鮑向慧

（無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062）

PDCA在公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作中的應(yīng)用

鮑向慧

（無(wú)錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062）

醫(yī)藥價(jià)格綜合改革是進(jìn)一步深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理辦法，促進(jìn)江蘇省范圍內(nèi)城市公立醫(yī)院改革的有效落實(shí)。對(duì)PDCA循環(huán)管理四個(gè)階段進(jìn)行詳細(xì)闡述，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)用科學(xué)管理辦法，積極落實(shí)醫(yī)改政策，提出醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作落實(shí)后醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善之處。

醫(yī)藥價(jià)格綜合改革；PDCA循環(huán)；應(yīng)用

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要作用。2015年8—10月，江蘇省范圍內(nèi)全面落實(shí)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策，全力推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革的步伐，醫(yī)院落實(shí)藥品零差價(jià)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加財(cái)政投入，按照“總量控制，機(jī)構(gòu)調(diào)整，有升有降，逐步到位”的原則，保障醫(yī)療總費(fèi)用不增，病人個(gè)人負(fù)擔(dān)有所下降。在政策落實(shí)過(guò)程中，遵循PDCA循環(huán)的管理理念，保障城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作順利開(kāi)展，推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有效落實(shí)。

一、綜合改革的背景情況

第一，醫(yī)院醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)的管理模式?jīng)]有持續(xù)改善。多年來(lái)，藥品費(fèi)用在醫(yī)療總費(fèi)用中占據(jù)較多額度，醫(yī)院藥占比居高不下，長(zhǎng)期以來(lái)抗生素濫用問(wèn)題，輔助用藥指癥過(guò)寬問(wèn)題遲遲得不到有效糾正，過(guò)度醫(yī)療、大檢查使得病人的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率得不到有效控制，病人的就診滿意度未能明顯改善。

第二，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療三大體系得不到有效融合。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三大主體作為醫(yī)療服務(wù)的主體，多年以來(lái)始終未能有效地融合在一起，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用未能有效發(fā)揮核心杠桿作用，多部門分權(quán)而治使得醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)、醫(yī)改推進(jìn)速度緩慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距。如何有效將醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三大主體有機(jī)融合在一起，協(xié)調(diào)發(fā)展城市公立醫(yī)院改革工作，具有重要的指導(dǎo)意義。

第三，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到有效體現(xiàn)。藥品的占比過(guò)高，高值耗材費(fèi)用持續(xù)攀升，床位無(wú)限擴(kuò)張，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療價(jià)值占比逐年下降。目前對(duì)疾病的診治、治療、護(hù)理、手術(shù)等治療項(xiàng)目定價(jià)過(guò)低，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得不到有效的體現(xiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院對(duì)藥品、材料的增長(zhǎng)過(guò)分關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系未能有效體現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量以及醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展能力。

二、PDCA對(duì)于醫(yī)藥價(jià)格改革的指導(dǎo)意義

1954年，美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)專家戴明（W.Ed-wards Deming）博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)PDCA循環(huán)管理模式，廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，PDCA分以下四個(gè)階段：第一階段（P），確定方針和目標(biāo)并制訂計(jì)劃；第二階段（D），執(zhí)行計(jì)劃，具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的內(nèi)容；第三階段（C），按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)組織檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問(wèn)題；第四階段（A），對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行處理。PDCA循環(huán)不僅僅停留在一個(gè)層面循環(huán)，而是一個(gè)不斷解決問(wèn)題、逐步上升的過(guò)程，當(dāng)一個(gè)循環(huán)結(jié)束，雖然解決了一部分問(wèn)題，但可能還有其他問(wèn)題沒(méi)有解決，或者又出現(xiàn)新的問(wèn)題，這時(shí)候就會(huì)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)（見(jiàn)下頁(yè)圖）。

城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作自2015年10月28—31日，江蘇省范圍內(nèi)南京、無(wú)錫、蘇州等11個(gè)城市陸續(xù)啟動(dòng)，全省共有204家公立醫(yī)院參與改革，醫(yī)院根據(jù)工作要求，遵循PDCA循環(huán)管理模式，在醫(yī)院、職能科室、員工層面能有效落實(shí)，促進(jìn)此項(xiàng)工作順利落地。

三、具體落實(shí)措施

（一）價(jià)格改革落實(shí)的前期工作（P階段）

1.前期調(diào)研工作。2014年我院作為前期調(diào)研單位，根據(jù)2013年經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)情況進(jìn)行摸底測(cè)算，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整預(yù)測(cè)充分調(diào)研，關(guān)注如何破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”、轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等方面，對(duì)診療、治療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目根據(jù)實(shí)際工作量進(jìn)行摸底測(cè)算，前期測(cè)算的主題為提高手術(shù)、治療、護(hù)理、康復(fù)等項(xiàng)目的價(jià)格，取消大型檢查15%上浮，降低部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)部分醫(yī)療項(xiàng)目暫不調(diào)整，測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整調(diào)增總計(jì)占實(shí)際藥品加成收入的比例，為更好地分析醫(yī)改形勢(shì)、完善醫(yī)改政策提供真實(shí)數(shù)據(jù)。

2.縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)運(yùn)行。江陰人民醫(yī)院、宜興人民醫(yī)院等14家醫(yī)院分別于2013年、2014年落實(shí)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，政策內(nèi)容包括：取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，醫(yī)院通過(guò)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)院自我消化等改革機(jī)制，有效推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革，改革工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。

3.政策的全面落實(shí)準(zhǔn)備工作。2015年10月，江蘇省范圍內(nèi)全面啟動(dòng)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作，對(duì)二、三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)改政策宣傳發(fā)布、工作布置，以及政府層面的政策引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、財(cái)政等政府層面的全面介入，確保工作實(shí)施的有效性。醫(yī)院在醫(yī)藥價(jià)格綜合改革政策的落實(shí)過(guò)程中，成立單位層面的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定落實(shí)方案，應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)前期準(zhǔn)備工作。

（二）價(jià)格改革政策的落實(shí)工作（D階段）

1.醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作涉及醫(yī)院的各個(gè)層面，前期做好政策培訓(xùn)，工作落實(shí)分政策組、宣傳組、督查組三組，醫(yī)院在領(lǐng)導(dǎo)、中層、員工三個(gè)層面的層層發(fā)動(dòng)、全面培訓(xùn)，確保醫(yī)改政策能順利落地。

2.醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)調(diào)整項(xiàng)目與醫(yī)保對(duì)接工作。無(wú)錫醫(yī)保政策信息化管理不斷完善，醫(yī)院的目錄庫(kù)與醫(yī)保已全面對(duì)接，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為受醫(yī)保管理部門的全面監(jiān)管，醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格改革工作必須得到醫(yī)保的信息系統(tǒng)支撐。因此，做好與醫(yī)保信息庫(kù)的銜接工作，是保障醫(yī)院醫(yī)藥調(diào)價(jià)的重點(diǎn)工作。

3.醫(yī)藥價(jià)格改革內(nèi)容對(duì)病人的宣傳工作。在確保醫(yī)院各層面的醫(yī)務(wù)人員人人知曉的前提下，重點(diǎn)對(duì)病人的宣傳解答工作，門診病員由于流動(dòng)性大、面比較廣、交流時(shí)間短，因此需要重點(diǎn)關(guān)注；住院病人相對(duì)與醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)間比較長(zhǎng)，醫(yī)藥價(jià)格改革政策溝通解釋可以提前開(kāi)始，確保病人能對(duì)此項(xiàng)工作理解與支持。

（三）價(jià)格改革的督查完善（C階段）

1.根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格改革工作的推進(jìn)進(jìn)度，醫(yī)院自2015年11月起每月定期上報(bào)運(yùn)行數(shù)據(jù)，根據(jù)調(diào)整的情況將調(diào)高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、調(diào)低醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及未調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類匯總，醫(yī)院調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施內(nèi)部督查機(jī)制，對(duì)藥品零差價(jià)的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的上調(diào)、降價(jià)、不調(diào)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核督查，確保工作落實(shí)的有效性。

2.價(jià)格公示工作持續(xù)推進(jìn)，在醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品以及衛(wèi)生耗材的價(jià)格公示工作，一日清單制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)因素，使病人未因此次醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作就診費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，相應(yīng)的原來(lái)藥占比高的就診病員，醫(yī)療費(fèi)用有了較多的降幅。

（四）評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)階段（A階段）

1.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作的落實(shí)，醫(yī)院全面取消藥品加成，醫(yī)院的發(fā)展與規(guī)劃按照衛(wèi)生體制改革不斷優(yōu)化，醫(yī)院積極調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷完善醫(yī)院人事薪酬體系，優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效考核制度，促進(jìn)醫(yī)院管理能力的不斷提升。

2.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革落實(shí)6個(gè)月，按管理要求醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥價(jià)格改革半年度評(píng)估工作，對(duì)醫(yī)改前與醫(yī)改后的半年度醫(yī)院業(yè)務(wù)情況進(jìn)行自我評(píng)估，形成有效的對(duì)比分析報(bào)告，并提出合理改進(jìn)意見(jiàn)，不斷完善不斷優(yōu)化。

四、結(jié)論

醫(yī)院在落實(shí)江蘇省城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革工作中，納入PDCA循環(huán)管理理念，較好地推動(dòng)此項(xiàng)改革落實(shí)工作。通過(guò)四個(gè)階段的分析，醫(yī)院在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中，推進(jìn)醫(yī)院管理。醫(yī)院通過(guò)PDCA循環(huán)，使得醫(yī)藥價(jià)格綜合改革促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃更科學(xué)合理，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

[1]發(fā)改委.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見(jiàn)的通知(發(fā)改價(jià)格[2016]431號(hào))[Z].2016.

[2]闞全程.PDCA循環(huán)在醫(yī)院戰(zhàn)略管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2009，(8).

[3]王素娟，張?，?，黃國(guó)英.PDCA循環(huán)在我院管理考核體系建立和實(shí)踐中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，(2).

[4]馬進(jìn).再論公立醫(yī)院改革[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，(10).

[責(zé)任編輯 吳明宇]

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1673-291X（2017）10-0111-02

2016-12-18

鮑向慧（1972-），女，江蘇無(wú)錫人，會(huì)計(jì)師，從事醫(yī)院物價(jià)管理、財(cái)務(wù)管理研究。