朱 瑞，周 亮，馬春霞

·經(jīng)驗交流·

機械通氣患者三類脫機過程對臨床預(yù)后的影響

朱 瑞，周 亮，馬春霞

目的 探討機械通氣患者三類脫機過程對臨床預(yù)后的影響，論證該分類方法的臨床優(yōu)越性。方法 采用前瞻性隊列研究，收集482例接受機械通氣治療的患者，根據(jù)脫機時間將患者分為簡單脫機組、困難脫機組、延長脫機組，比較三類脫機過程中患者的呼吸機使用時間、再次氣管插管率、氣管切開率、住院時間及死亡率。結(jié)果 延長脫機組患者的呼吸機使用時間[8.6 d(4.3～14.6 d)]、氣管切開率[13%(19%)]、住院時間[(33.40±4.72)d]、死亡率(32%)，均明顯高于簡單脫機組及困難脫機組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組間的再次氣管插管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 該種分類方法在機械通氣患者脫機過程中對臨床預(yù)后有顯著的影響，具有明確的臨床優(yōu)越性，值得應(yīng)用推廣。

重癥加強治療病房； 機械通氣； 脫機過程

近年來大量文獻證實應(yīng)用機械通氣脫機方案指導(dǎo)ICU患者脫機能縮短機械通氣時間，降低機械通氣患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率、住院費用及病死率[1-2]。2007年，由歐洲呼吸協(xié)會(ERS)、美國胸科協(xié)會(ATS)、歐洲重癥監(jiān)護協(xié)會(ESICM)急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(SCCM)達成的共識中，根據(jù)脫機過程中自主呼吸試驗的次數(shù)及時間將脫機過程分為三大類，即簡單脫機、困難脫機及延長脫機[3]。國外學(xué)者報道，簡單脫機患者具有良好的預(yù)后，其在ICU的死亡率及住院死亡率分別為11%和19%，而當(dāng)?shù)谝淮巫灾骱粑囼炇『螅琁CU的死亡率上升至25%[4]。但這種分類方法尚未在國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)廣泛應(yīng)用，也未見相關(guān)臨床數(shù)據(jù)論證其優(yōu)越性。本研究采用前瞻性隊列研究，通過對機械通氣患者三類脫機過程的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、死亡率進行比較，最終論證這種分類方法是否可以優(yōu)化臨床實踐，使危重癥患者受益，縮短機械通氣時間，降低機械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生率、住院費用及死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本實驗擬采用前瞻性隊列研究，收集2015年1月-2016年1月入住我院ICU進行機械通氣治療患者，包括非手術(shù)治療以及手術(shù)治療的患者。疾病嚴(yán)重程度根據(jù)APACHE Ⅱ 評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理與慢性健康評分表Ⅱ)進行評估，數(shù)據(jù)收集主要根據(jù)患者的住院病歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機械通氣治療期間死亡或者轉(zhuǎn)院；②呼吸機脫機之前或脫機過程中意外拔管；③無創(chuàng)呼吸機治療失敗后改為有創(chuàng)呼吸機治療的患者。

1.2 方法：所有入選患者遵循指南所推薦的脫機流程圖，以簡單脫機為對照組。脫機過程分為三類：①簡單脫機(Simple Weaning)，第1次就成功脫機拔管；②困難脫機(Difficult Weaning)，第1次脫機失敗并且進行了至少3次自主呼吸試驗，或者在第1次自主呼吸試驗后第7天才成功脫機；③延長脫機(Prolonged Weaning)，至少嘗試脫機3次而失敗，或者在第1次自主呼吸試驗后超過7 d才成功脫機者。進行脫機篩查試驗，篩查試驗包括4項內(nèi)容：①導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或治愈；②氧合指標(biāo)，PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25；COPD患者：pH>7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2>50 mmHg；③血流動力學(xué)穩(wěn)定,無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓(不需要血管活性藥物或只需要小劑量藥物治療)；④有自主呼吸的能力。當(dāng)通過脫機篩查試驗的患者,應(yīng)進行自主呼吸試驗(SBT)，3 min SBT包括：①3 min T管試驗，直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧；②低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)，將呼吸機調(diào)整至CPAP模式，壓力設(shè)定一般為0.49 kPa；③低水平的壓力支持通氣(PSV)，將呼吸機調(diào)整至PSV模式，支持壓力一般為0.49～0.78kPa。3 min自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30 min，如患者能夠耐受則可以預(yù)測脫機成功，成功者多可耐受脫機。

嘗試脫機失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起脫機失敗原因，當(dāng)SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1 d內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT。

脫機成功標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管患者拔除氣管插管后憑自主呼吸時間>48 h，期間未給予侵入性或非侵入性的輔助呼吸設(shè)備。②氣管切開患者通過氣管套管或氣管切口靠自主呼吸>48 h，期間未給予輔助呼吸設(shè)備。③再次氣管插管患者的脫機仍然歸為第1次成功脫機時的類型。

1.3 觀察指標(biāo)：①三類脫機過程患者住ICU的死亡率及住院死亡率。②呼吸機使用時間。③再次氣管插管率，氣管切開率。④總住院時間及住ICU的時間。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較：本研究總共錄入620例患者資料，插管前予以無創(chuàng)呼吸機治療6例，直接氣管插管614例，在脫機之前死亡119例，意外拔除氣管插管2例，脫機前自動出院及轉(zhuǎn)院11例，開始進入脫機患者共計482例，在脫機過程中無意外拔管。簡單脫機患者 285(59%)例，困難脫機患者128(26%)例，延長脫機患者69(14%)例。年齡、性別等一般資料在3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；APACHE Ⅱ 評分3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 3組脫機患者的一般情況[n(%)]

2.2 3組患者脫機過程中的觀察指標(biāo)：在3類脫機類型患者中，再次氣管插管率3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；氣管切開率在延長脫機組中高于簡單脫機組及困難脫機組(P<0.05)。3種脫機類型中，呼吸機使用時間以延長脫機組最長(P<0.05)，見表2。

2.3 3組患者住ICU死亡率及住院死亡率:延長脫機組明顯高于簡單脫機組和困難脫機組(P<0.05)，而簡單脫機組和困難脫機組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 3組患者住ICU時間及住院時間:延長脫機組患者明顯高于簡單脫機組及困難脫機組患者(P<0.05)；困難脫機組患者住ICU時間及總住院時間亦高于簡單脫機組(P<0.05)。總之，隨著脫機時間的延長，機械通氣患者住ICU時間及住院時間均明顯增加，見表4。

表2 3組患者脫機過程中的觀察指標(biāo)

表3 3組患者住ICU死亡率及住院死亡率比較[n(%)]

表4 3組患者住ICU時間及住院時間比較±s)

3 討論

在危重癥患者機械通氣治療過程中,脫機花費的時間占整個機械通氣時間50% ,慢性疾病患者脫機更加緩慢[5]。根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗而采用的傳統(tǒng)脫機方法主觀隨意性較大,經(jīng)常會導(dǎo)致機械通氣時間延長、并發(fā)癥及住院費用的增加。若過早脫離呼吸機又可導(dǎo)致獲得性肺炎增加8倍[6]，死亡風(fēng)險增加6～12倍[7]，而不必要延長機械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥風(fēng)險。因此,準(zhǔn)確掌握患者脫機指征而采取周密的脫機方案具有重要意義。

本研究通過對所有入選機械通氣患者的脫機過程進行分類，結(jié)果顯示延長脫機組患者的死亡率為32%，明顯高于簡單脫機(5%)組及困難脫機組(10%)。呼吸機相關(guān)肺炎、意外拔管事件、再次感染等是脫機時間延長、失敗甚至死亡的常見原因，由此可見，脫機時間延長是導(dǎo)致患者死亡率增加的一個危險因素。3組患者再次氣管插管率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與我們嚴(yán)格按照脫機流程圖進行脫機密切相關(guān)，對所有患者進行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖灾骱粑囼灪Y查，避免人為過早或過遲脫機，減少了再次氣管插管的發(fā)生率。3組患者氣管切開率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與延長脫機組中納入較多神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)外科術(shù)后患者相關(guān)，這部分患者多伴有意識障礙，自主咳痰能力差，氣道自潔能力受限，有明確氣管切開的指征，因而增加了氣管切開的概率。

在患者首次自主呼吸試驗失敗后，要通過調(diào)整治療方案，進一步治療原發(fā)疾病、改善患者的心肺功能，再次進行自主呼吸試驗，這期間必然增加患者使用呼吸機的時間，隨之增加住ICU時間及住院時間。在脫機過程中，患者有可能出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重，導(dǎo)致死亡率增加。本研究結(jié)果提示，延長脫機組患者的住ICU時間、住院時間及死亡率明顯高于另外2組患者。

本研究也存在一些局限性，所有入組患者的脫機指征、自主呼吸試驗均由我科醫(yī)師完成，主觀性較大，同時所納入研究對象僅是入住我院ICU患者，無其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)，因此樣本量較小，存在地區(qū)差異性。

總之，在三類脫機類型患者中，延長脫機組患者的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，而困難脫機組患者的呼吸機使用時間、氣管切開率增加，但死亡率無明顯增加。本研究為廣大重癥醫(yī)師在機械通氣治療過程中的決策提供了重要依據(jù)，可以將這種新的分類方法廣泛運用到臨床實踐中，對機械通氣患者按照標(biāo)準(zhǔn)流程進行自主呼吸試驗，對每位患者制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮粑鼨C脫機方案，盡早脫機，減少呼吸機使用時間，減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，進而縮短患者的住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。此外，本研究采用這種新的分類方法在國內(nèi)尚未見到報道，這也是本研究的新穎之處，值得推廣應(yīng)用。

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10.13621/j.1001-5949.2017.04.0339

寧夏自然科學(xué)基金資助項目(NZ16178)

寧夏人民醫(yī)院ICU，寧夏 銀川 750002

R459.6

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2016-07-13 [責(zé)任編輯]李 潔