達古拉+原榮+李鴻斌+王勇

[摘要] 目的 探討風濕性多肌痛的臨床診療特點，提高對風濕性多肌痛的認識，減少誤診與漏診。 方法 回顧分析2008年9月～2016年9月在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院風濕免疫科住院及門診確診為風濕性多肌痛53例患者的臨床表現和治療反應。 結果 患者多為女性，男女比為1：2.8，平均發(fā)病年齡（66.96±9.51）歲，平均病程（11.80±6.23）個月。臨床表現以累及頸后肌、肩胛帶肌和骨盆帶肌痛多見，其次為多關節(jié)疼痛腫脹，晨僵、發(fā)熱以及體重下降。本資料中女性患者頸肩痛和骨盆帶肌痛比例均高于男性患者（P < 0.05）。血沉增快者占94.3%，平均為（49.30±25.56）mm/h；C反應蛋白升高者為84.9%，平均為（33.95±24.89）mg/L。輕中度貧血15例（28.3%）。治療及預后方面，單用潑尼松治療者為15例（28.3%），潑尼松聯合免疫抑制劑治療者為38例（71.7%）；41例（77.4%）患者病情持續(xù)緩解，12例（22.6%）患者病情復發(fā)。 結論 風濕性多肌痛患者多見于50歲以上老年女性，以肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛伴晨僵多見，小劑量激素治療后有效。

[關鍵詞] 風濕性多肌痛；臨床表現；診斷標準；治療方案

[中圖分類號] R593 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0049-04

Clinical feature， diagnosis and treatment of polymyalgia rheumatica in 53 patients

Dagula1 YUAN Rong2 LI Hongbin1 WANG Yong1

1.Department of Rheumatology， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010000， China； 2.Department of Record Room， Mongolian Medicine and Traditional Chinese Medicine Hospital of Huhhot ， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010030， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of polymyalgia rheumatic （ PMR） and its response to treatment for better understanding of this disease and reduce the missed diagnosis and misdiagnoses. Methods The clinical features and the treatment response in 53 patients from Department of Rheumatology， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from September 2008 to September 2016 were retrospectively analyzed. Results PMR occurred more common in females. The sex ratio of male to female was 1：2.8， the average age of （66.96±9.51） years； the mean duration of （11.80±6.23） monuths. The shoulder girdle muscles and hip girdle muscles were more affected， followed by joint pain， morning stiffness， fever and weight loss. In this case， the ratio of shoulder girdle and hip pain in female patients is higher than that in male patients （P < 0.05）. Erythrocyte sedimentation rate （ESR） was increased in 94.3% of the cases in the study， the average amount of （49.30±25.56） mm/h. C-reactive protein （CRP） were seen in 84.9% of the cases， the average amount of （33.95±24.89） mg/L. Of the total cases， mild to moderate anemia was seen in fifteen patients （28.3%）. Fifteen patients （28.3%） required single medication of prednison， thirty-eight patients（71.7%）combined prednison and immunosuppressor. Forty-one patients（77.4%）sustained remission， twelve patients（22.6%）relapsed. Conclusion PMR occured more common in elderly female patients over 50 years old. The incidence rate of shoulder girdle muscles and hip girdle muscles with morning stiffness were more affected. Small dosage of hormone therapy is proved to be effective.

[Key words] Polymyalgia rheumatica； Clinical feature； Diagnosticcriteria； Therapies

風濕性多肌痛（ polymyalgia rheumatic，PMR）是以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶肌）和頸肌疼痛、僵硬為主要臨床特征的一種綜合征，伴有血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）顯著增快，病程中可出現發(fā)熱、體重下降、乏力等非特異性全身癥狀[1]。本病老年人多見，一般為良性過程且與年齡密切相關，女性較男性多2～3倍[2]。有家族聚集發(fā)病現象，與HLA-DR4基因相關[3]。目前臨床醫(yī)師對該病認識不足，易導致誤診和漏診。本文通過在內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院以及門診確診的53風濕性多肌痛患者的臨床病例資料進行回顧性分析，提高對風濕性多肌痛臨床特點、診療及預后的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2008年9月～2016年9月住院及門診確診為風濕性多肌痛的53例患者的臨床病例資料。

1.2 納入排除標準

納入標準[4]：①起病年齡≥50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶3處易患部位至少2處出現肌肉疼痛伴晨僵，且持續(xù)4周或以上；③實驗室檢查方面，血沉顯著增快（≥50 mm/h），C反應蛋白（CRP）升高；④受累肌肉無紅、腫、熱，亦無肌力減退或肌萎縮；⑤小劑量糖皮質激素（強的松10～15 mg/d）治療反應好。排除類似PMR的其他疾病，如慢性感染、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、惡性腫瘤等。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

在收集的53例患者中，其中男性14例，女性39例，男女比為1∶2.8，發(fā)病年齡50～83歲，平均（66.96±9.51）歲，病程1～24個月，平均病程（11.80±6.23）個月。

2.2 臨床表現

累及肩胛帶肌和骨盆帶肌多見于頸后肌群，其中女性患者頸后肌和肩胛帶肌痛以及肩胛帶肌和骨盆帶肌痛癥狀比例高于男性，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。全身多關節(jié)疼痛腫脹的患者主要見于雙手近端指間關節(jié)、腕、肘、肩、膝以及踝關節(jié)，并伴有活動受限和晨僵，病程中有發(fā)熱，以低熱為主，一般不超過38℃，可伴有頭痛、體重下降等非特異癥狀。見表1。

2.3 實驗室檢查

所有患者均進行常規(guī)實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、ESR、CRP、肝腎功能、類風濕因子（RF）、抗CCP抗體、抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA），抗可提取核抗原（ENA）、抗核抗體（ANA）、腫瘤標記物等。ESR數值波動范圍為6～108 mm/h，平均（49.30±25.56）mm/h，CRP數值波動范圍為3～125 mg/L，平均（33.95±24.89）mg/L。其他檢查，如AKA、APF、ENA、多腫瘤標記物、尿常規(guī)等均未見異常。血常規(guī)、生化指標、免疫指標等血清學檢查結果見表2。

2.4 治療及預后

本文病例資料中所有患者起始均使用小劑量激素（潑尼松20 mg/d）治療，或聯合不同的免疫抑制劑（甲氨蝶呤10 mg/周或雷公藤多苷20 mg/次、3次/d或昆仙膠囊0.6 g/次、2次/d）治療，隨訪6～96個月。見表3。3 討論

風濕性多肌痛是一種慢性、病因不明的炎性疾病，是一種免疫調節(jié)紊亂導致的疾病。Kermani等[5]研究表明，PMR在50歲以上的北歐人群中發(fā)病率最高，每100 000人發(fā)病人數為50～100人，在我國隨著老齡人口增加，其發(fā)病率亦有所增加?；颊吲R床癥狀常與ESR、CRP等炎性指標呈正相關[6]。PMR近端關節(jié)肌肉疼痛常呈對稱性分布[7]，有時遠端肌群以及關節(jié)也可受累。70%以上的患者肩胛帶疼痛最先發(fā)生，然后發(fā)展到四肢近端、頸、胸、臀等部位。本病沒有特異的實驗室指標，并且老年高齡患者多見，易合并老年相關性退行性骨關節(jié)病變、骨質疏松、腫瘤以及其他結締組織病等，因此，易出現漏診和誤診。

本研究對53例PMR患者的臨床資料進行回顧性分析得出，女性患者是男性患者的2.8倍，臨床表現主要為對稱性近端肌肉疼痛伴活動受限、晨僵等癥狀；其中77.4%的患者表現為肩胛帶肌和骨盆帶肌痛，60.4%的患者出現頸肩痛。女性患者頸肩痛以及骨盆帶肌痛癥狀較突出，與男性患者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），與相關文獻報道一致[8]。有文獻報道PMR輕中度的滑膜炎主要影響近端關節(jié)、脊柱和肢體帶，如肩關節(jié)最常受累；另有15%～50%的PMR患者出現外周關節(jié)滑膜炎，以腕和膝關節(jié)多見[9]。本研究發(fā)現43.4%的患者出現外周多關節(jié)疼痛，與相關文獻報道一致[8]。因此，本病需與類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等疾病相鑒別。在完善相關血清學檢查后，應進一步完善影像學檢查。PMR的關節(jié)病變主要表現為肌腱炎和滑膜炎。多中心的研究顯示，放射性核素骨掃描顯示96%的PMR患者存在異常，其中80%的肩關節(jié)和16%的手、腕、膝關節(jié)放射性核素攝取增強。磁共振檢查也顯示PMR肩峰下/三角肌下滑膜炎是肩部最常見的損傷，膝關節(jié)的關節(jié)囊外部位及軟組織腫脹發(fā)生率為50%，顯著高于類風濕關節(jié)炎。PMR超聲檢查提示：單側肩部具有三角肌下滑囊炎和/或肱二頭肌腱鞘炎和/或孟肱關節(jié)滑膜炎，并且同時至少一側髖部滑膜炎和/或粗隆轉子滑囊炎；或者雙側肩部具有肱二頭肌腱鞘炎、三角肌下滑囊炎及粗隆轉子滑囊炎。2012年，美國風濕病協會（American College of Rheumatology，ACR）和歐洲抗風濕聯盟（European League Against Rheumatism， EULAR），制定了PMR的分類標準，并將超聲檢查納入其中。在與非炎性疾病相鑒別時，其具有明顯的優(yōu)勢[10]。

實驗室檢查方面，本研究的53例PMR患者中，有94.3%的患者出現ESR增快，84.9%的患者出現CRP升高，在PMR中血沉增快并且≥50 mm/h，是該病重要的診斷指標，并與疾病活動性相關。本文中貧血為15例（28.3%），以輕中度為主，為正細胞正色素性貧血。血小板升高患者為17例（32.1%），有研究表明在PMR中，血小板升高常見，和炎性指標常呈正相關，并且其變化可成為診斷以及評估療效的指標[11]。另外，本資料中，肝功異常者占17.0%，以谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）和γ谷氨酰轉肽酶（GGT）輕度升高為主，與相關文獻報道基本一致[12]。免疫球蛋白升高比例為37.7%，以IgG和IgA輕度升高為主，與病情活動性密切相關。有研究表明抗CCP抗體、RF和ANA在PMR患者中多為陰性，可出現低滴度陽性，與本病例資料一致。

治療方面，目前認為糖皮質激素是治療PMR首選的有效藥物[13-14]。2015年，ACR/EULAR提出10條對風濕性多肌痛患者的管理指南推薦，其中強烈推薦使用最小劑量的糖皮質激素治療PMR患者（潑尼松12.5～25 mg/d為最小有效起量）。4～8周內減量至口服潑尼松10 mg/d或等效劑量的其他激素，療程不少于12個月。復發(fā)風險高以及不良反應風險小的患者，可以給予范圍內偏高劑量激素。而存在骨質疏松、糖尿病、青光眼等合并癥以及激素相關不良反應危險因素的患者，可選擇偏低劑量激素[15]。本研究中，無論是單藥還是聯合用藥方案，所有患者均使用小劑量激素治療，即潑尼松20 mg/d為起始劑量，其中單用激素治療方案占28.3%，激素聯合免疫制劑治療方案占71.7%，大部分PMR患者的治療方案是聯合用藥。治療1～2周后，患者全身關節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限、晨僵等癥狀均有所好轉，發(fā)熱癥狀好轉。4～8周后減至維持量5 mg/d。在維持用藥緩解的患者中，激素單藥維持占15.1%，激素聯合免疫抑制劑維持為49.1%，加用免疫抑制劑后，同時有助于激素減量。這說明使用維持量激素聯合免疫抑制劑方案，對患者遠期預后以及病情持續(xù)緩解療效確切。但有7例患者激素減量過程中病情復發(fā)，復發(fā)原因考慮一是這部分患者可能在長期激素使用過程中出現激素抵抗情況，二是未加用免疫抑制劑或者是未按醫(yī)囑規(guī)律服用免疫抑制劑。同時，一些長療程治療患者，由于年齡偏大，依從性差，自行停藥后，導致病情復發(fā)。對于上述病情復發(fā)的患者，治療方面將口服潑尼松加量至復發(fā)前的劑量，4～8周內逐漸減量至復發(fā)時的劑量，同時要聯合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤10 mg/周或雷公藤多苷20 mg/次、3次/d治療，必要時加用非甾類抗炎藥，這與最新指南推薦基本一致。由于PMR多發(fā)生于老年患者，老年人易合并心腦血管風險，易出現骨質疏松、胃腸功能下降等情況，因此，在激素與免疫抑制劑聯合應用或使用非甾類抗炎藥時，加強對并發(fā)癥和藥物不良反應的防治。

PMR和巨細胞動脈炎（giant cell arteritis，GCA）二者關系密切，臨床表現常常相互重疊。有報道指出在GCA患者中有17%～66%的患者可出現PMR，另有10%的PMR患者可有GCA的一些臨床表現[16]。研究表明HLA-DRB1在PMR和GCA中表達均較高。PMR和GCA中外周血活化的單核細胞增多，分泌促/致炎性因子，這點與類風濕關節(jié)炎不同。本研究的隨訪病例中，有1例病例合并GCA，低于國外報道發(fā)生率。如患者出現持續(xù)頭痛不緩解，視力、聽力下降，或對治療不敏感，需及時完善血管超聲、CT血管造影等檢查，必要時行顳動脈活檢以明確診斷和治療。

有文獻報道，在一些副腫瘤綜合征中，可出現PMR表現[17-18]，但癥狀多不典型，關于PMR與腫瘤的相關性目前仍有爭議存在。有學者認為與一般個體相比，PMR患者并沒有增加腫瘤發(fā)生的風險[19]，而Muller等[20]學者則認為在PMR患者明確診斷后的第一年內69%的高齡患者有發(fā)生腫瘤的風險。另有研究表明，超過14%的PMR或GCA患者可合并腫瘤[21]。因此，如患者出現血沉明顯增快，發(fā)熱以及體重下降、乏力等非特異性癥狀時，需與腫瘤等疾病相鑒別。尤其是年齡大于50歲，對激素治療不敏感的人群，更應警惕腫瘤的發(fā)生。本病例資料中，有1例患者合并淋巴瘤，該患者首發(fā)臨床表現為頸肩部疼痛，并伴全身多關節(jié)疼痛活動受限，隨診過程中發(fā)現鼻咽部腫物，經過多次病理證實為淋巴瘤。其與PMR的具體關聯尚不明確，考慮可能為腫瘤細胞釋放炎性因子誘發(fā)致敏淋巴細胞對正常組織發(fā)生反應[22]。其表現出肌肉和關節(jié)疼痛，可能和腫瘤細胞浸潤有關。

近幾年來，隨著我國老齡化人口增加，PMR的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢。由于本病的診斷缺乏特異性實驗室指標，因此應加強對PMR的認識，熟悉本病的特點，掌握其診斷標準，做好相關鑒別診斷，爭取做到早期明確診斷，減少漏診和誤診，減輕患者經濟負擔，提高患者的遠期生活質量。

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