江方正，葉向紅，吳莉莉，彭南海，李維勤，趙允召，任建安

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集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機(jī)后再插管的效果

江方正，葉向紅，吳莉莉，彭南海，李維勤，趙允召，任建安

[目的]探討集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機(jī)后再插管的效果。[方法]選擇2013年1月—12月入住我科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)ICU獲得性肌無力(ICU-AW)病人45例為對(duì)照組，采取常規(guī)胸部物理治療和四肢被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉；選擇2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例為試驗(yàn)組，采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。觀察并記錄兩組病人脫機(jī)拔管后24 h、48 h、72 h、168 h氣管插管率。[結(jié)果]通過集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理后，試驗(yàn)組病人168 h氣管插管率低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理能有效降低ICU-AW病人脫機(jī)拔管后再次氣管插管行機(jī)械通氣的發(fā)生率，從而加速了病人康復(fù)。

ICU獲得性肌無力；集束化管理；胸部物理治療；功能鍛煉；氣管插管

ICU獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，是指在ICU重癥病人中出現(xiàn)不明原因的衰弱無力，主要有脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮等臨床表現(xiàn)[1-2]。呼吸肌無力是ICU-AW的關(guān)鍵部分[3]，ICU-AW是導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、脫機(jī)困難、拔管后反復(fù)呼吸衰竭以及患病時(shí)間延長和死亡的主要原因[4]，增加病人住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，有可能使病人的生活能力和存活率下降。肌肉不活動(dòng)或肢體制動(dòng)是病人出現(xiàn)ICU-AW的因素之一[5]，早期活動(dòng)是預(yù)防ICU-AW的有效措施[6-7]。因此，如何避免ICU-AW病人成功脫離呼吸機(jī)后再插管行機(jī)械通氣是非常重要的，我科對(duì)ICU-AW病人采取了集束化管理，進(jìn)行胸部物理治療及肢體功能鍛煉，取得良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人45例為對(duì)照組，采取常規(guī)胸部物理治療和四肢被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉；選擇2014年1月—12月入住我科ICU的ICU-AW病人47例為試驗(yàn)組，采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU-AW病人；②急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分；③年齡18歲～65歲；④氣管插管已拔管病人；⑤無肺部手術(shù)、慢性疾病；⑥未鎮(zhèn)靜且意識(shí)清楚有自主咳嗽能力病人；⑦生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿或無法配合胸部物理治療和肢體功能鍛煉病人；②胸廓畸形病人；③先天性肺葉缺失病人；④再插管后拔管病人。其中試驗(yàn)組中重癥急性胰腺炎病人21例，腸瘺病人26例，男32例，女15例，年齡23歲～60歲(41.21歲±9.09歲)，APACHEⅡ評(píng)分10分～23分(16.45分±3.25分)；對(duì)照組中重癥急性胰腺炎病人23例，腸瘺病人22例，男30例，女15例，年齡21歲～61歲(40.60歲±9.23歲)，APACHEⅡ評(píng)分9分～25分(16.09分±4.28分)。兩組病人性別、年齡、疾病種類、病情危重程度等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score，MRC-score)來測定。共5級(jí)。MRC-score得分范圍0分～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，低于48分可診斷為ICU-AW。但MRC-score檢查需要病人清醒地回應(yīng)以下簡單命令中的至少3個(gè)問題：睜開或閉上眼睛、看著我、伸舌、點(diǎn)頭、皺眉。

1.2.2 ICU-AW病人脫機(jī)拔管標(biāo)準(zhǔn)步驟 ①總體評(píng)估：病情好轉(zhuǎn)，原發(fā)病控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸道通暢，自主呼吸平穩(wěn)有力，咳痰有力；②脫機(jī)前篩查：氧合指數(shù)≥200，呼氣末正壓通氣(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2≤40%，pH值≥7.25，以支持通氣呼吸機(jī)模式，肺部感染情況得到控制；③自主呼吸試驗(yàn)：第一階段3 min～5 min，淺快指數(shù)<105/L，呼吸頻率>8/min且<35/min，自主呼吸潮氣量>4 mL/kg，心率<140/min或變化<20%及無新發(fā)的心律失常，氧飽和度>90%；第二階段30 min～120 min，pH值≥7.32，F(xiàn)iO2≤40%，氧飽和度85%～90%，PaO2≥50 mmHg～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2增加≤10 mmHg，心率120/min～140/min，收縮壓<180 mmHg且>90 mmHg，心率、血壓改變<20%，無須血管活性藥，即可脫機(jī)拔管。

1.2.3 干預(yù)方法 兩組病人脫機(jī)拔管后開始進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。兩組病人胸部物理治療和肢體功能鍛煉均在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，依照病人的耐受能力增減活動(dòng)強(qiáng)度，以感到輕度疲勞為宜，心率超出基礎(chǔ)心率70%或下降20%，收縮壓超過180 mmHg或下降20%，脈搏血氧飽和度下降至90%以下時(shí)運(yùn)動(dòng)終止[8]。

1.2.3.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法 采取集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉管理。①集束化胸部物理治療：采取胸部物理治療集束化管理[9]，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，按照三六五四的順序4 h對(duì)病人進(jìn)行胸部物理治療1次，每次30 min，集束化胸部物理治療方法按照江方正等[9]的管理方法。②集束化肢體功能鍛煉：足泵運(yùn)動(dòng)為足部背屈、伸展運(yùn)動(dòng)(足背向下繃直，類似芭蕾動(dòng)作)，每天3次，每次50個(gè)；橋式運(yùn)動(dòng)為雙腿彎曲45°，雙手抓住床護(hù)欄，臀部盡量離開床面，保持3 s以上，每天3次，每次30個(gè)；肢體鍛煉按照葉向紅等[8]報(bào)道的功能鍛煉方法：包括雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)、雙手拉吊環(huán)運(yùn)動(dòng)、雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)、雙手拉吊環(huán)引體向上運(yùn)動(dòng)。每天2次，所有動(dòng)作做4個(gè)8拍。

1.2.3.2 對(duì)照組干預(yù)方法 采用常規(guī)胸部物理治療和四肢被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉[8]。胸部物理治療采用常規(guī)方法：12 h霧化吸入1次，每次10 min；12 h叩背1次，每次10 min；8 h深呼吸、咳嗽1次，每次5 min；每天吹氣球、吹水泡2次，每次5 min。每日四肢功能鍛煉以被動(dòng)鍛煉為主，鼓勵(lì)主動(dòng)鍛煉。由助理護(hù)士協(xié)助被動(dòng)肢體鍛煉，包括擠捏小腿腓腸肌、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)背屈60°～90°。髖關(guān)節(jié)屈曲130°～140°，每次20 min～30 min，每天2次，協(xié)助和鼓勵(lì)病人每日做上肢外展和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)各30次，每日分2組完成。每組20 min～30 min；病情允許時(shí)，每日床上坐起2次，每次15 min。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人脫離呼吸機(jī)拔管后24 h、48 h、72 h、168 h再插管機(jī)械通氣的發(fā)生率。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組不同時(shí)間氣管插管發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 集束化功能鍛煉管理在ICU-AW病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 功能鍛煉是預(yù)防ICU-AW的有效措施[5-6]，可增加病人肌力[10]，越早對(duì)ICU病人實(shí)施功能鍛煉干預(yù)效果會(huì)越好[1]，根據(jù)病人病情、肌力等實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)主動(dòng)功能鍛煉，并取得病人主動(dòng)參與，可減少ICU-AW發(fā)生率。做好ICU-AW病人胸部物理治療管理，加強(qiáng)呼吸肌功能訓(xùn)練，有助于改善呼吸功能[11]。以集束化管理理念的一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案，是在循證護(hù)理證據(jù)和指南的框架下，結(jié)合具體實(shí)際情況，將病人功能鍛煉管理方法聯(lián)合或捆綁在一起的護(hù)理套餐，將有效的治療、護(hù)理措施逐步實(shí)施的過程[12]。三四五六法是將4種胸部物理治療方法組合在一起，其中每一種方法都對(duì)病人肺功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，將多種方法聯(lián)合起到“1+1≥2”作用[9]。按照特定順序進(jìn)行胸部物理治療，符合胸部物理治療目的及正常排痰生理過程。肢體功能鍛煉是通過移動(dòng)式臥床運(yùn)動(dòng)治療器進(jìn)行雙手下拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)、雙手拉吊環(huán)運(yùn)動(dòng)、雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)、雙手拉吊環(huán)引體向上運(yùn)動(dòng)加以足泵運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)可以增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、訓(xùn)練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、肌力訓(xùn)練等作用，以提高肌力。功能鍛煉亦可增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病康復(fù)。集束化功能鍛煉管理以預(yù)防作為主動(dòng)預(yù)防措施，主動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，糾正以往發(fā)現(xiàn)問題才實(shí)施護(hù)理干預(yù)的觀念，針對(duì)性和目的性更明確，真正實(shí)現(xiàn)主動(dòng)預(yù)防的目標(biāo)。本研究表明：集束化功能鍛煉管理，可有效提高ICU-AW病人呼吸肌肌力，改善病人通氣、呼吸功能，減少病人脫機(jī)后再氣管插管行機(jī)械通氣的發(fā)生，從而為病人的加速康復(fù)提供有力的保障。

3.2 集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU-AW病人脫機(jī)后再插管的可行性、有效性 ICU-AW是危重病人常見的并發(fā)癥之一，制動(dòng)是發(fā)生ICU-AW的重要危險(xiǎn)因素，長時(shí)間臥床會(huì)增加ICU-AW的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[13]，嚴(yán)格臥床病人肌力每天降低1%[14]，增加機(jī)械通氣的可能性，而機(jī)械通氣病人有20%～25%出現(xiàn)ICU-AW[15]，大于4 d～7 d的病人有33%～82%出現(xiàn)ICU-AW[16]。長期機(jī)械通氣伴ICU-AW可使脫機(jī)過程延遲并導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴[15]，如此反復(fù)會(huì)進(jìn)一步加重病人病情。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)可有效預(yù)防或減少ICU-AW的發(fā)生和降低其嚴(yán)重程度，且有助于改善插管功能狀態(tài)和治療效果[17]，縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、增加病人和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。制定科學(xué)、實(shí)用功能鍛煉方案，可達(dá)到良好的效果[18]。胸部物理治療集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫、霧化吸入的一組綜合治療護(hù)理措施，可促使細(xì)小支氣管內(nèi)黏稠的分泌物排入較大的支氣管內(nèi)并及時(shí)清除，改善呼吸道通氣。由呼吸道專職護(hù)士為胸部物理治療集束化管理在ICU-AW病人中應(yīng)用提供操作保障。集束化肢體功能鍛煉以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，使病人全身肌肉得到鍛煉，促進(jìn)病人肌力的恢復(fù)，病人體力的恢復(fù)和自主活動(dòng)能力的增加在提高機(jī)體抵抗力的同時(shí)有助于病人增加戰(zhàn)勝疾病的毅力。從表1可以看出：通過加強(qiáng)病人集束化功能鍛煉管理，ICU-AW病人拔管后1周再行氣管插管率低于對(duì)照組。由此可見，集束化功能鍛煉管理在預(yù)防ICU-AW病人脫機(jī)后再插管是安全、可行、有效的。

4 小結(jié)

綜上所述，集束化功能鍛煉管理可預(yù)防ICU-AW病人脫機(jī)后再插管，能有效降低ICU-AW病人脫機(jī)拔管后再氣管插管行機(jī)械通氣的發(fā)生率，從而促進(jìn)病人康復(fù)。

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(本文編輯范秋霞)

Effect of bundle function exercise management for prevention of off-line reintubation in patients with intensive care unit acquired acquired weakness after weaning

Jiang Fangzheng,Ye Xianghong,Wu Lili,etal

(Nanjing General Hospital of PLA,Jiangsu 210002 China)

江方正，主管護(hù)師，本科，單位：210002，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院；葉向紅、吳莉莉、彭南海(通訊作者)、李維勤、趙允召、任建安單位：210002，中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。

R473.59

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.036

1009-6493(2017)14-1780-03

2016-05-10；

2017-04-12)

引用信息 江方正，葉向紅，吳莉得，等.集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無力病人脫機(jī)后再插管的效果[J].護(hù)理研究，2017，31(14)：1780-1782.