梁亮

【關(guān)鍵詞】木糖氧化無(wú)色桿菌；院內(nèi)感染；藥物敏感性；耐藥機(jī)制

中圖分類號(hào)：R378文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.030

木糖氧化無(wú)色桿菌廣泛存在于自然及醫(yī)院環(huán)境中，是少見(jiàn)的社區(qū)和醫(yī)院獲得性病原菌，近年來(lái)逐漸被認(rèn)為是肺囊性纖維化、免疫系統(tǒng)受損以及患有慢性基礎(chǔ)疾病患者的常見(jiàn)致病菌，并可引起廣泛的臨床感染癥狀。由于其對(duì)多種抗生素耐藥，治療困難，致死率高，故日益受到關(guān)注，但現(xiàn)有研究資料仍十分有限。本文擬就木糖氧化無(wú)色桿菌的生物特性、分布、感染情況、藥物敏感性、產(chǎn)酶情況及耐藥機(jī)制等作一綜述。

1生物特性

木糖氧化無(wú)色桿菌于1971年由Yabuuchi和Ohyama從一位慢性中耳炎患者的膿性耳分泌物中首次分離得到[1]。該菌隸屬于細(xì)菌域，β變形菌門(mén)，伯克霍爾德菌目，產(chǎn)堿桿菌科，無(wú)色桿菌屬，早先命名為木糖氧化無(wú)色桿菌，后歸入產(chǎn)堿桿菌屬命名為木糖氧化產(chǎn)堿桿菌，重新分類后再次歸入無(wú)色桿菌屬，并分為木糖氧化和反硝化兩個(gè)亞種。該菌能在血平板、麥康凱、中國(guó)藍(lán)等培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，菌落在營(yíng)養(yǎng)瓊脂上呈灰白色、圓形、較小、邊緣整齊，專性需氧，氧化酶陽(yáng)性，觸酶陽(yáng)性，動(dòng)力陽(yáng)性，硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性[2]。

2分布情況、致病力及院內(nèi)感染情況

2.1分布情況

木糖氧化無(wú)色桿菌廣泛分布于潮濕的土壤、井水等自然界水分豐富的環(huán)境，也存在于家庭及醫(yī)院的潮濕環(huán)境中。Lucie Amoureux等[3]對(duì)醫(yī)院、家庭、戶外三個(gè)環(huán)境進(jìn)行取樣調(diào)查，在三個(gè)環(huán)境中均分離出該菌，并且部分從戶外環(huán)境及家庭中分離出的菌株與患者首次分離菌株的基因型及耐藥性基本是一致的。

2.2致病力

木糖氧化無(wú)色桿菌的致病力不強(qiáng)，易感人群多是免疫力低下（如新生兒）或機(jī)體受損、有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒[瘤患者）或使用大量抗生素、激素以及接受侵襲性操作的患者[4]。近年來(lái)，木糖氧化無(wú)色桿菌是肺囊性纖維化病人的新興病原菌的觀點(diǎn)已被普遍接受[5]。并且，它作為條件致病菌能引起易感人群發(fā)生廣泛的臨床感染，例如肺炎[5]、敗血癥[6]、腦膜炎[7]、腹膜炎[8]、導(dǎo)管相關(guān)性感染[9]、心內(nèi)膜炎[10]、角膜感染[11]、尿路感染[12]、傷口感染[13]等。

2.3院內(nèi)感染

Amoureux L[3]的研究指出木糖氧化無(wú)色桿菌多定植于排水管等潮濕環(huán)境，患者可能由于洗手、洗澡時(shí)接觸飛濺起的水滴而感染，其在牙科椅也發(fā)現(xiàn)了該菌種，認(rèn)為患者可能通過(guò)使用被污染的醫(yī)療器械而感染。另外有報(bào)道指出在消毒液[14]、超聲凝膠[15]、透析液[16]中分離出木糖氧化無(wú)色桿菌，患者通過(guò)接觸被污染的醫(yī)療物品而感染。木糖氧化無(wú)色桿菌可通過(guò)污染醫(yī)療設(shè)備和物品引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行，讓院內(nèi)感染控制工作面臨著極大的挑戰(zhàn)。王斌等人[17]回顧性調(diào)查了85株木糖氧化無(wú)色桿菌的醫(yī)院感染分布，發(fā)現(xiàn)該菌多數(shù)分離自痰標(biāo)本（95.29%），少數(shù)分離于分泌物標(biāo)本；感染主要分布于呼吸科（43.53%）、重癥監(jiān)護(hù)病房（25.88%）、神經(jīng)外科（10.59%）、神經(jīng)內(nèi)科（7.06%）、內(nèi)分泌科（5.88%）等臨床科室病患。何岱昆等[4]調(diào)查指出，木糖氧化無(wú)色桿菌主要分布在呼吸科（46.94%）、ICU（12.77%）、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液科等臨床科室，與王斌等人的調(diào)查結(jié)果基本一致，均是呼吸科和ICU分離率最高。何岱昆等[4]分析認(rèn)為呼吸科分離率高是因?yàn)榛颊叨酁槔先耍挚沽θ?，多患有基礎(chǔ)疾病，ICU分離率高是因?yàn)榛颊卟∏閲?yán)重，抵抗力弱，且這兩個(gè)科室均有使用呼吸機(jī)、進(jìn)行侵襲性診療、使用大量抗生素和激素等易感因素，故感染概率高；而腫瘤科、血液科、內(nèi)分泌科等科室患者的感染原因，考慮可能與病人患有基礎(chǔ)疾病且自身免疫功能不全有關(guān)。

3藥物敏感性、產(chǎn)酶情況及耐藥機(jī)制

3.1藥物敏感性

雖然有研究指出木糖氧化無(wú)色桿菌對(duì)氨基糖苷類藥物敏感[18]，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2015年公布的《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》中也未見(jiàn)對(duì)氨基糖苷類藥物天然耐藥進(jìn)行說(shuō)明，但仍有研究認(rèn)為它對(duì)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星固有耐藥[19]。因現(xiàn)有的研究資料有限，對(duì)氨基糖苷類是否是固有耐藥尚未得出結(jié)論，故應(yīng)盡量避免用氨基糖苷類抗生素作為經(jīng)驗(yàn)用藥，即使體外藥敏試驗(yàn)呈敏感，也應(yīng)密切注意臨床療效，及時(shí)調(diào)整抗生素。除了氨基糖苷類，木糖氧化無(wú)色桿菌對(duì)氨曲南、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢西丁、氧氟沙星、萘啶酸、卡那霉素也存在固有耐藥[19]，對(duì)頭孢他啶、碳青霉烯類、環(huán)丙沙星容易產(chǎn)生獲得性耐藥[20]。Turel O等[21]認(rèn)為哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類藥物、復(fù)方新諾明是治療該菌的首選藥物，使用哌拉西林加慶大霉素、阿奇霉素加多西環(huán)素、阿奇霉素加復(fù)方新諾明進(jìn)行聯(lián)合用藥也可取得可喜的療效。

3.2產(chǎn)酶情況及耐藥機(jī)制

木糖氧化無(wú)色桿菌能產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）、金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）和D類β內(nèi)酰胺酶（blaoxa）。Neuwirth C等[22]在一名纖維化病人身上分離出一株產(chǎn)VEB1 ESBL的木糖氧化無(wú)色桿菌，證實(shí)了該菌能產(chǎn)ESBL，但他們指出木糖氧化無(wú)色桿菌對(duì)頭孢他啶高水平耐藥的機(jī)制尚不明確，是否與產(chǎn)ESBL有關(guān)仍需進(jìn)一步研究。MBL是一種能水解包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的所有β內(nèi)酰胺類抗生素的酶。目前研究發(fā)現(xiàn)木糖氧化無(wú)色桿菌產(chǎn)IMP[23～24]、VIM[25]、TMB[26]三種類型的MBL。鄔全會(huì)等[27]研究指出，木糖氧化無(wú)色桿菌對(duì)部分第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物耐藥主要是由MBL介導(dǎo)的。Doi Y等[28]在木糖氧化無(wú)色桿菌中發(fā)現(xiàn)了由染色體編碼的D類β內(nèi)酰胺酶OXA114，并且使用亞胺培南、頭孢西丁作為誘導(dǎo)劑進(jìn)行了誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)提示D類β內(nèi)酰胺酶OXA114可能不是通過(guò)誘導(dǎo)產(chǎn)生，而是天然存在于該菌種的。Bador J等[19]研究發(fā)現(xiàn)，RND型外排泵AxyABM能將進(jìn)入到菌體的頭孢菌素（頭孢吡肟除外）、氨曲南、氟喹諾酮類、氯霉素、萘啶酸泵出，但對(duì)氨基糖苷類、替加環(huán)素、亞胺培南、美羅培南、多黏菌素?zé)o效，AxyABM是介導(dǎo)氨曲南固有耐藥的主要機(jī)制。Bador J等[29]在對(duì)RND型外排泵進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)另一RND型外排泵—AxyXYOprZ，其能將頭孢吡肟、碳青霉烯類、氨基糖苷類、部分喹諾酮類、四環(huán)素、紅霉素等抗生素泵出菌體，是介導(dǎo)氨基糖苷類抗生素高水平耐藥的主要機(jī)制。

4治療及預(yù)防

目前研究認(rèn)為哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、碳青霉烯類藥物是治療木糖氧化無(wú)色桿菌的首選藥物[6，21]，但該菌可產(chǎn)ESBL[22]、MBL[23～26]和blaoxa[27]等酶類以及外排泵[19，29]的作用導(dǎo)致其對(duì)頭孢類、碳青霉烯類、喹諾酮類藥物產(chǎn)生獲得性耐藥，故應(yīng)根據(jù)藥敏報(bào)告和臨床療效及時(shí)調(diào)整抗生素，感染嚴(yán)重者可聯(lián)合用藥[6，21]，積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)病，因感染病人多具有原發(fā)病及基礎(chǔ)疾病。有報(bào)道指出木糖氧化無(wú)色桿菌可引起新生兒[6]、老年人[30]等免疫能力低下人群院內(nèi)感染。已有研究指出可從牙科椅[3]、消毒液[15]、超聲凝膠[16]、透析液[17]、呼吸機(jī)[31]等醫(yī)療器械、物品分離出此菌，證實(shí)該菌可定植于醫(yī)療器械，病人通過(guò)使用這些被污染的醫(yī)療器械而發(fā)生感染，故應(yīng)定期對(duì)各種醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行消毒、滅菌；醫(yī)務(wù)人員要佩戴一次性手套從事診療活動(dòng)，避免交叉感染和污染，避免侵襲性診療操作，合理使用抗生素和激素，減少易感因素，做好感控工作，可有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。

5小結(jié)

目前研究認(rèn)為，木糖氧化無(wú)色桿菌普遍存在于自然、生活環(huán)境及醫(yī)院環(huán)境，易感染免疫力低下、有基礎(chǔ)疾病、使用大量抗生素的人群，其可引起廣泛的臨床感染，但具體發(fā)病機(jī)理尚不明確。木糖氧化無(wú)色桿菌對(duì)氨基糖苷類、氨曲南、頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢西丁、氧氟沙星、萘啶酸、卡那霉素固有耐藥，對(duì)頭孢他啶、碳青霉烯類、環(huán)丙沙星容易產(chǎn)生獲得性耐藥。已有學(xué)者對(duì)其耐藥機(jī)制進(jìn)行探討，初步認(rèn)為通過(guò)產(chǎn)酶及外排泵作用介導(dǎo)對(duì)多種抗生素耐藥，但尚不明確，還有待進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2016-08-09修回日期：2016-09-28）

（編輯：潘明志）