王有科+唐漢慶+黃岑漢

【關鍵詞】中藥熏蒸；腦卒中；研究進展

中圖分類號：R743.3文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.026

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點，為引起殘疾、死亡的第三大原因[1]。WHO估計全球2008年死于腦卒中的人數(shù)約有620萬[2]，我國每年腦卒中新發(fā)病例超過200萬，發(fā)病率高達120/10萬，居世界第二位?，F(xiàn)幸存中風病人700萬，其中450萬病人不同程度喪失勞動力和生活不能自理，致殘率高達75%[3]。腦卒中后遺癥的康復目前仍是康復醫(yī)學界的一個難題，近年來中藥熏蒸在治療腦卒中方面取得了較好的療效，正引起越來越多學者的關注，現(xiàn)將近年來中藥熏蒸治療腦卒中的研究狀況綜述如下。

1中藥熏蒸的作用機制

1.1中藥熏蒸的局部溫熱作用熏蒸時產生的熱刺激是中藥熏蒸療法的主要機理之一，物理療法治療肌痙攣，熱療為主要方法。溫熱作用于人體皮膚，局部溫度升高，熱傳導至骨骼肌，可導致骨骼肌肌梭內纖維素的興奮性減弱，同時傳向肌纖維的沖動減少，最終降低肌張力，緩解肌痙攣。40℃～42℃為較舒適的溫熱刺激，此溫度可使皮膚感覺神經的興奮性顯著降低[4]。中藥熏蒸治療通過熏蒸儀將中藥煮沸產生溫熱的藥物蒸汽，可擴張毛孔、血管，增加了皮膚的通透性，使藥物吸收及利用率增高，達到：（1）改善血液淋巴液循環(huán)，溫經通絡，活血化瘀；（2）緩解肌痙攣，消腫止痛；（3）促無菌炎癥吸收，促進損傷修復，減少組織粘連的功效[5]。熱效應還可使局部堆積的乳酸得以清除，從而減輕肢體肌肉酸脹感，使肌肉疲勞得以緩解[6]。此外，不同于常規(guī)口服中藥，中藥熏蒸的藥物均經皮膚吸收，既避免肝臟首關消除使藥物濃度降低，也減輕了胃腸道負擔，間接保護了胃腸道，其療效與口服相比具有優(yōu)勢[7]。

1.2中藥熏蒸促進中樞反饋與功能重組樊留博等[8]對腦中風后遺癥患者采用電針聯(lián)合中藥熏蒸療法進行治療，研究發(fā)現(xiàn)與單純電針療法相比，電針聯(lián)合中藥熏蒸療法抑制脊髓運動神經元異?；顒泳哂懈玫男Ч?。分析其機制，認為電針聯(lián)合中藥熏蒸療法可能對反射活動產生了交互抑制，通過調整脊髓A運動神經元興奮性降低肌張力，并最終實現(xiàn)緩解肌痙攣。中藥熏蒸的溫熱刺激通過皮膚受體將沖動信號傳導至大腦皮層，使大腦區(qū)域性部位得以激活，喚醒并恢復相應區(qū)域功能。同時，中藥熏蒸的溫熱藥物蒸汽也可擴張局部毛孔及血管，增加藥物通透性，加大藥物滲透深度，充分發(fā)揮藥效，使神經興奮性明顯降低，肌肉痙攣得以改善和緩解。葛亞博等[9]研究后同樣也認為中藥熏蒸的熱作用具有較好的治療作用，肌梭由于受到熱刺激，沖動頻率降低，反射性肌纖維收縮受到抑制，從而降低肌張力。此外，溫熱療法引起體溫升高，沖動傳導至下丘腦，下丘腦及大腦皮質會傳導指令降低C纖維興奮性，C纖維進一步抑制肌梭的興奮性，最終可減弱對肌肉的牽拉作用而降低肌張力。徐素琴[10]認為通過中藥熏蒸頭面部，改善頭面部血液循環(huán)以增加腦營養(yǎng)，對神經傳導通路再建和腦組織再生具有較大促進作用，最終肢體痙攣狀態(tài)得以改善。

2中藥熏蒸治療腦卒中應用進展

2.1中藥熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養(yǎng)不良，以肩關節(jié)疼痛、同側手水腫疼痛及肩手功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。肩手綜合征是常見的腦卒中后并發(fā)癥，通常在腦卒中后3個月內出現(xiàn)，發(fā)生率為12.5%～70%[11]。丁玉梅等[12]采用中藥熏蒸療法對30例腦卒中后肩手綜合征患者治療3～5個療程（10 d/療程）后發(fā)現(xiàn)，患者肩手疼痛、腫脹癥狀和體征明顯減輕，功能基本恢復20例，原有癥狀緩解8例，總有效率達93.3%。因此認為，腦卒中患者的肩手綜合征早期癥狀經過中藥熏蒸治療可以得到改善，中藥熏蒸還可延緩病情的進一步發(fā)展，致殘率有所下降。此外，中藥熏蒸療法沒有針灸的疼痛感，也沒有口服中藥的不適感，患者更易于接受，遵醫(yī)行為得到加強。陳謀[13]將90例腦卒中偏癱并發(fā)肩手綜合征患者隨機分為3組，每組30例，A組針刺、B組中藥熏蒸、C組針刺+中藥熏蒸綜合治療。治療4周后，對比治療前后發(fā)現(xiàn)治療后三組的評定積分均較治療前顯著提高（P<0.05），且C組綜合治療評定積分較單純針刺、中藥熏蒸提高更明顯。認為中藥熏蒸對腦卒中偏癱并發(fā)肩手綜合征具有較好療效，分析其機制，可能為中藥經加熱熏蒸患者局部肢體，藥物蒸汽的溫熱作用可使患處毛孔開放、血管擴張，藥物進入患肢，使痛、腫減輕，運動功能改善。徐素美等[14]則將手法康復與中藥熏蒸相結合，對患者肢體疼痛、關節(jié)活動度、功能有了很大改善，并且較大提升了患者日常生活能力。馬振宇等[15]對40例腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者進行中藥熏蒸、神經肌肉本體感覺促進術（PNF技術）聯(lián)合治療，通過視覺度量疼痛評分（VAS）、上肢運動功能FuglMeyer評定（FMA）評分量表進行療效評定，發(fā)現(xiàn)治療后患者癥狀改善，治療前后差異有統(tǒng)計學意義。認為具有舒筋活絡、活血化瘀、消腫止痛功效的中藥，通過熏蒸儀加熱制成藥物蒸汽后，既有藥物作用，也有蒸汽壓力作用，兩種功用相結合可使藥物吸收更佳，使血液、淋巴循環(huán)得以改善，中藥熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征安全、有效、經濟、簡便。呂紅姣等[16]認為針刺、中藥熏蒸、康復護理、康復訓練聯(lián)合應用，能使肩手綜合征達到最大程度的康復。但中藥熏蒸也需注意禁忌證及不良反應，及時發(fā)現(xiàn)，及時處置，在中藥熏蒸治療期間還應注意飲食、生活習慣。曹少玲等[17]指出，中藥熏蒸具有如下功效：（1）溫熱作用擴張皮膚、患部血管，促進新陳代謝，改善局部和周身的血液、淋巴循環(huán)，加快周圍無菌性炎癥的吸收；（2）疏通經絡，提高經絡的調節(jié)功能，改善局部組織營養(yǎng)和全身機能；（3）刺激皮膚神經末梢感受器，破壞病理反射促使新的神經反射形成；（4）中藥熏蒸配合電針可促進周圍、中樞神經功能的恢復。但亦應注意熏蒸的適應證及禁忌證，做好醫(yī)患溝通、熏蒸前后護理等。此外，多項研究均證實[18～19]中藥熏蒸可改善淋巴和血液循環(huán)，解除痙攣，減少組織粘連，再配合常規(guī)康復治療，可以大大提高肩手綜合征的康復進程，也有利于患肢功能的恢復，從而促進神經功能的恢復。將能治療痹證的中藥直接作用于患部，通過藥物和溫熱的雙重作用，達到活血化瘀、舒筋活絡、消腫止痛的療效。同時可避免藥物內服對胃腸的刺激，以其顯著的療效和優(yōu)點為臨床治療提供了一條新途徑。

2.2中藥熏蒸治療腦卒中后步行能力障礙足下垂、內翻是腦卒中常見的后遺癥，是腦卒中患者行走能力下降和出現(xiàn)行走障礙的主要原因之一[20]?；謴筒叫心芰κ悄X卒中患者最大的期望值，對于恢復腦卒中患者的康復信心和提升日常生活能力至關重要。腦卒中患者因大腦高級中樞損害，導致中樞對外周的控制信號出現(xiàn)異常，引發(fā)患者平衡失調、肌力下降、肌張力增高、肌肉痙攣等異常模式。馬達等人[21]將腦卒中患者隨機分為觀察組和對照組各20例，其中對照組予常規(guī)藥物治療+減重步行訓練，觀察組予常規(guī)藥物治療+減重步行訓練+中藥熏蒸治療。中藥熏蒸每日一次，30 min/次。兩組均治療4 周，并且在療程前后均進行肌力、Bathel指數(shù)、神經功能缺損評分三種康復功能評定。結果發(fā)現(xiàn)，兩組病例治療前后的肌力評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），Bathel指數(shù)、神經功能缺損評分在治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。認為常規(guī)藥物治療+減重步行訓練+中藥熏蒸治療效果較單純常規(guī)藥物治療+減重步行訓練療效更好，能提高患者日常生活能力和生存質量。黃慶松等[22]將83例腦出血偏癱患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用中藥熏蒸、常規(guī)治療、康復訓練的觀察組，比單純常規(guī)治療、康復訓練的對照組，踝關節(jié)主動活動度、運動及平衡功能、Holden步行功能分級、運動功能評定與治療前相比均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組與對照組比較療效更佳（P<0.05）。因此認為，在常規(guī)治療、康復訓練基礎上加用中藥熏蒸療法，可更大程度地提升患者的步行能力、平衡能力，對患者步行能力的改善作用更顯著。

2.3中藥熏蒸治療腦卒中后痙攣性癱瘓眾所周知，腦卒中具有高致殘性的特點，大部分患者在腦卒中恢復期即開始出現(xiàn)肢體偏癱，而高達90%的偏癱患者會有不同程度的肌痙攣。解除痙攣，抑制異常運動模式，誘導正常運動模式是腦卒中偏癱患者治療的核心問題。國內外常采用西藥、矯形器、康復治療技術等綜合治療肢體痙攣，取得較好療效[23]。鑒于西藥副作用較多，臨床手術成本高、難度大不易推廣的缺點，目前國內不少學者除了采用西醫(yī)方法治療腦卒中后痙攣性癱瘓，還將目光轉向了我國傳統(tǒng)醫(yī)學，采用中西醫(yī)結合方法治療。胡建芳等[24]將腦卒中后痙攣性癱瘓90例患者隨機分為中藥組（45例：基礎治療+解痙顆粒+中藥熏蒸治療）和西藥組（45例：基礎治療+巴氯芬），療程1個月。采用偏癱肢體的功能評分（簡化四肢FuglMeyer評分）、生活自理能力評分（BI指數(shù)）對治療前后患者療效進行評估。結果發(fā)現(xiàn)中藥組與西藥組在治療后Fugl Meyer評分、BI評分均明顯升高，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），中藥組與西藥組相比，功能評分差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此認為，卒中后痙攣性癱瘓在經中藥解痙顆粒結合中藥熏蒸治療后，患者癥狀得到改善，肢體功能、日常生活活動能力得到提升。范虹等人[25]對46例患者進行分組對照研究后同樣證實，卒中后痙攣性癱瘓患者在進行中藥熏蒸結合康復訓練后，簡易FuglMeyer評分、Ashworth評分、改良Bathel指數(shù)（MBI）評分較治療前顯著提高，而且結合中藥熏蒸治療比未進行中藥熏蒸治療的對照組評分提升更顯著（P<0.05）。因此指出，康復訓練結合中藥熏蒸治療對腦卒中后上肢痙攣得到改善，肢體運動功能提升。趙冬娣等[26]研究指出，中藥熏蒸的溫熱刺激結合平衡針刺，可改善血液循環(huán)，激活大腦功能區(qū)域，促進神經通路重建、神經再生，有效治療腦卒中后痙攣性癱瘓。但目前尚缺乏其信號通路及相關作用機制的研究。此外，也有不少研究者發(fā)現(xiàn)[27～28]腦卒中后肩關節(jié)半脫位、關節(jié)攣縮癥患者經中藥熏蒸治療，也可較大改善癥狀，取得較好的臨床療效，值得推廣。

3小結

中藥熏蒸聯(lián)合西藥、康復訓練、針灸等治療腦卒中具有較好的臨床療效，為腦卒中的臨床治療提供了一條新途徑，其中中藥熏蒸主要作為輔助療法。目前中藥熏蒸相關研究大部分停留在療效觀察的康復評定表半量化功能評定層面，尚缺乏影像證據，較少深入到分子水平及基因水平。此外，結合筆者臨床實際工作經驗，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸雖然優(yōu)點較多，但也存在不少缺陷：（1）目前各學者的研究，中藥熏蒸方雖然大都具有舒筋通絡、活血消腫止痛功效，但具體方劑存在較大差異，熏蒸療程時間長短未能規(guī)范統(tǒng)一；（2）中藥熏蒸療法依從性有待提高，醫(yī)護雖做不少解釋，但患者及家屬尚持懷疑態(tài)度，而部分患者及家屬則認為需脫光衣服熏蒸太麻煩，因此患者治療中途退出者較多；（3）不少患者及家屬反映在熏蒸過程中患者出現(xiàn)煩躁、燙傷現(xiàn)象。分析煩躁原因可能為腦卒中患者因受熱刺激后出現(xiàn)精神上的煩躁。燙傷則可能為熏蒸床雖開啟了恒溫及氣流循環(huán)模式，但儀器老化等原因使其不一定能精確保持恒溫和持續(xù)氣流循環(huán)，同時部分患者偏癱側對熱敏感性下降，又不能主動翻身而導致局部燙傷。因此，中藥熏蒸療法尚需進一步深入研究，既要拓寬研究的面，也要強調深入研究到點，如此才能進一步弘揚中醫(yī)國粹。同時，重視家庭教育對于腦卒中患者病情恢復、功能康復的促進作用[29]，最終提高腦卒中患者生活質量。參考文獻[1]楊湘英，徐雯.腦卒中康復期患者下尿路癥狀發(fā)生情況及危險因素分析[J].中國康復雜志，2012，27（11）：10461048.

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（收稿日期：2016-05-05修回日期：2016-07-31）

（編輯：潘明志）