曾鐵英,代 玲,黃德欽,王 霞

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重癥監(jiān)護(hù)病房病人身體約束實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素分析

曾鐵英,代 玲,黃德欽,王 霞

[目的]了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人身體約束實(shí)施現(xiàn)狀、分析影響因素，為身體約束政策及規(guī)范的制定提供依據(jù)。[方法]采用自行編制的ICU身體約束實(shí)施量表對(duì)武漢市3所三級(jí)甲等醫(yī)院253例ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]身體約束實(shí)施目的維度得分最高，為4.59分，主要是預(yù)防病人拔管、保障病人安全；身體約束的監(jiān)測(cè)、解除依據(jù)、實(shí)施對(duì)象、替代措施和對(duì)學(xué)科發(fā)展及相關(guān)政策的關(guān)注維度得分次之，其中涉及意識(shí)狀態(tài)的條目得分較高；身體約束的記錄維度得分最低，僅為3.30分；且不同科室、參加與未參加身體約束培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)身體約束的實(shí)施得分存在差異(P<0.05)。[結(jié)論]病人的管道危險(xiǎn)程度和意識(shí)狀態(tài)是實(shí)施及解除身體約束的重要評(píng)估因素；醫(yī)院應(yīng)重視ICU護(hù)士身體約束培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)記錄書寫，并在制定身體約束政策規(guī)范時(shí)考慮科室差異，從而規(guī)范及減少身體約束的使用。

重癥監(jiān)護(hù)病房；身體約束；實(shí)施現(xiàn)狀；病人安全；影響因素

身體約束是指采用任何人工方法、物理或機(jī)械設(shè)施、材料或設(shè)備防止或減少病人自如地移動(dòng)四肢、軀干或頭部的一種醫(yī)療輔助措施。據(jù)調(diào)查，美國(guó)平均每天約有27 000例病人在使用身體約束，其中機(jī)械通氣病人占很大比例[1]。國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)使用身體約束的病人中氣管插管者比例為73.6%[2]。國(guó)內(nèi)護(hù)士多認(rèn)為身體約束是一種保護(hù)性行為，其利大于弊，甚至在日常護(hù)理中過多地依賴身體約束[3]。但過多或不恰當(dāng)?shù)厥褂眉s束會(huì)給病人造成嚴(yán)重的生理傷害和心理傷害，甚至?xí)?dǎo)致窒息和死亡[4-5]。護(hù)士作為身體約束的主要實(shí)施者和決策者，在對(duì)病人進(jìn)行身體約束的過程中扮演著極其重要的角色。本研究旨在從ICU護(hù)士的角度，了解身體約束的實(shí)施現(xiàn)狀并分析其影響因素，從而為制定身體約束政策指南，規(guī)范并減少身體約束的使用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利取樣法，于2014年11月—12月在武漢市3所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情同意；②具有護(hù)士職業(yè)資格證書；③在ICU工作滿6個(gè)月及以上。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用ICU身體約束實(shí)施量表[6]實(shí)施調(diào)查，包括一般資料、ICU身體約束量表主體兩個(gè)部分。一般資料調(diào)查表為自行編制，包括性別、年齡、科室、ICU工作年限、最高學(xué)歷、職稱及崗位、是否參加過身體約束培訓(xùn)等。ICU身體約束量表主體共7個(gè)維度，45個(gè)條目，該量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度0.95。7個(gè)維度中每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，“從不”到“總是”分別計(jì)1分～5分。

1.2.2 資料收集方法 研究者對(duì)各ICU科室護(hù)理管理人員進(jìn)行統(tǒng)一說明，并取得研究對(duì)象的知情同意后發(fā)放問卷，填寫完畢后由各科室護(hù)士長(zhǎng)和研究者及時(shí)收回。發(fā)放問卷270份，回收有效問卷253份，有效回收率為93.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對(duì)象的一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)；各維度得分采用中位數(shù)和四分位間距及均值進(jìn)行描述；應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行不同特征的護(hù)理人員關(guān)于ICU身體約束使用的差異性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士一般資料 253名ICU護(hù)士中女230人(90.9%)，男23人(9.1%)；年齡21歲～46歲(27.34歲±4.58歲)；科室：綜合ICU 127人(50.2%)，專科ICU 126人(49.8%)；學(xué)歷：?？?2人(12.6%)，本科及以上221人(87.4%)；ICU工作年限：≤5年187人(73.9%)，6年～10年44人(17.4%)，≥11年22人(8.7%)；職稱：護(hù)士133人(52.6%)，護(hù)師92人(36.4%)，主管護(hù)師及以上28人(11.1%)；參加過身體約束相關(guān)培訓(xùn)者93人(36.8%)，未參加培訓(xùn)者160人(63.2%)。2.2 身體約束使用狀況各維度及條目得分 身體約束使用狀況均分為4.17分，各維度及條目得分見表1。

表1 ICU身體約束量表各維度及條目得分

2.3 不同類別ICU護(hù)士身體約束得分 不同年齡、性別、學(xué)歷、崗位、職稱及工作年限的ICU護(hù)士身體約束各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同科室護(hù)士及是否參加過身體約束培訓(xùn)護(hù)士身體約束得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、表3。

表2 不同科室ICU護(hù)士身體約束得分比較[M(P25，P75)] 分

表3 是否參加過身體約束培訓(xùn)護(hù)士身體約束得分比較[M(P25，P75)] 分

3 討論

3.1 ICU身體約束實(shí)施量表各維度及條目得分分析 結(jié)果顯示：B維度(身體約束的實(shí)施目的)均分高達(dá)4.59分，排位第一，而其目的主要是為了防止病人意外拔管和跌倒，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致[7-8]。在該維度中得分靠前的條目是對(duì)病人生命威脅較高的因素，得分靠后的條目是對(duì)病人生命威脅較低的因素，說明管道的危險(xiǎn)程度是護(hù)士實(shí)施身體約束的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在管道危險(xiǎn)程度較高時(shí)，護(hù)士會(huì)選擇實(shí)施身體約束，保證病人安全。D維度(身體約束的監(jiān)測(cè))均分為4.46分，排位第二，說明所調(diào)查醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)約束狀態(tài)下病人的觀察工作做得較好，但該維度中對(duì)病人心理狀態(tài)的監(jiān)測(cè)情況略有滯后，可能是ICU病房護(hù)士工作較繁忙，病人的生命體征變化較迅速，導(dǎo)致護(hù)士觀察病人外在生理狀態(tài)較密切而不能更多關(guān)注病人心理狀態(tài)。但有研究顯示：身體約束可能會(huì)給病人帶來嚴(yán)重的心理傷害，因此在工作中，護(hù)士應(yīng)注重病人的心理狀態(tài)觀察[9]。F維度(解除依據(jù))和C維度(實(shí)施對(duì)象)兩個(gè)維度中，涉及意識(shí)狀態(tài)的條目得分較高，說明有意識(shí)障礙的病人是身體約束的主要實(shí)施對(duì)象，為避免病人自傷或傷害他人，而病人意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)是解除約束的重要依據(jù)。這與國(guó)外學(xué)者提出的“身體約束決策論”工具中建議護(hù)士應(yīng)結(jié)合病人的行為水平、獨(dú)立水平和設(shè)備水平來幫助護(hù)士更好地制定身體約束的決策是一致的[8]。此外A維度(替代措施)均分也超過了4分，表明ICU護(hù)士在實(shí)施身體約束前采取替代措施的力度比較大，但此維度中僅“撫觸病人”條目得分低于4分，這可能與中國(guó)人性格內(nèi)斂、不習(xí)慣與不親密的人進(jìn)行身體接觸有關(guān)。但撫觸是WHO提倡的非藥物性鎮(zhèn)痛方法之一，是一種心理療法。已有研究表明：撫觸能夠有效減輕病人的緊張、焦慮情緒[10]。排名最低的是G維度(學(xué)科關(guān)注程度和政策需求)和E維度(身體約束的記錄)，均分不足4分，說明ICU護(hù)士對(duì)身體約束措施的記錄還不夠重視。提示，需要加強(qiáng)身體約束措施的過程管理，完善該措施的記錄書寫，使護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、有據(jù)可依。同時(shí)說明了國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)身體約束學(xué)科發(fā)展的關(guān)注度較低，臨床工作中，大部分ICU科室都沒有約束準(zhǔn)則，護(hù)士大多是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)生共同決定約束措施，身體約束的實(shí)施和護(hù)理缺乏科學(xué)的證據(jù)指導(dǎo)[11]。目前我國(guó)還沒有相關(guān)身體約束的指南政策出臺(tái)，但是我們可以借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)[12]，提高對(duì)身體約束的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人規(guī)范使用和最小化使用身體約束。

3.2 不同特征ICU護(hù)士身體約束實(shí)施現(xiàn)狀分析 研究發(fā)現(xiàn)：不同年齡、學(xué)歷、職稱的ICU護(hù)士身體約束各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與夏春紅等[13]的研究結(jié)論一致。但本研究中工作年限不同的ICU護(hù)士實(shí)施身體約束得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與夏春紅等[13]研究結(jié)果工作年限與身體約束知識(shí)呈負(fù)相關(guān)不一致，可能是因?yàn)橄拇杭t所調(diào)查的時(shí)期較早，醫(yī)院對(duì)身體約束還不夠重視，沒有對(duì)職工進(jìn)行普及教育，而工作年限高的護(hù)士可能自主學(xué)習(xí)能力更差，掌握知識(shí)較少；而本研究調(diào)查的醫(yī)院會(huì)對(duì)職工定期進(jìn)行身體約束相關(guān)知識(shí)的規(guī)范培訓(xùn)，不同工作年限的護(hù)士所掌握的知識(shí)大致一樣。結(jié)果顯示：不同ICU科室護(hù)士身體約束實(shí)施對(duì)象(C維度)及解除依據(jù)(F維度)有所差異。綜合ICU護(hù)士身體約束實(shí)施對(duì)象得分高于?？艻CU護(hù)士，而解除依據(jù)維度得分低于?？艻CU護(hù)士，這可能與兩類科室身體約束文化、收治的病種及病人接受的醫(yī)療措施不同有關(guān)，這與Kruger等[14]的研究結(jié)論一致，提示管理人員在制定身體約束政策時(shí)應(yīng)考慮不同科室的差異。值得注意的是，身體約束的解除依據(jù)不同還可能與當(dāng)前缺乏明確的身體約束解除指證有關(guān)。結(jié)果顯示：接受過身體約束培訓(xùn)的護(hù)士更傾向于對(duì)病人實(shí)施約束，這與Enns等[15]的研究結(jié)果不一致，可能是我國(guó)當(dāng)前階段身體約束培訓(xùn)的主要目的是防止病人拔管，最大限度地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注高于身體約束給病人帶來的身心問題的關(guān)注。這種將安全作為首要考量的醫(yī)療文化與當(dāng)前各國(guó)減少身體約束使用的行動(dòng)方向有很大差異。如何制定適合我國(guó)國(guó)情的身體約束政策指南，在減少身體約束使用的同時(shí)保障病人的安全，有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究從ICU護(hù)士實(shí)施身體約束前采取的替代措施、實(shí)施目的、實(shí)施對(duì)象、約束中的監(jiān)測(cè)、記錄、約束解除的依據(jù)和對(duì)學(xué)科發(fā)展的關(guān)注與政策需求7個(gè)方面入手，對(duì)武漢市3所三級(jí)甲等醫(yī)院253名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示：ICU護(hù)士對(duì)身體約束的目的有明確的認(rèn)識(shí)，病人的意識(shí)狀態(tài)和攜帶管道的危險(xiǎn)程度是實(shí)施身體約束的重要評(píng)估因素，病人約束中的記錄工作需要加強(qiáng)，醫(yī)院在制定身體約束政策規(guī)范時(shí)還應(yīng)考慮到科室差異性。但本研究只針對(duì)武漢市3所醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，樣本量較小，研究結(jié)果的代表性可能會(huì)受到影響，期待多中心大樣本研究以充分了解我國(guó)ICU護(hù)士實(shí)施身體約束的具體情況和問題，為規(guī)范及減少身體約束在ICU的使用提供參考依據(jù)和努力方向。

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(本文編輯范秋霞)

Analysis of implementing status quo and influencing factors of physical restraint in patients in intensive care unit

Zeng Tieying,Dai Ling,Huang Deqin,etal
(Affiliated Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015—2016年度湖北省衛(wèi)生計(jì)生護(hù)理專項(xiàng)課題，編號(hào)：WJ2015HB006；湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2013CFB148。

曾鐵英，主任護(hù)師，博士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；代玲、王霞(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；黃德欽單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.028

1009-6493(2017)14-1762-04

2016-10-14；

2017-02-16)

引用信息 曾鐵英，代玲，黃德欽，等.重癥監(jiān)護(hù)病房病人身體約束實(shí)施現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31(14)：1762-1765.