異地就醫(yī)直接結(jié)算中政府的主導(dǎo)性與開(kāi)放性

■ 專(zhuān)欄 ■

黃華波

人社部社保中心副主任

2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，明確提出逐步引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦，到2030年，全民醫(yī)保體系將成熟定型，醫(yī)保管理服務(wù)體系將完善、高效。社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦，國(guó)務(wù)院文件曾多次提出明確要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于工作負(fù)荷快速增長(zhǎng)與工作人員配備不足的現(xiàn)實(shí)矛盾有迫切需要，商業(yè)保險(xiǎn)、金融機(jī)構(gòu)、信息公司、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等社會(huì)力量出于自身利益考量也有較強(qiáng)意愿。具體到跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，引入社會(huì)力量參與，必要而迫切。

如何引入呢？2017年1月初剛剛印發(fā)的國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)。人社部《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神的通知》進(jìn)一步明確，要在充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源的基礎(chǔ)上，積極探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的內(nèi)容、方式和管理規(guī)范，充分引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦。這些要求明確了引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦的方向、原則、前提和方法，體現(xiàn)了兩個(gè)“充分”的關(guān)鍵點(diǎn)：一是充分利用現(xiàn)有經(jīng)辦資源，不是“另起爐灶”；二是充分引入社會(huì)力量參與，不是政府撒手不管。具體到異地就醫(yī)直接結(jié)算，可以理解為，既需要堅(jiān)持政府的主導(dǎo)性，也需要堅(jiān)持事業(yè)的開(kāi)放性，集中政府與社會(huì)資源形成合力，更快更好地推進(jìn)這一政治任務(wù)、惠民工程。

首先是要堅(jiān)持政府的主導(dǎo)性。政府主導(dǎo)源自兩大前提：一是基本醫(yī)保的公益性質(zhì)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算是醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)的一項(xiàng)新的重要內(nèi)容，自然延續(xù)其公益性屬性，政府需承擔(dān)主體責(zé)任，不應(yīng)作為贏利項(xiàng)目由市場(chǎng)主體通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)自發(fā)提供。二是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的自然壟斷屬性。與鐵路網(wǎng)、輸電網(wǎng)、電訊網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品類(lèi)似，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需要建設(shè)全國(guó)聯(lián)通、實(shí)時(shí)穩(wěn)定、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的信息系統(tǒng)，需要制定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，網(wǎng)點(diǎn)多、節(jié)點(diǎn)多、線路長(zhǎng)、前期投入非常大，進(jìn)入門(mén)檻高、準(zhǔn)備周期長(zhǎng)、退出成本高，具有自然壟斷產(chǎn)品屬性。自然壟斷產(chǎn)品是市場(chǎng)失靈的重要領(lǐng)域，需要政府強(qiáng)力干預(yù)，要么直接提供，要么加強(qiáng)監(jiān)管防止壟斷，但反壟斷成本高、不成功案例多。基于其公益性與自然壟斷兩大屬性，政府需履行好主體責(zé)任，發(fā)揮主導(dǎo)作用。

同時(shí)要堅(jiān)持事業(yè)的開(kāi)放性。這項(xiàng)工

作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，參與主體多、環(huán)節(jié)多、業(yè)務(wù)點(diǎn)多、業(yè)務(wù)量大，如果完全由政府提供管理服務(wù)，則需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大量增加人員編制。考慮到這項(xiàng)工作明確的時(shí)限要求，以及政府機(jī)構(gòu)編制調(diào)整的復(fù)雜性與滯后性，引入社會(huì)力量多方位參與經(jīng)辦，可以解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)急需，保障工作需要。從目前廣東、四川等地實(shí)踐看，社會(huì)力量可以參與的內(nèi)容較多，比如業(yè)務(wù)模式頂層設(shè)計(jì)，信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與運(yùn)行維護(hù)，資金結(jié)算清算撥付，開(kāi)展智能監(jiān)控與數(shù)據(jù)分析，開(kāi)展藥品、診療、耗材統(tǒng)一編碼并建立數(shù)據(jù)庫(kù)等等。

簡(jiǎn)要?dú)w納，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算具有極強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性、系統(tǒng)性和復(fù)雜性，點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣，利益關(guān)系復(fù)雜，需廣泛引入社會(huì)各方面資源共同推進(jìn)?？梢园凑铡白钚”匦柙瓌t”來(lái)界定需由政府機(jī)構(gòu)直接提供的服務(wù)，“最大開(kāi)放原則”來(lái)界定社會(huì)力量參與，處理好政府主導(dǎo)性與事業(yè)開(kāi)放性的權(quán)衡與統(tǒng)一，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)多方共贏?！?/p>