毛艷卿

【關(guān)鍵詞】血液透析；干體重；評(píng)估

中圖分類號(hào)：R318.16文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.023

血液透析（Hemodialysis）是終末期腎病患者維持生命的重要治療措施[1]，其目的主要是清除體內(nèi)過量的液體潴留，減輕機(jī)體尤其是心臟的容量負(fù)荷。血液透析患者液體容量超負(fù)荷可能引起難治性高血壓、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥；而過度超濾又可能導(dǎo)致殘余腎功能障礙或透析間期低血壓等的發(fā)生。因此，將患者體重控制到干體重，對(duì)評(píng)估患者體內(nèi)水鈉潴留狀態(tài)、提高血液透析效果和有效防止并發(fā)癥意義重大。

1干體重的定義

干體重（Dry weight）的概念隨著時(shí)間的推移不斷演變，其最早可追溯到血液透析的產(chǎn)生。Thomson[2]在1967年首次將排除其他不相關(guān)原因后超濾過程中的血壓下降定義為干體重。其后Henderson等[3]將干體重定義為規(guī)律透析治療的患者不易發(fā)展為系統(tǒng)性衰竭或休克的指標(biāo)。1996年Charra團(tuán)隊(duì)[4]定義干體重為此次透析結(jié)束后患者不使用抗高血壓藥物的情況下血壓保持正常時(shí)的體重。2008年，Raimann等[5]利用連續(xù)生物電阻抗分析小牛透析過程，認(rèn)為干體重是超濾過程中阻抗曲線的基線/平臺(tái)期持續(xù)20 min以上。Sinha和Agarwal[6]在2009年結(jié)合主觀和客觀指標(biāo)認(rèn)為，干體重是透析成功后的最低耐受體重，并通過逐漸改變這個(gè)透析后體重可以使高血容量或低血容量的臨床癥狀及體征最不明顯。由此可見，干體重的定義在不斷地進(jìn)展完善，目前認(rèn)為血液透析后患者能耐受的最低體重就是干體重，在這個(gè)體重狀態(tài)下既沒有水潴留也沒有水缺乏。因?yàn)檫^量飲食或透析液鈉可能會(huì)引起透析間期的體重增加，臨床醫(yī)生經(jīng)?；煜?，認(rèn)為鈉和干體重之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)[7]。但值得注意的是，對(duì)于干體重的定義不包括飲食和透析液鈉的測(cè)量。雖然血液透析間期較大的體重增長(zhǎng)可能影響達(dá)成干體重，但通過限制透析液鈉或膳食鈉攝入量來抑制透析間期的體重增長(zhǎng)并不能保證達(dá)到干體重[8]。

2干體重評(píng)估的重要性

對(duì)血液透析患者干體重的正確評(píng)估有十分重要的意義。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，Agarwal等[9～10]發(fā)現(xiàn)，達(dá)成干體重組患者血壓下降明顯高于對(duì)照組，盡管偶爾有輕微的透析癥狀，但試驗(yàn)組生活質(zhì)量沒有下降。此外，10%對(duì)照組患者血壓上升顯著，透析間期血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)≥175/105 mmHg。目前認(rèn)為，血液透析患者干體重的下降是降低血壓的有效策略，降低干體重對(duì)血液透析患者的左心室質(zhì)量控制有益。通過降低干體重和限鈉能減少抗高血壓藥物的使用，降低透析間期體重增加，降低左心室質(zhì)量，并減輕心肌重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)[11]。干體重設(shè)定得過高或過低都有一定的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)置過高會(huì)使血液透析患者液體容量負(fù)荷過大，引起高血壓和一系列心腦血管并發(fā)癥[12]，如左心室肥大、充血性心衰、腦出血等，影響患者的預(yù)后。設(shè)置過低可能導(dǎo)致：（1）血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)加大；（2）殘余腎功能的磨損率增加；（3）透析低血壓相關(guān)的并發(fā)癥。透析低血壓，除需要更多的護(hù)理干預(yù)外，還可并發(fā)腦缺血、癲癇發(fā)作、心肌功能障礙和腸系膜缺血等[13]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估干體重對(duì)于血液透析效果有很大的影響。然而，干體重并非一成不變[14]，而是隨著患者的睡眠、飲食、鈉攝入量、季節(jié)、疾病等不斷變化，需要臨床醫(yī)生定期評(píng)估并進(jìn)行調(diào)整。

3干體重的評(píng)估

以往人們通常通過臨床癥狀和體征估計(jì)患者是否達(dá)到干體重，例如肺部有無濕啰音、踝部有無水腫及體重改變情況等。然而，踝部水腫與干體重并不十分相關(guān)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑、炎癥標(biāo)志物、血漿容量標(biāo)志物、血容量監(jiān)測(cè)，并不是水腫的決定因素[15]。透析患者的踝部水腫與心血管危險(xiǎn)因子如年齡、肥胖、左心室容積而不是容量標(biāo)志物有關(guān)。對(duì)絕大部分患者而言，干體重的評(píng)估和達(dá)成是一個(gè)反復(fù)的過程，往往引起透析中不良反應(yīng)如低血壓、頭暈、痙攣、惡心、嘔吐等，這些癥狀常被迫啟動(dòng)干預(yù)措施。通常醫(yī)生會(huì)通過提高干體重來應(yīng)答這些不良癥狀，然后增加更多的抗高血壓藥物。矛盾的是，這可能使后來更難達(dá)到干體重。這種方法較為粗略，現(xiàn)已不用，目前常用評(píng)估干體重的方法總結(jié)如下。

3.1下腔靜脈直徑測(cè)量法（Inferior vena cava diameter，IVCD）該法最早在20世紀(jì)80年代由一位日本學(xué)者提出，通過影像學(xué)技術(shù)測(cè)量血液透析患者下腔靜脈直徑，從而評(píng)估患者的容量狀態(tài)[16～18]，評(píng)價(jià)透析效果。IVCD通常除以體表面積進(jìn)行校正，即VCD（mm/m2）=下腔靜脈直徑/體表面積。當(dāng)VCD>11.5 mm/m2時(shí)，體內(nèi)水負(fù)荷過高或高血容量，而當(dāng)VCD<8.0 mm/m2時(shí)，提示患者水負(fù)荷過低或低血容量。只有患者VCD處于二者之間時(shí)表明患者容量狀態(tài)適中，可以看作是理想狀態(tài)下的干體重。該方法無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟(jì)，被認(rèn)為是評(píng)估干體重的良好工具。不過這種方法有一定的缺點(diǎn)，即心力衰竭患者由于右心室順應(yīng)性下降、右心房壓力上升引起IVCD增大，從而評(píng)估的準(zhǔn)確性不能保證。此外，該方法有嚴(yán)格的時(shí)間限制，否則評(píng)估結(jié)果可信度下降。

3.2生物阻抗法不同頻率電流在生物體內(nèi)的阻抗是不同的。低頻電流（<5 kHz）只能通過細(xì)胞外液，而高頻電流對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外液均流通[19～21]。自1970年以來，研究學(xué)者多應(yīng)用單頻生物阻抗法建立干體重評(píng)估模型，而20世紀(jì)90年代之后多應(yīng)用多頻生物阻抗分析法估計(jì)血液透析患者細(xì)胞內(nèi)、外液的含量，從而評(píng)估干體重。這種方法通常以正常人群作為對(duì)照，認(rèn)為患者細(xì)胞外液容量參數(shù)基本與正常人一致時(shí)，即達(dá)到干體重。該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，可在床旁操作，是一種有效的臨床研究方法。不過患者皮膚溫度、改變姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、液體攝入量等因素均會(huì)影響該方法的準(zhǔn)確性和可信度。

3.3生物標(biāo)記物檢測(cè)法心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）[15，22～24]等生物標(biāo)記物是心肌細(xì)胞合成分泌的活性肽，可以敏感地反映心臟負(fù)荷的改變，主要在腎臟代謝，理論上能反映終末期腎病患者體內(nèi)容量負(fù)荷狀態(tài)。然而這些生物標(biāo)記物的含量除了血容量作用外，還受多種因素的影響，從而很難對(duì)其進(jìn)行客觀檢測(cè)，臨床應(yīng)用價(jià)值不大。

3.4相對(duì)血容量監(jiān)測(cè)法通過光學(xué)感受器測(cè)定血液透析患者紅細(xì)胞壓積或總蛋白量，進(jìn)而確定患者的相對(duì)血容量（Relative plasma volume，RPV）[25]，無創(chuàng)、實(shí)時(shí)地監(jiān)測(cè)患者水負(fù)荷情況，有效評(píng)估干體重，并根據(jù)其斜率改變適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行臨床干預(yù)。Sinha[26]團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)RPV基線與體重改變關(guān)系密切，基線越平緩的體重減輕越多；而探求干體重會(huì)使曲線斜率增大，對(duì)于預(yù)測(cè)透析間期血壓下降有一定意義。

3.5絕對(duì)水容量測(cè)定法Chan等[27]令患者透析前后服用重水，利用便攜式質(zhì)譜儀測(cè)定體內(nèi)絕對(duì)水含量，測(cè)量的一致性良好。該方法能直接檢測(cè)患者的絕對(duì)水含量，應(yīng)用潛力很大，但還需要進(jìn)一步的研究。

總而言之，干體重對(duì)于終末期腎病血液透析患者至關(guān)重要，達(dá)到干體重能明顯提高患者的生存質(zhì)量。盡管目前評(píng)估干體重的方法眾多，但仍沒有最佳策略，達(dá)成干體重任重道遠(yuǎn)。就當(dāng)前而言，生物阻抗法和VCD法可操作度更強(qiáng)，具有敏感、快速、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用性更強(qiáng)，能幫助患者更好地達(dá)成干體重并減輕透析相關(guān)的并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)[1]DossMcQuitty S.Strategies for removing fluids during hemodialysis[J].Nephrol Nurs J，2014，41（3）：257263；quiz 264.

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（收稿日期：2016-07-19修回日期：2016-09-29）

（編輯：梁明佩）