何 苗 張春華 唐曉君△ 韋 杰 孫振興 龍 倩 湯勝藍(lán)

(1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病學(xué)教研室-醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心-健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心 重慶 400016;2重慶市疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所 重慶 400042;3美國(guó)杜克大學(xué)全球健康研究所 北卡羅來納 27710)

重慶市慢病管理系統(tǒng)中2型糖尿病患者就診傾向及影響因素分析

何 苗1張春華2唐曉君1△韋 杰1孫振興1龍 倩3湯勝藍(lán)3

(1重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病學(xué)教研室-醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心-健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心 重慶 400016;2重慶市疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制所 重慶 400042;3美國(guó)杜克大學(xué)全球健康研究所 北卡羅來納 27710)

目的 了解重慶市慢病管理系統(tǒng)中2型糖尿病患者就診傾向及其影響因素。方法 采用多階段整群隨機(jī)抽樣調(diào)查患者的基本信息、過去一年與糖尿病有關(guān)的就診情況,包括首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇該機(jī)構(gòu)的原因等。以社區(qū)就診為參照,利用多分類Logistic回歸模型計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度比值(relative risk ratio,RRR)及其影響因素。結(jié)果 調(diào)查前一年內(nèi),2型糖尿病患者中有38.02%傾向縣級(jí)以上醫(yī)院就診,有36.78%傾向藥房/診所就診,有25.21%傾向社區(qū)就診。單因素分析結(jié)果表明,不同受教育程度、家庭年人均收入水平、醫(yī)保類型、治療方式的人群就診傾向存在差異。多分類Logistic回歸結(jié)果表明,受教育程度較高(RRR=2.39,95%CI:1.20～4.78)、收入水平高(RRR=3.37,95%CI:1.44～7.88)、申請(qǐng)到門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)(RRR=3.32,95%CI:1.72～6.42)、同時(shí)采用胰島素和口服降糖藥(RRR=5.02,95%CI:1.15～22.00)的被調(diào)查者更傾向于在縣級(jí)以上醫(yī)院就診,而不是利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)論 重慶市2型糖尿病患者傾向于在縣級(jí)以上醫(yī)院就診。2型糖尿病作為慢性非傳染性疾病中的重要病種,患者主體尚未轉(zhuǎn)移到社區(qū)接受服務(wù)。

2型糖尿病; 就診傾向; 影響因素

中國(guó)已成為全球第二大經(jīng)濟(jì)體,國(guó)民生活水平和生活方式發(fā)生了很大的改變,慢性非傳染性疾病如2型糖尿病的患病率呈上升趨勢(shì)[1]。2010年,重慶市10個(gè)區(qū)縣慢性病監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,18歲以上居民糖尿病患病率為9.5%[2],同期全國(guó)糖尿病患病率為9.7%[3]。我國(guó)衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”醫(yī)療服務(wù)模式,新醫(yī)改明確提出了“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的工作重心,使社區(qū)成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要載體[4]。重慶市社區(qū)居民存在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不信任、不認(rèn)同、不選擇的情緒與行為,居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情感傾向較低[5]。

本研究抽取了重慶市已納入慢病管理系統(tǒng)的2型糖尿病患者,分析他們?cè)谡{(diào)查前一年與糖尿病相關(guān)的就診情況,包括首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、選擇該機(jī)構(gòu)的原因等,比較不同患者的就診傾向,為合理利用公共衛(wèi)生資源,控制患者流向提供參考依據(jù)。由于方法的限制,以往類似的研究常把因變量轉(zhuǎn)化為二分類變量,不僅丟失了研究信息,而且很難達(dá)到研究目的。本研究采用多分類Logistic回歸分析的方法,具有一定的創(chuàng)新性。

資 料 和 方 法

調(diào)查對(duì)象 采用多階段整群隨機(jī)抽樣,第1階段:根據(jù)各區(qū)縣人均GDP水平及衛(wèi)生行政部門意愿,選擇經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)發(fā)達(dá)的渝北區(qū)及欠發(fā)達(dá)的墊江縣;第2階段:在渝北區(qū)、墊江縣各隨機(jī)抽取社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各1個(gè);第3階段:在抽中的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的慢病管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2型糖尿病患者。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 年滿18周歲;(2) 根據(jù)WHO (1999)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病;(3) 在當(dāng)?shù)芈」芾硐到y(tǒng)中已建檔案。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠糖尿病患者。

研究方法 2014年6月至9月,由重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院的老師和研究生組成調(diào)查小組,采用面對(duì)面詢問方式。被調(diào)查者簽訂知情同意書。詢問完成后,由調(diào)查員仔細(xì)檢查所有調(diào)查項(xiàng)目,對(duì)邏輯錯(cuò)誤給予糾正,調(diào)查者和被調(diào)查者雙方都確認(rèn)了問卷記錄內(nèi)容的真實(shí)性,以確保數(shù)據(jù)收集的高質(zhì)量。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》,由重慶市制定的《重慶市老年健康管理與高血壓、糖尿病患者隨訪管理工作手冊(cè)(2014年版)》中規(guī)定,糖尿病患者的健康管理率應(yīng)達(dá)到30%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EpiData3.0軟件進(jìn)行問卷雙人錄入,采用SAS9.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。基本信息中,計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)因變量為無序多分類時(shí)[6],采用多分類Logistic回歸模型計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度比值(relative risk ratios,RRR)及其95%CI,分析就診傾向的影響因素,雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多次比較時(shí)經(jīng)Bonferroni校正P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RRR值可解釋為被調(diào)查者選擇某醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的相對(duì)概率[7]。

結(jié) 果

基本信息 共調(diào)查2型糖尿病患者502名,回收有效問卷496份,有效率為98.80%。墊江、渝北兩地區(qū)患者一般情況僅在城鄉(xiāng)構(gòu)成(P<0.000 1)和受教育程度方面存在差異(P=0.001 8)。被調(diào)查者年齡18～92歲,平均年齡(64.63±9.64)歲,其中60～69歲年齡段人數(shù)最多,女性多于男性。家庭年人均收入劃分為高、中、低水平(每一水平包含當(dāng)?shù)?/3的被調(diào)查者):墊江縣,<3 250元,3 250～11 784元,>11 784元;渝北區(qū),<9 600元,9 600～16 000元,>16 000元。每一水平包含當(dāng)?shù)?/3的被調(diào)查者。參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的患者居多,大部分未申請(qǐng)門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。兩地區(qū)超過半數(shù)患者病程在5年以內(nèi)。治療方式以口服降糖藥為主,其次為聯(lián)合使用胰島素(表1)。

表1 被調(diào)查者基本情況Tab 1 Characteristics of respondents [n(%)]

UEBMI:Urban employed basic medical insurance;U-RRCMI:Urban-rural residence cooperative medical insurance;OHA:Oral hypoglycemic agents.(1)P<0.000 1;(2)P=0.001 8,5 cases of missing value;(3)6 cases of missing values;(4)1 case of missing value;(5)3 case of missing values.

首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2型糖尿病患者過去一年,傾向縣級(jí)以上醫(yī)院就診184人(38.02%),傾向藥房/診所就診178人(36.78%),傾向社區(qū)就診122人(25.21%)。單因素分析結(jié)果表明,城鄉(xiāng)之間(P=0.03),有41.18%的城鎮(zhèn)患者傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院就診,35.38%的農(nóng)村患者傾向去藥房/診所就診,就醫(yī)院、藥房/診所、社區(qū)之間兩兩比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同性別之間(P=0.03),有39.73%的女性傾向去藥房/診所就診,45.31%的男性傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院就診,城市(男/女)比例為126 (42.14%)/173 (57.86%),農(nóng)村(男/女)比例為74 (37.56%)/123 (62.44%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.309);不同受教育程度之間(P=0.000 7),有41.41%的文盲患者傾向去藥房/診所就診,而39.56%的小學(xué)文化患者與46.15%的中學(xué)及以上受教育程度的患者更傾向于去縣級(jí)以上醫(yī)院就診。不同收入水平之間(P<0.000 1),僅10.90%的高收入患者傾向去社區(qū)就診,35.59%的中收入與40.69%的低收入患者傾向去藥房/診所就診;不同醫(yī)保類型(P<0.000 1),有60.83%的職工醫(yī)?；颊邇A向去縣級(jí)以上醫(yī)院就診,而39.67%的居民醫(yī)?；颊邇A向去藥房/診所就診,尤其是辦理了門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院;不同病程之間(P=0.02),病程長(zhǎng)的患者傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院,病程較短的患者傾向去藥房或診所,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不同治療方式之間(P<0.000 1),使用胰島素的患者更傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院就診,就診傾向存在差異(表2)。

首選該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因 首選藥房/診所的被調(diào)查者中,57.93%因?yàn)榭紤]到費(fèi)用便宜;首選縣級(jí)以上醫(yī)院的患者中53.07%因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷;首選社區(qū)的患者中57.02%因?yàn)榻煌ǚ奖??？傮w上,32.33%的患者看重交通方便,26.72%關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)是否可報(bào)銷的問題,25.22%認(rèn)為費(fèi)用便宜更為重要(表3)。

就診傾向及影響因素 以被調(diào)查者過去一年首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量,以去社區(qū)就診為參照組;將地域、年齡、性別、受教育程度、收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、病程、治療方式作為自變量引入多分類Logistic回歸模型(表4)。選擇縣級(jí)以上醫(yī)院或選擇藥房/診所的概率與選擇社區(qū)的概率在地域、年齡、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、2型糖尿病病程方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受教育程度較高的患者選擇縣級(jí)以上醫(yī)院的概率高于選擇社區(qū)的概率(RRR=2.39,95%CI:1.20～4.78)。隨著經(jīng)濟(jì)收入水平的升高,患者選擇縣級(jí)以上醫(yī)院的概率也升高(以低收入水平為參照,中等收入水平RRR=1.14,高收入水平RRR=3.37)。申請(qǐng)到門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的患者傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院的概率是社區(qū)的3.32倍(RRR=3.32,95%CI:1.72～6.42)。同時(shí)采用胰島素與口服降糖藥的患者選擇縣級(jí)以上醫(yī)院的概率高于選擇社區(qū)的概率(RRR=5.02,95%CI:1.15～22.00)。

表2 被調(diào)查者過去一年首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)Tab 2 First heal seeking of respondents in the past year [n(%)]

(1)12 cases of missing value;(2)17 cases of missing value;(3)18 cases of missing value;(4)13 cases of missing values;(5)15 cases of missing values.

表3 首選該就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因Tab 3 Reasons for choosing the medical institution firstly [n(%)]

(1)32 cases of missing values.

表4 被調(diào)查者就診傾向及影響因素RRR(95%CI)Tab 4 Diagnosis preference of respondents and its influencing factors RRR (95%CI)

vs. community,(1)P=0.013 6,(2)P=0.005 2,(3)P=0.000 4,(4)P=0.032 4.

討 論

本研究發(fā)現(xiàn),在過去一年內(nèi)調(diào)查地區(qū)2型糖尿病患者有25.21%傾向社區(qū)就診。而上海市在就診分流方面做得較好,有56.30%的患者首選社區(qū)醫(yī)院就診,44.80%的患者在選擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)看重“就近方便”[8]。說明重慶市2型糖尿病患者主體尚未轉(zhuǎn)移到社區(qū)接受服務(wù),未達(dá)到就診分流的目的。而僅25.21%的患者傾向社區(qū)就診,其中57.02%是因?yàn)榻煌ǚ奖?說明除了交通方便這一優(yōu)點(diǎn)之外,其他很多方面如診療水平、藥品配備是大家擔(dān)憂的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不足之處。本研究中36.78%的患者傾向藥房/診所就診,其中57.93%是因?yàn)閮r(jià)格便宜。趙超等[9]認(rèn)為,我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍處在發(fā)展初期,如醫(yī)療服務(wù)水平不高等,即使降低藥品價(jià)格,社區(qū)仍然很難吸引患者就醫(yī),因此,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是引導(dǎo)患者流向社區(qū)的關(guān)鍵所在。

疾病的治療方式可能會(huì)影響患者的就診傾向。雖然二甲雙胍和磺脲類藥物是治療糖尿病的一、二線藥物,但是對(duì)于胰島素缺乏的患者來說,宜采用注射胰島素的治療方式[10]。胰島素是處方藥,早已納入國(guó)家基本藥品目錄[11],在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以購(gòu)買。但本研究中多分類Logistic結(jié)果表明,使用胰島素的患者選擇縣級(jí)以上醫(yī)院就診比去社區(qū)就診的概率高5倍左右。這與重慶市患者更愿意去二級(jí)及以上公立醫(yī)院就診的研究結(jié)果一致[12],說明患者更加信任醫(yī)院的藥品質(zhì)量。同時(shí),受教育程度較高的患者選擇縣級(jí)以上醫(yī)院的概率比選擇社區(qū)高約2倍,可能與裴蓓等[4]報(bào)道的受教育程度越高,對(duì)各種選擇具有更廣泛的了解,會(huì)有更多的選擇考慮因素有關(guān)。這就提示了,雖然社區(qū)的硬件設(shè)施不如醫(yī)院,但可以在診療服務(wù)水平上下功夫,提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來改善患者的滿意度。據(jù)報(bào)道,香港約64.00%的糖尿病患者會(huì)到公立醫(yī)院門診部接受專科護(hù)士的定期隨訪[13]。隨著經(jīng)濟(jì)收入水平的升高,患者選擇醫(yī)院的概率也升高,說明高收入水平的人群對(duì)醫(yī)療價(jià)格的敏感度相對(duì)較低,更愿意接受高質(zhì)量的診療服務(wù)。申請(qǐng)到門診特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的患者傾向去縣級(jí)以上醫(yī)院的概率是社區(qū)的3.32倍。相關(guān)研究也表明,居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院信任度低,社區(qū)醫(yī)院的起付線標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例又不足以吸引人們進(jìn)入社區(qū),從而影響患者的就診傾向[14-15]。

綜上所述,2型糖尿病患者未能成功分流到社區(qū)就診,說明各社區(qū)要提出有針對(duì)性的解決措施,強(qiáng)化慢病管理能力。政府應(yīng)做好衛(wèi)生規(guī)劃,調(diào)整好區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局,對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行功能定位,組成適宜的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng),建議在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,報(bào)銷比例不同,常見病和慢性病合理地向一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流[14]。患者不了解社區(qū)服務(wù)及藥品的種類與質(zhì)量,就需要醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門共同制定政策,大力宣傳落實(shí)社區(qū)免費(fèi)體檢和隨訪制度,積極推動(dòng)患者到社區(qū)就診。完善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)體系,加強(qiáng)人才引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制,加大社區(qū)衛(wèi)生“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”特色的宣傳力度,謀求良好的醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)步發(fā)展。本研究的局限性在于,由于研究對(duì)象為目前在冊(cè)管理的糖尿病患者,僅為496例,且被調(diào)查者平均年齡大于60歲,代表性受限,因此本研究可看作是一個(gè)案例分析,要推廣到其他地區(qū)或人群須謹(jǐn)慎。

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Influencing factors of health seeking intention among patients withtype 2 diabetes in Chongqing Chronic Disease Management System

HE Miao1, ZHANG Chun-hua2, TANG Xiao-jun1△, WEI Jie1,SUN Zhen-xing1, LONG Qian3, TANG Sheng-lan3

(1InnovationCenterforSocialRiskGovernanceinHealth-ResearchCenterforMedicineandSocialDevelopment-DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2DepartmentofNon-communicableDiseasePreventionandControl,ChongqingCenterforDiseaseControlandPrevention,Chongqing400042,China;3DukeGlobalHealthInstitute,DukeUniversity,NC27710,USA)

Objective To investigate the health seeking intention and its influencing factors among patients with type 2 diabetes in Chongqing Chronic Disease Management System. Methods Multi-stage cluster random sampling was used to investigate basic information,diabetes-related treatment situation including first heal seeking and reasons for choosing medical institutions in the last year.Relative risk ratios (RRR) and its influencing factors were analyzed with the method of multi-nominal Logistic regression,as community as a reference. Results Over the past year,38.02% of type 2 diabetes patients preferred to hospitals above the county level,36.78% preferred to pharmacy or clinics,and 25.21% preferred to community health service centers.Univariate analysis showed that different education levels,family income levels,health insurance and therapies were significantly different from health seeking intention.Multi-nominal Logistic regression results indicated that higher educational level (RRR=2.39,95% CI:1.20-4.78),higher income level (RRR=3.37,95%CI:1.44-7.88),applying to specific diseases medical insurance (RRR=3.32,95%CI:1.72-6.42),the use of insulin and oral hypoglycemic agents (RRR=5.02,95%CI:1.15-22.00) of respondents were more inclined to the hospitals above the county level,rather than community health services.Conclusions Health seeking intention of type 2 diabetes patients preferred to hospital above the county level in Chongqing.Type 2 diabetes was an important disease of non-infectious chronic diseases,while the patients preferred go to utilize hospitals rather than community services.

type 2 diabetes; health seeking intention; influencing factors

R587.1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.006

2016-05-04;編輯:段佳)

美國(guó)杜克大學(xué)國(guó)際合作項(xiàng)目(X7383);重慶市衛(wèi)生計(jì)生委面上項(xiàng)目(20142111)

△Corresponding author E-mail:tangxiaoj0726@qq.com

*This work was supported by the International Cooperation Project of Duke University (X7383) and the General Program of Health and Family Planning Commission of Chongqing (20142111).