■文·圖／本刊記者 鄒萃

協(xié)議管理，“靴子”落地之后

■文·圖／本刊記者 鄒萃

2017年1月，又到了很多統(tǒng)籌地區(qū)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂一年一度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的時候，醫(yī)藥界和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)兩大“主角”究竟該如何“搭臺唱戲”，社會各界對此予以廣泛關(guān)注。2015年10月國務(wù)院《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》的出臺，已讓醫(yī)保兩定機構(gòu)資格的行政審批成為歷史，2015年12月人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》的下發(fā)，雖然讓經(jīng)辦機構(gòu)有了思想上和工作上的準(zhǔn)備，但“靴子”落地之后，協(xié)議管理該如何落實，“醫(yī)保定點”這一金字招牌是否應(yīng)該全部放開，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在這期間經(jīng)歷了怎樣的轉(zhuǎn)變？面臨什么樣的困難？記者來到了呼和浩特市醫(yī)療保險管理中心一探究竟。

打消顧慮設(shè)置準(zhǔn)入條件

“就藥店來說，實行前置審批的時候，必須在人員配置、場地面積、經(jīng)營許可、管理規(guī)范等方面都符合要求，才能通過資格審查，而行政部門會對此進(jìn)行事先把關(guān)。取消行政審批之后，作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，就得全部承擔(dān)協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入和管理，壓力大、責(zé)任大，擔(dān)子也感覺重了很多?！焙艉秃铺厥嗅t(yī)保中心醫(yī)療管理科科長閆珍對記者說。

經(jīng)辦機構(gòu)由“后臺”走向“前臺”，一方面覺得責(zé)任重大，另一方面還有不小的顧慮：取消兩定機構(gòu)行政審批，是否就意味著沒有準(zhǔn)入門檻或是準(zhǔn)入門檻需大大降低？

“我們始終覺得，取消行政前置審批，并不意味著取消了準(zhǔn)入門檻，在梳理其他省市醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的文件后發(fā)現(xiàn)，各地協(xié)議均對醫(yī)藥機構(gòu)的區(qū)域規(guī)劃、營業(yè)面積、執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)師注冊情況，服務(wù)能力以及管理情況等規(guī)定了具體的標(biāo)準(zhǔn)。因此我們心中有底了。”呼和浩特市醫(yī)保中心副主任云振洲告訴記者。

因此，在2016年3月、6月和8月連續(xù)出臺的內(nèi)蒙古自治區(qū)人社廳《關(guān)于加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的通知》《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入管理辦法》和《關(guān)于呼和浩特市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)事宜的通知》中，關(guān)于醫(yī)藥機構(gòu)要進(jìn)入定點的準(zhǔn)入資質(zhì)和申請條件都規(guī)定得清清楚楚。

位于呼市新華大街的同元堂大藥房是2016年9月在網(wǎng)上提交的醫(yī)保定點申請，執(zhí)業(yè)藥師李春香告訴記者，藥房于2014年開辦，一直是自治區(qū)本級的定點藥店，這幾年附近社區(qū)前來購藥的參保人員特別多，為了留住客源、方便周邊居民，藥房決定申請呼市定點藥店。

“申報流程其實比較簡單，市人社局網(wǎng)站有基本醫(yī)療保險定點零售藥店的申請經(jīng)辦流程和申請書，我就是按照流程指示填寫、提交申請書的。”李春香說。

記者在呼市人社局網(wǎng)站“定點零售藥店申請經(jīng)辦流程”頁面上看到，對新申請醫(yī)保定點的零售藥店，設(shè)置的準(zhǔn)入條件包括：醫(yī)保定點前3年內(nèi)，在市場監(jiān)管、物價等相關(guān)行政部門無行政處罰記錄；有固定的經(jīng)營場所，藥店實際經(jīng)營面積不少于80平方米；至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在本零售藥店注冊；醫(yī)保目錄內(nèi)藥品種類不少于500種，且占全部配備的商品種類比例不低于80%；零售藥店及其職工應(yīng)按規(guī)定參加社會保險，并按時足額交納社會保險費等等。

定點醫(yī)療機構(gòu)的申請經(jīng)辦流程也大致相同，只是準(zhǔn)入條件對醫(yī)療機構(gòu)基本經(jīng)營情況、經(jīng)營面積和專業(yè)人員配備等規(guī)定了更詳盡的標(biāo)準(zhǔn)。

今后，呼市人社局會在每年3月和9月在官方網(wǎng)站發(fā)布公告，接受申請。申請協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)，在網(wǎng)站下載打印申請表，按申報要求填報和準(zhǔn)備執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照等資質(zhì)資料，到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳提交審核。

但閆珍也指出，雖然呼和浩特這次對醫(yī)藥機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)提出了明確要求，但與之前實行的資格審定相比，還是降低了一些門檻，比如對藥店的經(jīng)營面積統(tǒng)一降低為80平方米，對注冊執(zhí)業(yè)藥師只要求1名即可。

摸索第三方評估

在對2015年9月新申請的醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行初步審核后，呼和浩特市有140家左右的醫(yī)藥機構(gòu)通過了“海選”。

“這僅是通過了書面審核，確定定點不能紙上談兵，還得現(xiàn)場勘驗?！痹普裰拚f。據(jù)了解，在2015年10月和11月，呼市醫(yī)保中心組織人手，兵分幾路，分赴140家新申請的醫(yī)藥機構(gòu)，對該機構(gòu)的營業(yè)面積、現(xiàn)場環(huán)境、醫(yī)師和藥師的資質(zhì)以及經(jīng)營情況都進(jìn)行了實地勘察，然后繪制成一張涵蓋所有醫(yī)藥機構(gòu)真實情況的匯總表。

“有了這張勘驗結(jié)果的匯總表，接下來便是我們正在著力的工作——第三方評估?！遍Z珍告訴記者。

根據(jù)呼和浩特的設(shè)想，建立第三方評估制度，首先需要建立定點醫(yī)藥機構(gòu)評估委員會專家?guī)?，成立城?zhèn)基本醫(yī)療保險評估委員會作為第三方開展定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估工作。設(shè)定的評估委員會人數(shù)為奇數(shù)，由參保人員、醫(yī)保專家、醫(yī)療專家、藥品專家、行業(yè)協(xié)會代表及人大代表、政協(xié)委員等組成。評估時，從專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機抽取評估專家，采取書面、實地相結(jié)合等方式開展評估，量化賦分，評估結(jié)果向社會公示7個工作日。在評估過程中，人社行政部門將進(jìn)行全程監(jiān)督。

評估內(nèi)容則包括：醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)及布局、場地設(shè)施、執(zhí)業(yè)范圍、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、服務(wù)特色、服務(wù)承諾、社會保險參保情況、醫(yī)?；疬\行情況和參保人員就醫(yī)意向等。

閆珍說，設(shè)立第三方評估制度，目的在于讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)過程中能注重聽取各方面意見，遵循公平、公正、公開的原則，擇優(yōu)準(zhǔn)入、鼓勵競爭，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。

“選擇評估委員會組成人員非常重要，這關(guān)系到第三方評估的質(zhì)量和效果，所以這段時間我們也一直在研究討論合適的人選。”云振洲說。

一旦評估和公示結(jié)束，便是對服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)操作的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后簽訂服務(wù)協(xié)議。據(jù)了解，在呼和浩特市，協(xié)議的形式內(nèi)容和簽署方式與以往將有明顯變化。協(xié)議內(nèi)容將更多強調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)職責(zé)和義務(wù)?！袄?，針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)每月一次的對賬業(yè)務(wù)，經(jīng)辦機構(gòu)會事先主動提醒，避免以往出現(xiàn)的對賬延誤現(xiàn)象。這些服務(wù)內(nèi)容都將會呈現(xiàn)在將來的協(xié)議文本中?！?閆珍說

而平等協(xié)商和談判也將成為協(xié)議簽訂的“重頭戲”。呼和浩特市已在此前有過初步實踐。2016年，呼和浩特醫(yī)保中心與幾家開展尿毒癥血液透析項目的醫(yī)療機構(gòu)開了好幾次座談會，就治療尿毒癥無并發(fā)癥所需的耗材價格進(jìn)行了幾輪磋商談判，最后將每次460元的治療費用降低到每次420元，減輕了患者負(fù)擔(dān)，也節(jié)省了基金支出。嘗到甜頭的呼市醫(yī)保中心因此專門設(shè)立一間談判室，方便與定點醫(yī)藥機構(gòu)溝通交流。

“我們會將談判延續(xù)下去，會認(rèn)真調(diào)研醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)能力情況、管理情況、經(jīng)營情況，分析和測算醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費的發(fā)生情況，確定醫(yī)療機構(gòu)的基金支出標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進(jìn)行競爭。協(xié)議會在經(jīng)過雙方幾輪談判討論并互相認(rèn)可后再簽訂，保證公平合理?！痹普裰拚f。

小步前進(jìn)有緣由

當(dāng)記者翻閱呼和浩特協(xié)議管理相關(guān)文件時了解到，其中規(guī)定醫(yī)藥機構(gòu)自申請、評估到完成簽約的規(guī)定時限，原則上不超過30個工作日，特殊情況除外。可從2016年9月份至今，呼和浩特市的工作進(jìn)度還依舊停留在第三方評估制度的建立和協(xié)議文本的修訂上。面對記者提出的疑問，云振洲有些無奈地指著醫(yī)療管理科辦公室墻上的一幅地圖大吐苦水。

這是一幅呼和浩特市市區(qū)“兩定機構(gòu)”的分布地圖，地圖上用紅色和綠色密密麻麻標(biāo)注著定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。云振洲說，呼市目前參加職工醫(yī)保的有59萬人，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有56萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)已達(dá)到203家，定點藥店526家。就參保人員的就醫(yī)購藥需求來說，現(xiàn)有“兩定機構(gòu)”的服務(wù)提供能力基本都可滿足。

可在2016年的呼和浩特“兩會”上，有市人大代表提交了《關(guān)于加大呼和浩特市住院醫(yī)保定點醫(yī)院覆蓋力度更好地解決看病難、看病貴的問題》建議，其中質(zhì)疑呼和浩特醫(yī)保中心將民營醫(yī)院區(qū)別于公立醫(yī)院對待，設(shè)置準(zhǔn)入門檻。

云振洲告訴記者，其實呼和浩特并沒有對民營醫(yī)院進(jìn)行定義并設(shè)置門檻，符合條件的民營醫(yī)院也已納入醫(yī)保定點的行列。而且因為呼和浩特大部分民營醫(yī)院多為二級及二級以下醫(yī)院，呼和浩特還專門出臺《關(guān)于對參保人員部分明確診斷的病種實行雙向轉(zhuǎn)診管理的通知》，對參保人員去二級及二級以下醫(yī)院就診實行一系列優(yōu)惠。但實際情況是，參保人員去民營醫(yī)院就醫(yī)依舊寥寥無幾，當(dāng)然這有多方面的原因，但主要是民營醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技水平有待提高，以及部分民營醫(yī)院“無病小治、小病大治”，貪圖營利。

“所以說，在基本不影響目前參保人員看病就醫(yī)的情況下，是否需要大量醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)入定點，良莠不齊是否會擾亂醫(yī)藥服務(wù)市場，我們對此比較擔(dān)心，慎重選擇、穩(wěn)步前進(jìn)是原則，自然也造成了時間上的滯后。不過評估工作和協(xié)議文本修訂都會在2016年12月底結(jié)束，2017年1月正式與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議?！痹普裰拚f，“其實我們一直覺得，根據(jù)整個城區(qū)的總體規(guī)劃和人群分布特征對醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行定點相對比較合理，例如在新建的小區(qū)周邊設(shè)定點醫(yī)藥機構(gòu)，滿足周邊醫(yī)療需求，當(dāng)然這需要衛(wèi)計、藥監(jiān)等部門的通力合作?！?/p>

除此之外，人手不足也是協(xié)議管理工作難以快速推進(jìn)的重要原因。醫(yī)療管理科目前只有7名人員，承擔(dān)著協(xié)議管理、醫(yī)療稽核、門診慢性病病種審核等多項業(yè)務(wù)，每天還要回答不少電話和上門咨詢，每個人都恨不得有“三頭六臂”。

“光對140家新申請的醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行實地勘察，就花費了不少人力和時間。一旦今后有了更多的協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)，稽核難度將會變得更大，監(jiān)管機制的缺乏將直接影響協(xié)議管理的效果?！贬t(yī)療管理科的吳文卓提出了對今后的憂慮。

吳文卓坦言，雖然正在修訂中的協(xié)議文本也會具體列舉違反協(xié)議的行為，并視違約行為情形，采取拒付費用、限期整改、終止協(xié)議等措施，還將會建立解約退出機制，不再“一評定終身”，要求對已簽約的定點醫(yī)藥機構(gòu)加強服務(wù)監(jiān)管。但這一切都要建立在有效的醫(yī)?；撕捅O(jiān)控的基礎(chǔ)上。而呼和浩特目前醫(yī)保管理人員少、信息化建設(shè)滯后，無法全面監(jiān)管點多面廣的醫(yī)藥機構(gòu)?！斑@也是為什么在第一批新申請的140家醫(yī)藥機構(gòu)中，其中的40家醫(yī)療機構(gòu)都只能進(jìn)行個人賬戶劃卡，暫時沒有將門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)納入新申請范圍的原因?！?/p>

小步前進(jìn)的呼和浩特，對應(yīng)之策將是創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索通過參保人員的滿意度調(diào)查、聘請社會監(jiān)督員、媒體監(jiān)督等方式，暢通投訴渠道，實行舉報獎勵。同時，開展信息化監(jiān)管工作，讓醫(yī)師和定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為都能在全程監(jiān)控下?！?/p>