張 華 王建華△ 顏志平 程潔敏 劉 嶸 錢 晟 周 儉

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入放射科, 2肝外科 上海 200032;3上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032)

肝移植術(shù)后急性肝動脈血栓形成的介入治療

張 華1,3王建華1,3△顏志平1程潔敏1劉 嶸1錢 晟1周 儉2

(1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入放射科,2肝外科 上海 200032;3上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032)

目的 評估介入治療急性肝動脈血栓形成的近期與遠(yuǎn)期療效。方法 對復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2003年3月至2015年10月出現(xiàn)的34例急性肝動脈血栓形成患者的介入處理方式和長期隨訪資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 34例急性肝動脈血栓形成患者均行經(jīng)肝動脈置管尿激酶溶栓治療。其中21例溶栓過程中聯(lián)合支架植入,3例合并脾動脈盜血行脾動脈栓塞。技術(shù)和臨床成功率均為91% (31/34)。2例出現(xiàn)與介入操作相關(guān)的并發(fā)癥。肝動脈1年、2年、3年及5年通暢率分別為82%、73%、57%和57%。患者的無阻塞中位生存期達(dá)94個月。結(jié)論 介入治療急性肝動脈血栓形成獲得了良好的近期與遠(yuǎn)期療效,可作為肝移植術(shù)后急性肝動脈血栓形成的首選治療方式。

肝移植; 急性肝動脈血栓形成; 介入治療

肝動脈血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植術(shù)(liver transplantation,LT)后最常見也最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥,占所有動脈并發(fā)癥的50%以上[1]。成人發(fā)病率為4%～11%[2],兒童發(fā)病率為11%～26%[3],如不及時治療其病死率可高達(dá)50%～70%[2]。截至到目前為止,關(guān)于介入成功治療HAT的案例相繼被報(bào)道[4-5],但因其存在致死性腹腔內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)且缺乏長期隨訪結(jié)果[6],所以臨床上對于HAT能否采用介入處理尚存在爭議。本文回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2003年3月至2015年10月出現(xiàn)的34例肝動脈血栓形成患者的介入處理方式及長期隨訪資料,評估介入治療HAT的近期與遠(yuǎn)期療效。

資 料 和 方 法

臨床資料 2003年3月至2015年10月經(jīng)肝動脈造影證實(shí)并接受介入治療的34例肝移植術(shù)后HAT的患者。其中男32例,女2例。年齡7～64歲,平均年齡(45.3±11.5)歲。28例行同種異體原位肝移植,5例行親體活體肝移植,1例行劈裂式肝移植。原發(fā)疾病中肝惡性腫瘤21例,乙型肝炎肝硬化肝功能失代償6例,肝豆?fàn)詈俗冃?例,布加氏綜合征1例。先天性膽道閉鎖2例。34例HAT發(fā)生于肝移植術(shù)后0～21天,平均(6.4±5.9)天。介入術(shù)前患者活化部分凝血活酶時間25.5～38.2 s,平均(32.3±7.4) s。凝血酶原時間9.6～19.2 s,平均(15.1±6.5) s。

經(jīng)肝動脈局部置管溶栓 經(jīng)右側(cè)股動脈入路,5FRH導(dǎo)管插管至腹腔動脈、腸系膜上動脈、肝總動脈造影了解肝動脈閉塞部位。溶栓微導(dǎo)管小心通過肝動脈狹窄閉塞段造影了解閉塞段及肝內(nèi)分支顯影情況。4 000單位肝素靜脈推注或經(jīng)溶栓微導(dǎo)管灌注行全身肝素化。溶栓微導(dǎo)管超選擇至血栓內(nèi)部,尿激酶10萬～25萬單位 15 min內(nèi)團(tuán)注完畢。重復(fù)肝動脈造影了解溶栓情況及肝內(nèi)分支血流灌注情況。若溶栓效果不佳,尿激酶25萬～75萬單位 30 min內(nèi)再次團(tuán)注。重復(fù)肝動脈造影。根據(jù)術(shù)中溶栓后肝動脈造影情況可酌情追加5萬～10萬單位尿激酶。待較大血栓溶解,肝動脈主干及分支血流增加,保留溶栓導(dǎo)管尿激酶3萬～5萬單位/h持續(xù)溶栓12～24 h。溶栓過程中每5 h急查肝、腎、凝血功能,密切監(jiān)測患者生命體征并腹腔引流管及皮膚穿刺部位有無出血、滲血。12 h重復(fù)肝動脈造影1次了解溶栓效果,待血栓完全溶解,肝內(nèi)動脈分支顯影清晰,撤回溶栓導(dǎo)管,保留導(dǎo)管鞘管2～3天,每天行肝動脈造影1次(圖1A-C)。

A:A patient had hepatic artery thrombosis and anastomotic stenosis.Initial segment of hepatic artery was kinked.Intrahepatic artery branches were not showed.B:A filling defect was seen in hepatic artery anastomosis.Intrahepatic artery branches were displayed.C:Thrombus was dissolved basically except thrombus of anastomosis after 24 hours thrombolytic therapy.D:Stent with diameter of 4 mm and length of 38 mm were placed.E:Hepatic artery kinks and stenosis disappeared.The blood flow in the hepatic artery was unobstructed.F:Hepatic artery angiography showed that blood flow in stent was unobstructed and blood flow of hepatic arterial recovered systematically.

支架植入 溶栓后肝動脈伴有狹窄、扭曲則行球囊擴(kuò)張式支架植入。6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于腹腔動脈,微導(dǎo)管引入0.014英寸導(dǎo)絲通過狹窄血栓段,引入支架跨過狹窄或血栓段,擴(kuò)張球囊釋放支架(圖1D～F)。

脾動脈栓塞 溶栓過程中如合并脾動脈明顯增粗分流肝動脈血流較大的情況下行彈簧圈,減少脾動脈分流,增加肝動脈血供(圖2)。

A:Hepatic artery angiography showed that hepatic artery were not displayed.B:A filling defect and stenosis were seen in initial segment of hepatic artery and distal segment of hepatic artery anastomosis.C:Thrombus was dissolved partially after thrombolytic therapy and hepatic artery stenosis was displaied clearly.D:Drug eluting stent with diameter of 4 mm and length of 23 mm were placed.E:The blood flow in stent was unobstructed.A filling defect was seen in initial segment of hepatic artery still.F:Thrombus was dissolved basically and the blood flow of intrahepatic artery branches was increased obviously.G:Blood flow of hepatic artery was shunted by blood flow of splenic artery.H:The proximal blood flow of splenic artery was embolization by 6 coil .Blood flow of hepatic arterial and liver tissue perfusion were improved significantly.

結(jié) 果

本組34例HAT發(fā)生于肝移植術(shù)后0～21天,平均(6.4±5.9)天。34例HAT患者均行尿激酶溶栓治療,尿激酶用量35萬～900萬單位,平均(125±130)萬單位。溶栓時間5～120 h。 其中21例聯(lián)合支架植入,共植入支架24枚、直經(jīng)2.5～5.0 mm,長度10～38 mm。3例合并脾動脈盜血行脾動脈栓塞。 技術(shù)和臨床成功率均為91%(31/34,3例失敗均為兒童HAT患者,3例均為支架內(nèi)血栓形成再次溶栓失敗,1例行二次肝移植,2例死亡)。15例患者在溶栓過程中發(fā)生腹腔血性引流液增多現(xiàn)象,在調(diào)整抗凝方案,減少或停止尿激酶治療、腹部加壓包扎適當(dāng)輸入少漿血、血漿、人凝血酶原復(fù)合物后好轉(zhuǎn),2例合并肝動脈分支出血行彈簧圈栓塞出血停止。2例出現(xiàn)與介入操作相關(guān)并發(fā)癥,1例股動脈穿刺部位假性動脈瘤形成經(jīng)局部加壓包扎后好轉(zhuǎn)、1例肝固有動脈小夾層形成,后植入支架,夾層消失。肝動脈1年、2年、3年及5年通暢率分別為83%、73%、57%和57%?；颊叩臒o阻塞中位生存期達(dá)94個月(圖3)。

圖3 Kaplane-Meier描述肝動脈通暢率及患者無阻塞中位生存時間Fig 3 Kaplane-Meierestimate the rate of hepatic artery patency and obstruction-free median survival time

討 論

根據(jù)發(fā)病時間,通常將肝移植術(shù)后30天之內(nèi)HAT稱為早期HAT,超過30天的稱為晚期HAT[4]。目前,國內(nèi)外尚無公認(rèn)的急性肝動脈血栓形成溶栓治療指征。但是公認(rèn)的是對于HAT早期診斷和治療是關(guān)鍵。一方面由于新鮮血栓含水量更高、纖維蛋白矩陣結(jié)合較為松散使其對于溶栓物質(zhì)更為敏感。另一方面,早期診斷治療可減少因移植肝缺血、缺氧而引起的一系列并發(fā)癥[7],對于保存移植物功能具有重要意義?；谝陨嫌^點(diǎn),我們認(rèn)為對于無治療禁忌癥的、發(fā)生于肝移植術(shù)后0～30天內(nèi)的HAT患者,均應(yīng)積極、迅速給予溶栓治療。本組34例HAT發(fā)生于肝移植術(shù)后的0～21天,均為早期HAT,且均在肝移植術(shù)后彩色多普勒超聲提示肝動脈異常后第一時間行肝動脈血管造影明確診斷并行溶栓治療。

相較于傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈滴注進(jìn)行全身性溶栓的方式,我們采用將溶栓導(dǎo)管超選入血栓內(nèi)部,使得血栓與溶栓物質(zhì)接觸面積更大,局部溶栓藥物濃度更高,從而減少尿激酶用量、縮短溶栓時間,提高溶栓的安全性。術(shù)前要求患者活化部分凝血活酶時間即APTT小于正常值的3倍,PT小于正常值的2.5倍。術(shù)中我們采用短時間、高劑量、團(tuán)注尿激酶的方式,有利于較大血栓的快速溶解,恢復(fù)部分肝臟血流,緩解肝臟缺血癥狀。Kim等[8]也采用同樣的方式成功開通了閉塞肝動脈,治療了2例急性HAT患者。然而大部分肝動脈血栓單憑上述術(shù)中溶栓的方式并不能得到完全的開通,因此針對后續(xù)剩余血栓采用小劑量尿激酶持續(xù)加壓灌注的方式徹底恢復(fù)肝動脈血流,術(shù)后每12 h重復(fù)肝動脈造影1次,了解溶栓情況及時調(diào)整尿激酶劑量,并對溶栓過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥行相應(yīng)的介入處理。待血栓完全溶解,肝內(nèi)動脈分支顯影清晰,撤回溶栓導(dǎo)管,保留導(dǎo)管鞘管2～3天,每天行肝動脈造影1次,防止HAT再次形成,以確保療效。這是我們與其他文獻(xiàn)報(bào)道肝動脈尿激酶溶栓的主要區(qū)別點(diǎn)。

溶栓安全、有效的臨床使用劑量,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一。Boyvat等[5]推薦相對安全、有效的尿激酶劑量為5萬～25萬。本組尿激酶用量為35萬～900萬單位,平均(125±130)萬單位。本組尿激酶個體化差異較大原因主要有兩點(diǎn):(1)文獻(xiàn)提供的溶栓計(jì)量只采用術(shù)中短時間、相對高劑量、團(tuán)注尿激酶的方式,而并未使用后續(xù)的小劑量、持續(xù)加壓滴注的溶栓方式,增加溶栓風(fēng)險(xiǎn)的同時使得尿激酶安全計(jì)量相對偏低,且相關(guān)文獻(xiàn)的急性HAT患者人數(shù)少(僅有4例),對于尿激酶的安全使用劑量的統(tǒng)計(jì)存在偏倚,而本組急性HAT患者高達(dá)34例,對于尿激酶安全使用量的統(tǒng)計(jì)更具代表性。(2)本組2例急性HAT患者分別在初次溶栓成功后的12 h及72 h后肝動脈再次栓塞,立即術(shù)中給予再次尿激酶溶栓,且將患者后續(xù)尿激酶用量提高至8萬單位/h,2例患者分別于溶栓后的24 h、72 h后再開通,二次溶栓尿激酶累計(jì)使用量為325萬及900萬,大大超出本組尿激酶用量的平均值。本組溶栓時限為5～120 h,溶栓術(shù)后與肝動脈栓塞所致的肝功能恢復(fù)至正常時間為9～21天。Pearson估計(jì)二者之間的相關(guān)性得出P<0.05,相關(guān)系數(shù)r=0.696 4,即溶栓時間越短患者溶栓后肝功能恢復(fù)至正常(短期療效指標(biāo)之一)所需時間越快。本組肝動脈通暢時間為6～100個月,相同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評估溶栓時間與肝動脈長期通暢時間(長期療效)二者之間的相關(guān)性P>0.05,即溶栓時間的長短與肝動脈長期通暢時間不存在相關(guān)性。

溶栓過程中抗凝是十分必要的,文獻(xiàn)推薦將PT延長至正常值的2～2.5倍,有利于提高溶栓療效。溶栓過程中我們密切關(guān)注患者凝血功能及一般狀況,本組34例溶栓患者,介入術(shù)前患者活化部分凝血活酶時間25.5～38.2 s,平均(32.3±7.4) s。凝血酶原時間9.6～19.2 s,平均(15.1±6.5) s。溶栓過程中在確?；颊邿o出血傾向的前提下,我們將患者的凝血酶原時間控制在25 s (正常值10～13 s)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道將α2-抗纖維蛋白溶酶作為溶栓過程中的監(jiān)測指標(biāo)更為安全有效,但仍需臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證[9]。溶栓最常見的并發(fā)癥是出血,本組15例患者在溶栓過程中發(fā)生腹腔血性引流液增多現(xiàn)象,在調(diào)整抗凝方案,減少或停止尿激酶治療、腹部加壓包扎適當(dāng)輸入少漿血、血漿、人凝血酶原復(fù)合物后好轉(zhuǎn),其中2例合并肝動脈分支出血行彈簧圈栓塞后出血停止。

未經(jīng)治療的肝動脈狹窄(hepatic artery stenosis,HAS)在6個月后發(fā)展為HAT的可能性高達(dá)65%[10]。溶栓雖開通了肝動脈血流,但并未解決吻合口缺陷(例如肝動脈狹窄、扭曲等)而引起的再狹窄問題。Yamakado等[11]認(rèn)為早期狹窄的吻合口多伴有反應(yīng)性的水腫,PTA效果有限且增加肝動脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。加之PTA再狹窄率高達(dá)60%需再次PTA或聯(lián)合支架植入[12]?；谝陨嫌^點(diǎn),對于溶栓術(shù)后合并肝動脈狹窄首選支架治療,但現(xiàn)在臨床上尚無專門的肝動脈支架。盡管Cotroneo等[13]報(bào)告了成功使用自擴(kuò)式支架治療HAS和HAT的案例。但是多數(shù)文獻(xiàn)推薦使用冠狀動脈支架系統(tǒng)治療HAT和HAS[14]。因冠狀動脈支架相較于其他的外周血管支架具有更好的順應(yīng)性和靈活性,在跨過迂曲、成交的肝動脈狹窄段不易引起肝動脈損傷。但是冠狀動脈支架并不適用于所有的肝動脈,特別在兒童肝移植中,過細(xì)、扭曲的肝動脈使得置放支架的技術(shù)難度加大,易引起血栓再形成[11]。值得一提的是,本組經(jīng)介入處理失敗的3例HAT患者均為兒童,失敗原因均為支架內(nèi)血栓形成再次溶栓失敗,所以對于兒童HAT患者的支架治療尚有待商榷。對于藥物洗脫式支架能否提高肝動脈的長期通暢率尚無最后定論。Singhal等[15]報(bào)道了植入藥物洗脫式支架治療HAT和HAS的3例患者,在隨訪的4～26個月均發(fā)生閉塞。

肝移植術(shù)后脾動脈竊血綜合征(splenic artery steal syndrome,SASS)最先由德國Langer等于1990年提出[16],發(fā)病率約為5.9%[17]。粗大的脾動脈和肝動脈“爭奪”腹主動脈血流,使得肝動脈供血不足,經(jīng)脾動脈分流后的肝動脈血流變緩,當(dāng)合并其他因素如排異反應(yīng)、缺血損傷時,肝內(nèi)阻力增加,極易引起肝動脈血栓形成[18]。盡早解決脾動脈分流問題,維持肝動脈血供可提高溶栓效率。傳統(tǒng)的外科脾切除可較好地解決SASS問題,但術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓形成及脾切除后相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。脾動脈縮細(xì)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少,也可較好地解決SASS問題,但其屬于開放性手術(shù),創(chuàng)傷較大,對于肝移植術(shù)前若合并SASS時作為首選[17]。Nussler等[17]對14例肝移植術(shù)后合并SASS行脾動脈主干彈簧圈栓塞,效果良好且無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。Vogl等[19]的研究也得到了相同的結(jié)果。本組3例急性HAT患者術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)SASS均行脾動脈主干彈簧圈栓塞。1例因合并腎功能衰竭后治療無效,于術(shù)后1月死亡。余2例在隨訪期間患者一般狀況良好,存活至今。

綜上所述,介入治療急性肝動脈血栓形成的近期與遠(yuǎn)期療效良好,可作為肝移植術(shù)后急性肝動脈血栓形成的首選治療方式。

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Interventional therapy for acute hepatic artery thrombosis after liver transplantation

ZHANG Hua1,3, WANG Jian-hua1,3△, YAN Zhi-ping1, CHENG Jie-min1,LIU Rong1, QIAN Sheng1, ZHOU Jian2

(1DepartmentofInterventionalRadiology,2DepartmentofLiverSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China;3ShanghaiInstituteofMedicalImaging,Shanghai200032,China)

Objective To evaluate the short-term and long-term efficacy of interventional therapy for acute hepatic artery thrombosis. Methods We analyzed retrospectively the interventional treatment and long-term follow-up data of 34 patients with acute hepatic artery thrombosis in Zhongshan hospital of Fudan University from March 2003 to October 2015. Results Thirty-four patients with acute hepatic artery thrombosis were performed with urokinase thrombolytic therapy.Twenty-one patients were implanted stents in the thrombolytic therapy.Splenic artery embolization were performed in 3 patient with splenic artery steal syndrome.Technical and clinical success rates were 91% (31/34).The complication associated with interventional procedures were observed in 2 patients.The patency rates of hepatic artery in 1,2,3 and 5 years were 82%,73%,57% and 57% respectively.The median obstruction free time was 94 months.Conclusions Good short-term and long-term effect have been obtained in interventional treatment for acute hepatic artery thrombosis,which can be used as the first treatment for acute hepatic artery thrombosis after liver transplantation.

liver transplantation; acute hepatic artery thrombosis; interventional treatment

R657.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.009

2016-08-09;編輯:王蔚)

△Corresponding author E-mail:wang.jianhua@zs-hospital.sh.cn