馮延平，史東利

(北京市順義區(qū)醫(yī)院普外一科，北京101300)

輕型急性膽源性胰腺炎一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行性及安全性觀察

馮延平，史東利

(北京市順義區(qū)醫(yī)院普外一科，北京101300)

目的觀察輕型急性膽源性胰腺炎(MABP)患者一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及安全性。方法將我院2015年1～12月一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的32例MABP患者設(shè)為觀察組；同期有MABP病史，經(jīng)對癥治療病情緩解出院，2～6周再次入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的29例患者設(shè)為對照組，比較兩組患者的手術(shù)時間、住院總時間、術(shù)后肛門排氣時間、治療費用、術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況。結(jié)果兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察患者人均總住院時間為(12.06±1.63)d，明顯短于對照組的(31.62±5.14)d，人均治療費用為(8 792.43±183.27)元，明顯低于對照組的(19 037.66±208.54)元，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%；對照組為0；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后均隨訪12個月，無一例復發(fā)。結(jié)論MABP患者一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，且可縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用。

輕型急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；可行性；安全性

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是急性胰腺炎的主要類型之一，誘因為各種膽道疾病，發(fā)病率占急性胰腺炎的55%～65%[1-2]。目前研究認為保守治療對ABP患者更為有利，因此大多數(shù)患者急性起病住院后經(jīng)對癥支持治療，癥狀緩解出院后，2～4周甚至更長時間再次入院行膽囊切除術(shù)[3]。但由于致病的誘因未根除，部分患者在等待手術(shù)期間會胰腺炎再次發(fā)作，如果一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，一是可防止ABP復發(fā)；二是減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。但至今為止ABP臨床指南并未推薦一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本研究對32例輕型急性膽源性胰腺炎(MABP)行一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對其可行性和安全性進行評價，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2015年1～12月一期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的MABP患者32例設(shè)為觀察組，男性13例，女性19例；年齡19～68歲，平均(46.7±12.8)歲。以同期首次MABP入院經(jīng)對癥支持治療緩解出院后，2～6個月再次入院行LC術(shù)的29例患者設(shè)為對照組，男性11例，女性18例；年齡21～69歲，平均(47.8±13.2)歲。對照組患者入院時均無發(fā)熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)；所有患者均經(jīng)超聲或CT檢查有膽囊結(jié)石。兩組患者的年齡、性別、首發(fā)MABP嚴重程度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準入選患者均符合MABP診斷[4]，觀察組患者血清AMS＞正常值上限3倍，APACHE-Ⅱ評分＜8分或Ranson評分＜3分，超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未見膽總管結(jié)石；對照組患者均有MABP病史，經(jīng)對癥治療病情緩解出院2～6周，此次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；排除伴有飲酒、高脂血癥、暴飲暴食、高鈣血癥患者，資料不齊全患者，近期有腹部手術(shù)史和不明藥物或毒物服用史患者，影像檢查提示外胰腺分裂和疑似胰腺癌者。

1.3 治療方法觀察組患者入院后均行常規(guī)對癥支持治療，包括禁飲禁食、胃腸減壓、靜脈補液、抗菌藥物及生長激素抑制素等治療，4～7 d(平均4.6 d)待患者生命體征穩(wěn)定，發(fā)熱、腹痛等癥狀消失后，檢測血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)基本正常，無手術(shù)禁忌后，采用“四孔法”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中9例患者膽囊水腫增大明顯，我們先行減壓再行切除。7例膽囊三角水腫明顯者，先用吸引器便吸邊鈍性分離膽囊三角，提高解剖效果?；颊咝g(shù)后均行放置腹腔引流管，定期檢查血清AMS和LPS，發(fā)現(xiàn)明顯升高，立即禁飲禁食、給予生長激素抑制素治療。術(shù)后1～5 d拔除腹腔引流管。對照組患者入院后完善相關(guān)檢查，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)方法、術(shù)后處理同觀察組。

1.4 觀察指標比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、住院治療總時間、治療費用；記錄術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察患者人均總住院時間明顯短于對照組，人均治療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較()

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較()

29 32對照組觀察組t值P值57.31±15.66 59.28±14.63 0.329 0.702 40.57±10.28 43.26±8.91 0.917 0.118 31.62±5.14 12.06±1.63 26.417 0.000 19 037.66±208.54 8 792.43±183.27 31.228 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)情況觀察組患者除術(shù)后1例切口感染外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%；對照組術(shù)后無1例并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為0；兩組患者術(shù)后均隨訪12個月，無1例復發(fā)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.826，P＞0.05)。

3 討論

ABP的病理生理過程復雜，病情進展快，目前普遍認為如果在病情不穩(wěn)定時行膽囊切除術(shù)，可能使患者遭受更嚴重的打擊，加重全身炎癥反應(yīng)，使輕癥進展為重癥[5]。但調(diào)查顯示，ABP患者保守治療出院后6個月內(nèi)約復發(fā)率高達20%～60%，部分患者甚至在等待手術(shù)的6周內(nèi)復發(fā)[6]。因此筆者認為一味強調(diào)保守治療并不可取，應(yīng)有選擇地對MABP一期行膽囊切除術(shù)，以減少復發(fā)。

3.1 一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性ABP的發(fā)病機制最早由德國病理學家Opie提出，認為是由于膽管和胰管的共同通道以及膽汁逆流入胰管所致[7]。而后在近百年的研究中不斷補充完善，目前認為ABP發(fā)生的原因主要有以下兩方面：一是膽囊結(jié)石堵塞導致胰液排出受阻。由于膽管與胰管在解剖上約85%存在共同通道口，ABP患者膽囊內(nèi)的微小結(jié)石或小結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管時，結(jié)石嵌頓于壺腹部造成膽道一過性梗阻或不全性梗阻，胰液排出受阻，導致胰管內(nèi)壓力升高，膽汁反流，誘發(fā)急性胰腺炎；二是結(jié)石通過時造成十二指腸壺腹括約肌損傷，導致十二指腸乳頭水腫、膽總管或胰管梗阻，胰液、十二指腸液返流入胰管導致急性胰腺炎[8]。從發(fā)病機制可以看出，無論是哪方面的原因都與膽囊結(jié)石的存在有關(guān)，而內(nèi)科保守治療僅是對癥處理，ABP發(fā)生的誘因并未根除，因此治療后復發(fā)率較高。2004年“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”中提到了膽道微小結(jié)石在疾病的發(fā)生過程中起到了很大的作用。但遺憾的是指南中并未涉及MABP患者一期手術(shù)治療的問題。對于MABP患者而言行膽囊切除術(shù)有一定的難度，主要體現(xiàn)在手術(shù)可能引起的炎癥反應(yīng)和急性胰腺炎所引發(fā)的全身炎癥綜合征的雙重打擊，有可能加重病情；另外MABP患者伴發(fā)的胰周滲液、周圍臟器的水腫和粘連對于手術(shù)是一個挑戰(zhàn)。因此我們除嚴格選擇適應(yīng)證外，還掌握手術(shù)時機，待患者保守治療4～7 d，發(fā)熱、腹痛等癥狀消失，血清AMS、LPS基本正常，無手術(shù)禁忌后行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中盡量避免膽道損傷，盡量減少膽囊擠壓，而且腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)較輕，一期手術(shù)是可行的。從兩組手術(shù)相關(guān)指標顯示，兩組患者平均手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于臨床已有多年，現(xiàn)已基本取代開放性膽囊切除術(shù)成為膽囊結(jié)石外科治療的首選。盡管既往研究認為ABP患者一期行膽囊切除術(shù)風險較高，但隨著該病發(fā)病機制的闡明，國外已有文獻報道了一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)對MABP患者胰腺炎病情無加重，也不增加手術(shù)難度[9-10]。本研究結(jié)果也證實了兩組手術(shù)時間基本相同，而且觀察組患者除術(shù)后1例切口感染外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12個月，無遠期并發(fā)癥和復發(fā)病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。證明了一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性，與國外相關(guān)文獻相符。

綜上所述，本研究結(jié)果證實了有選擇性地對MABP患者行一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的，也是安全的，而且觀察患者人均總住院時間明顯短于對照組，人均治療費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明MABP患者行一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)還可縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用支出，有較高的社會效益和經(jīng)濟效益。

[1]湯親青,方茂勇.41例急性膽源性胰腺炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與膽囊切除術(shù)療效分析和手術(shù)時機體會[J].肝膽外科雜志,2015,23 (3):176-178.

[2]馬萬里,王晨宇,楊志家,等.不同手術(shù)時機在LC聯(lián)合EST治療輕型急性膽源性胰腺炎中的療效比較[J].廣西醫(yī)學,2014,36(2): 253-255.

[3]王建球,楊廷燕,王建平,等.急性膽源性胰腺炎72例診治體會[J].肝膽外科雜志,2011,19(3):200-202.

[4]朱建平,宿硯明,趙力,等.急性膽源性胰腺炎的治療體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2014,17(11):909-910,913.

[5]竺來法,趙暉.膽源性胰腺炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性及手術(shù)時機[J].中國血液流變學雜志,2013,23(4):679-681.

[6]田青,張雅敏.腹腔鏡膽囊切除前后急性胰腺炎的臨床特征分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(4):55-56,57.

[7]湯親青,王興宇,方茂勇,等.膽囊結(jié)石伴發(fā)急性水腫性胰腺炎患者手術(shù)時機分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(4):265-267.

[8]鄧放,王宏升,蔡俊,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年膽囊疾病的臨床研究[J].中國老年學雜志,2014,34(19):5582-5583.

[9]van Baal MC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis:a systematic review[J].Ann Surg,2012,255(5):860-866.

[10]Nguyen GC,Rosenberg M.,Chong RY,et al.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis:a nationwide,population-based study[J].Gastrointest Endosc,2012,75(1):47-55.

Feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in patients with stage I mild acute biliary pancreatitis.

FENG Yan-ping,SHI Dong-li.Department of General Surgery,the Hospital of Shunyi District of Beijing,Beijing 101300, CHINA

ObjectiveTo observe the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy(LC)in patients with stage I mild acute biliary pancreatitis(MABP).MethodsA total of 32 patients with stage I MABP,who underwent laparoscopic cholecystectomy from January 2015 to December 2015,were selected as the observation group.At the same time,29 patients who had a history of MABP,discharged after remission with the symptomatic treatment and again underwent LC for readmission after 2～6 weeks,were chosen as the control group.The operative time,hospitalization time,postoperative anal exhaust time,treatment cost,postoperative complications,and recurrence were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the average operation time and postoperative anal exhaust time between the two groups(P＞0.05).The total hospitalization time and treatment cost of the observation group were respectively(12.06±1.63)d and(8 792.43±183.27)yuan,which were significantly lower than(31.62±5.14) d and(19 037.66±208.54)yuan of the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the observation group(3.13%)and the control group(0)(P＞0.05).The two groups were followed up for 12 months,and no recurrence was observed.ConclusionLC is safe and feasible for the patients with stage I MABP,which can also shorten the hospitalization time and save medical costs.

Mild acute biliary pancreatitis(MABP);Laparoscopic cholecystectomy(LC);Feasibility;Safety

R657.5+1

A

1003—6350（2017）07—1154—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.043

2016-08-30)

馮延平。E-mail：616655423@qq.com