jīng)系統(tǒng)自身修復(fù)有積極作用[14]。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用神經(jīng)松動術(shù)治療腰椎間盤突出膠原酶溶盤術(shù)后臨床效果顯著，且使IL-1、TNF-α、TXB2顯著下降，IL-1、TNF-α、TXB2是臨床上常見的炎癥指標(biāo)，下降代表炎癥消退，而炎癥反應(yīng)是椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)根癥狀發(fā)生的主要原因之一[15]，這說明神經(jīng)松動術(shù)能抑制炎癥反應(yīng)。另外VAS評分顯著下降，而JOA評分、坐骨神經(jīng)角度恢復(fù)、腰神經(jīng)根角度恢復(fù)顯著增加，這說明神經(jīng)松動術(shù)能緩解疼痛癥狀，改善腰椎間盤突出癥術(shù)后的臨床癥狀，對改善其體征有促進作用。神經(jīng)松動術(shù)屬于一種康復(fù)治療方法，安全性高，操作簡單，可反復(fù)操作，對不同規(guī)模的醫(yī)院均可行。但由于本次研究時間較短，神經(jīng)松動術(shù)對腰椎間盤突出膠原酶溶盤術(shù)遠期效果如何，停止治療后多久癥狀會復(fù)發(fā)，需結(jié)合哪些方法鞏固療效，這些均有待于臨床進一步探討。

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