汪效松 陳興泳 張 旭 雷惠新 何瑩超

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年急性腦梗死患者臨床結(jié)局的影響

汪效松 陳興泳 張 旭 雷惠新 何瑩超

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001)

目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對急性老年腦梗死(ACI)患者臨床結(jié)局的影響。方法 將135例老年ACI患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(佳維體)營養(yǎng)支持組70例和對照組65例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，分別給予腸內(nèi)佳維體營養(yǎng)液及勻漿膳鼻飼。比較兩組肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)失衡、低白蛋白血癥并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率；并進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分，檢測治療前后血生化、血常規(guī)。結(jié)果 治療后營養(yǎng)支持組較對照組感染、消化道出血、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯降低(P<0.05)，第21天兩組NIHSS評分均有改善，但營養(yǎng)支持組較對照組改善更為明顯(P<0.05)。結(jié)論 早期佳維體腸內(nèi)營養(yǎng)支持比勻漿腸內(nèi)營養(yǎng)能更好地改善老年ACI患者的營養(yǎng)狀況，減少患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善預(yù)后。

腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(佳維體);腦梗死；預(yù)后

老年急性腦梗死(ACI)患者常有吞咽困難、意識障礙，易發(fā)生營養(yǎng)不良。許多循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)已證實(shí)營養(yǎng)不良與腦卒中的不良結(jié)局顯著相關(guān)〔1,2〕。本文采用隨機(jī)對照的臨床研究方式，通過觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(佳維體)腸內(nèi)營養(yǎng)和勻漿營養(yǎng)在老年ACI患者中的應(yīng)用，探討不同營養(yǎng)素配比對老年ACI患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年5 月至2013 年10 月福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年ACI患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI+DWI影像證實(shí)；②年齡>60歲，病程<72 h，出現(xiàn)吞咽困難和(或)意識障礙癥狀；③吞咽功能評估，洼田飲水試驗(yàn)≥3 級；④排除合并血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌和代謝疾病、嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病、惡性腫瘤患者。將135例患者隨機(jī)分為營養(yǎng)支持組和對照組。①營養(yǎng)支持組70例，男37 例，女33 例;年齡60～85〔平均(67.3±7.2)〕歲，美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分為(9.57±2.38)分。②對照組65例，男35例，女30例;年齡61～83〔平均(66.4 ±6.3)〕歲，NIHSS評分為(9.40±3.55)分。兩組病人在年齡、性別、治療前NIHSS評分均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方法 兩組ACI患者治療原則相同，抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)為主，輔以脫水降顱壓等對癥支持治療。兩組患者入院48 h 內(nèi)置鼻胃管，開始鼻飼飲食。①營養(yǎng)支持組：選用美國雅培公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液佳維體，每1 000 ml佳維體混懸液含熱量約1 050.0 kCal，其中蛋白質(zhì)15.2%，脂肪29.3%，碳水化合物55.5%。每隔4 h 1次；每次50～100 ml/次,經(jīng)鼻飼管緩慢注入胃內(nèi),若無明顯反流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，逐漸加量至150～200 ml/次。 第1天用量為500 ml；以后每天增加500 ml直至達(dá)到全量(每天20～30 ml/kg)。每4 h 喂食前回抽測胃內(nèi)殘余量并觀察胃內(nèi)容物顏色，定時用溫開水沖管。②對照組：基本飲食內(nèi)容為福建省立醫(yī)院營養(yǎng)室配置的包括米湯、牛奶、豆?jié){、肉湯、雞蛋、蔬菜等混制而成的勻漿膳，每1 000 ml勻漿膳含熱量約1 000.0 kCal，其中蛋白質(zhì)21%，脂肪32%，碳水化合物47%。輸注方法：每4 h 1 次，開始每次50～100 ml，逐漸增加至每次150～200 ml，經(jīng)鼻胃飼管緩慢注入。每4 h喂食前回抽測胃內(nèi)殘余量并觀察胃內(nèi)容物顏色，定時用溫開水沖管。

1.2.2 血液檢測指標(biāo)評價 入院時,抽取靜脈血檢測白蛋白(ALB)、電解質(zhì)、血常規(guī)，并對患者進(jìn)行NIHSS評分。3 w后，復(fù)檢患者血常規(guī)、電解質(zhì)、 ALB、NIHSS。所有病人的NIHSS由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師完成。

1.2.3 并發(fā)癥評價 觀察患者住院肺部感染發(fā)生率，其評價標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h 后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、胸悶等癥狀；出現(xiàn)肺實(shí)變和(或)肺部啰音；胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液為住院肺部感染患者。 觀察消化道出血發(fā)生率，評價標(biāo)準(zhǔn)：全部病人入院后48 h內(nèi)置鼻胃管，每4 h 抽取胃液觀察并每日查潛血試驗(yàn)。上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 嘔血或黑便；胃管中抽出咖啡樣胃液，胃液潛血試驗(yàn)陽性。以血檢發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉、低鈉血癥，高鉀、低鉀血癥)為電解質(zhì)失衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 血液檢測指標(biāo) 治療前，兩組病人的血紅蛋白(Hb)、ALB、NIHSS均無顯著差異(P>0.05)。治療3 w后，對照組病人Hb 較入院時下降(P<0.05)，而營養(yǎng)支持組病人Hb治療前后變化不明顯，但兩組間差異顯著(P<0.05)。兩組ALB 治療后均有下降,但以對照組為明顯(P<0.05)。治療后，兩組NIHSS評分皆有不同程度地減少，以營養(yǎng)支持組減少更為明顯；兩組間NIHSS評分之間有明顯差異(P<0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥的發(fā)生率 肺部感染營養(yǎng)支持組7例(10.00%)，對照組13例(20.00%)；電解質(zhì)失衡營養(yǎng)支持組6例(8.579 0%)，對照組11例(16.92%)；消化道出血營養(yǎng)支持組3例(4.299 0%)，對照組8例(12.31%)；營養(yǎng)支持組患者無死亡(0.00%)，對照組死亡3例(4.62%)。營養(yǎng)支持組與對照組比較,肺部感染、電解質(zhì)失衡、消化道出血、死亡發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)。

表1 兩組治療前后Hb、ALB及NIHSS評分比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療前比較：2)P<0.05

3 討 論

老年ACI患者的營養(yǎng)障礙問題普遍存在，其主要原因〔3〕：①腦梗死后意識障礙或吞咽困難，造成進(jìn)食困難;②腦梗死時機(jī)體處于高分解狀態(tài);③腦梗死導(dǎo)致胃腸動力學(xué)紊亂，消化吸收能力下降;④老年人常合并各種慢性病，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。國外研究亦證實(shí)腦梗死患者合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險因素〔2,4，5〕。本研究發(fā)現(xiàn)在營養(yǎng)支持和糾正貧血方面佳維體優(yōu)于對照組，神經(jīng)功能改善程度優(yōu)于對照組，且對防治老年人腦梗死后并發(fā)癥有良好的作用。

佳維體在傳統(tǒng)的完整、均衡配方基礎(chǔ)上，特別添加了Nutraflora-FOS、中鏈脂肪酸(MCT)和L-肉堿，其配方為等滲，不含乳糖，增加了患者的胃腸適應(yīng)性，利于老年ACI管飼患者的恢復(fù)。Nutraflora-FOS能促進(jìn)腸道益生菌生長、降低結(jié)腸pH值、抑制艱難梭菌生長，同時具有刺激腸道免疫功能，減少感染性腹瀉發(fā)生的作用〔6〕。中鏈脂肪酸易于消化、吸收，對脂肪吸收不良者尤其有益〔7,8〕。L-肉堿能幫助脂肪進(jìn)入線粒體代謝產(chǎn)生能量，提高身體對脂肪的利用能力。此外，L-肉堿缺乏可導(dǎo)致患者對重組人紅細(xì)胞生成素(rhEPO)抵抗增加〔9,10〕，從而引起貧血?，F(xiàn)在愈來愈多的臨床醫(yī)師開始了解和認(rèn)識營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用于ACI的目的已不僅是提供營養(yǎng)，而是希望達(dá)到藥物治療的作用，所提供的營養(yǎng)物質(zhì)也不再強(qiáng)調(diào)單純機(jī)體熱量需要，而是要求能滿足蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的代謝需要〔11,12〕。本研究證實(shí)，佳維體是一個優(yōu)勢組合的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，能增加機(jī)體對腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)性，對于老年ACI管飼患者是適宜的選擇，可減少老年ACI患者并發(fā)癥的出現(xiàn)，并改善預(yù)后。

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〔2015-12-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

福建省科技基金資助項(xiàng)目(No.2001Z158)；福建省衛(wèi)生廳人才培養(yǎng)基金(No.閩衛(wèi)人函〔2010〕57號)

汪效松(1972-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事腦血管病及神經(jīng)變性病研究。

R743.32

A

1005-9202(2017)08-1928-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.046